腹腔鏡膽總管探查取石T管引流聯(lián)合膽囊切除術(shù)的近期效果及對(duì)患者炎性應(yīng)激反應(yīng)的影響

湯金劍

河南淮濱縣婦幼保健院普外科 淮濱 464400

膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石是普外科臨床的一種常見(jiàn)病與多發(fā)病。當(dāng)結(jié)石停留在膽總管內(nèi)時(shí)可導(dǎo)致急慢性膽管炎、急性化膿性膽管炎、膽汁淤積性肝硬化、膽源性胰腺炎等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重危及患者的生命安全[1]。膽總管探查取石、T管引流聯(lián)合膽囊切除術(shù)是目前主要的有效治療手段，隨微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡與膽道鏡已常規(guī)用于膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的治療中[2]。本研究擬通過(guò)病例對(duì)照分析，以探討腹腔鏡膽總管探查取石(Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)T管引流聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy，LC)(LCBDE+LC)的近期效果和對(duì)患者炎性應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料回顧性分析2017-01—2021-03我院行LCBDE+LC治療的88例膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，以及超聲和MRCP等檢查確診[3]。膽總管直徑≥1.0 cm。(2)臨床資料與影像學(xué)資料均完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石、膽管先天畸形，以及伴萎縮性膽囊炎和Mirrizzi綜合征者。(2)凝血功能、肝功能障礙，有右上腹重大開(kāi)腹手術(shù)史的患者。將符合納排標(biāo)準(zhǔn)的88例患者根據(jù)手術(shù)方法分為腔鏡組和開(kāi)腹組，各44例?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。

1.2方法腔鏡組：氣管插管全麻，取頭高足低仰臥位，身體左傾約30°。常規(guī)消毒、鋪巾。經(jīng)臍上緣做一弧形切口(長(zhǎng)度約1.0 cm)，建立CO2氣腹，維持腹壓約13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。常規(guī)四孔法行腹腔探查、解剖膽囊三角。分離出膽囊動(dòng)脈、膽囊管后夾閉、切斷，常規(guī)切除膽囊。稍向右牽引膽囊管殘端，顯露膽總管前壁，并做1.0～1.5 cm縱切口，伸入取石鉗取出結(jié)石。將膽道鏡經(jīng)劍突下主操作孔置入膽總管內(nèi)，全面探查肝內(nèi)外膽管。酌情應(yīng)用水沖、取石網(wǎng)籃、超聲或鈥激光碎石等方法將所有結(jié)石取出。通過(guò)膽道鏡探查確認(rèn)肝內(nèi)外膽管內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留、膽管無(wú)狹窄后放置T管，縫閉膽總管切口。注入生理鹽水無(wú)滲漏后，取出裝有結(jié)石及膽囊的標(biāo)本袋。將小網(wǎng)膜孔處放置的引流管和T管分別自輔助操作孔引出、固定。開(kāi)腹組：在氣管插管全麻下經(jīng)右上腹肋緣下8～10 cm斜切口在膽道鏡輔助下完成膽囊切除和膽總管探查取石、T管引流術(shù)。2組術(shù)后第3天，若腹腔引流管無(wú)膽汁或血液流出，可將其拔除；術(shù)后1個(gè)月經(jīng)T管膽道造影，確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留且膽總管各段通暢后，拔除T管。

1.3觀察指標(biāo)(1)圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間。(2)炎性應(yīng)激因子指標(biāo)：分別于術(shù)前和術(shù)后第1天時(shí)，取患者晨起空腹靜脈血，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢查C反應(yīng)蛋白(CRP)及白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。(3)并發(fā)癥：結(jié)石殘留、切口感染、膽漏、出血。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線比較

2.2圍術(shù)期指標(biāo)2組患者的手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腔鏡組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間和住院時(shí)間均少(短)于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3手術(shù)前后血清炎性應(yīng)激因子指標(biāo)手術(shù)前2組患者的血清CRP、IL-6水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)后第1天，2組患者的血清CRP、IL-6水平均較術(shù)前升高，其中腔鏡組的水平顯著低于開(kāi)腹組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)前和術(shù)后第1天的血清炎性應(yīng)激因子水平比較

2.4并發(fā)癥發(fā)生率腔鏡組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，4%～15%的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石[4]。經(jīng)驗(yàn)證明， “解除梗阻、去除病灶、通暢引流”仍是目前必須遵循的核心原則[5]。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)可提供良好的手術(shù)視野，加之采用膽道鏡探查和取石，可獲取理想的結(jié)石清除效果。但其存在創(chuàng)傷較大、術(shù)中失血量較多，以及機(jī)體的炎性應(yīng)激反應(yīng)較為劇烈和并發(fā)癥發(fā)生率較高等不足，不利于患者術(shù)后順利康復(fù)。隨著微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展，雖然分期LC和ERCP+內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)已應(yīng)用于膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者的治療，但其存在破壞了十二指腸乳頭括約肌的功能和需要兩次在不同科室住院接受治療的不足[6-8]，故膽道鏡輔助下LCBDE+LC因具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后康復(fù)快，以及可保留十二指腸乳頭括約肌的功能等優(yōu)勢(shì)，目前已成為治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的主要手術(shù)方式[9]。LCBDE+LC利用腹腔鏡清晰的放大效應(yīng)，使術(shù)者能夠多角度對(duì)腹腔內(nèi)狀況進(jìn)行觀察和精準(zhǔn)操作，有助于減輕手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體的炎性應(yīng)激反應(yīng)和對(duì)腹腔臟器的干擾，并減少感染等并發(fā)癥發(fā)生和縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。

LCBDE+LC屬于創(chuàng)傷性操作，作為應(yīng)激源，可引起機(jī)體產(chǎn)生炎性應(yīng)激反應(yīng)使IL-6、CRP水平升高，且升高水平與機(jī)體的炎性應(yīng)激反應(yīng)程度呈正相關(guān)[10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腔鏡組患者的術(shù)中出血量、住院時(shí)間等指標(biāo)均顯著優(yōu)于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；雖然其術(shù)后血清CRP、IL-6水平均較術(shù)前升高，但其水平顯著低于開(kāi)腹組，而且并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與有關(guān)文獻(xiàn)資料基本一致[11]。充分表明了LCBDE+LC的良好效果及可行性。其原因在于：(1)氣腹可擴(kuò)大手術(shù)操作空間；腹腔鏡能清晰顯示膽囊三角內(nèi)膽囊管、膽囊動(dòng)脈，以及肝外膽管的位置和相互毗鄰關(guān)系；膽道鏡可全面觀察肝內(nèi)外膽管的內(nèi)部形態(tài)、結(jié)石的大小和位置。有助于術(shù)者精準(zhǔn)實(shí)施手術(shù)操作和結(jié)石清除。(2)切口小，對(duì)腹腔內(nèi)的臟器和環(huán)境干擾輕微，可最大程度減輕機(jī)體的炎性應(yīng)激反應(yīng)程度?；颊咝g(shù)后疼痛輕，能夠盡早下床鍛煉，促進(jìn)腸道功能的早期恢復(fù)，患者術(shù)后康復(fù)快。

綜上所述，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)比較，LCBDE+LC治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者，具有術(shù)中出血少、患者術(shù)后恢復(fù)快、炎性應(yīng)激反應(yīng)程度輕，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)。保證LCBDE+LC成功的關(guān)鍵之一是手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員間的配合程度和術(shù)者對(duì)腹腔鏡、膽道鏡的操作水平。故要求手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員和術(shù)者平常需加強(qiáng)腹腔鏡、膽道鏡操作的基本功訓(xùn)練，在臨床實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以提高團(tuán)隊(duì)成員間的默契配合度和術(shù)者腹腔鏡、膽道鏡的操作水平。