快速康復(fù)外科在老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

陳棟力

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)部 鄭州 450000

膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊炎等是普通外科臨床常見的膽囊良性疾病。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy，LC)因具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已成為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。但作為一種侵入性應(yīng)激源，亦可對(duì)各項(xiàng)生理功能減退，手術(shù)耐受力差的老年患者身心造成一定創(chuàng)傷，增加其術(shù)后順利康復(fù)難度[2]。因此，做好老年LC患者圍術(shù)期的護(hù)理，對(duì)確保麻醉質(zhì)量與安全、減輕機(jī)體的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、保障手術(shù)順利實(shí)施、提高臨床療效和促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)等具有重要意義[3]。快速康復(fù)外科( fast track surgery,FTS)理念指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)是建立在循證醫(yī)學(xué)上的一種護(hù)理方案，其主要目的是對(duì)患者圍手術(shù)期的各項(xiàng)護(hù)理操作進(jìn)行優(yōu)化，通過減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，維持患者的各臟器和系統(tǒng)的生理功能，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]，從而達(dá)到患者術(shù)后快速康復(fù)的目的。本研究旨在觀察FTS模式在老年LC患者圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用情況，并與圍術(shù)期行常規(guī)護(hù)理的患者進(jìn)行比較，以評(píng)價(jià)FTS應(yīng)用于老年LC患者圍術(shù)期的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2019-02—2020-07在我院行LC治療的老年膽囊良性疾病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前影像學(xué)檢查擬診為良性膽囊疾病。(2)年齡≥60歲。(3)符合擇期LC指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中或術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果提示膽囊惡性病變者。(2)伴有嚴(yán)重高血壓、冠心病、貧血等內(nèi)科系統(tǒng)疾病的患者。(3)合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石、Mirizzi綜合征，或具有其他手術(shù)禁忌證的患者。本研究已獲院倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬均簽署知情同意書。隨機(jī)將符合納排標(biāo)準(zhǔn)的94例患者分為圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理組(對(duì)照組)和在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施FTS理念指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)組(FTS組)，各47例。2組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線比較

1.2護(hù)理方法對(duì)照組采取圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理：患者入院后完善各項(xiàng)常規(guī)檢查和?？茩z查。做好臍部等皮膚準(zhǔn)備工作。術(shù)前12 h禁食、6 h禁水，留置胃管、導(dǎo)尿管。指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便、排尿，以免術(shù)后發(fā)生尿潴留。術(shù)中不進(jìn)行控制性輸液。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征和腹部體征。禁食水，待肛門排氣后方可拔除胃管并少量進(jìn)流食。麻醉完全清醒后，鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽，保持呼吸道通暢。若術(shù)中放有腹腔引流管，術(shù)后24～48 h無膽汁或鮮血引流出，可遵醫(yī)囑拔出引流管。FTS實(shí)施組聯(lián)合FTS理念指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)[5-6]。術(shù)前：向患者及其家屬說明FTS的方案，耐心講解腹腔鏡手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)及流程，針對(duì)性給予有關(guān)FTS知識(shí)的宣教，以取得積極、主動(dòng)配合。術(shù)前6 h禁食，2 h禁飲。術(shù)前2 h口服10% 葡萄糖注射液 500 mL(糖尿病患者可飲溫開水)。不常規(guī)放置胃管和尿管。術(shù)中：在維持室內(nèi)溫濕度適宜的基礎(chǔ)上，使用保溫毯、加熱墊等保暖措施。靜脈補(bǔ)液及腹腔沖洗液加溫至40 ℃。維持患者核心體溫37 ℃左右。采用目標(biāo)導(dǎo)向的液體管理，合理配置晶體液與膠體液比例，控制液體總攝入量。術(shù)后：麻醉清醒后配合麻醉師評(píng)估患者的疼痛程度，實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛干預(yù)，并通過按摩肢體、鼓勵(lì)患者聊天和聽輕音樂等方式分散其對(duì)疼痛的注意力等。麻醉清醒后即飲溫水10 mL，若無腹脹、腹痛、惡心嘔吐，逐漸增加至20～40 mL。之后逐步過渡到流食、半流食，并在術(shù)后3 d內(nèi)過渡至正常飲食。指導(dǎo)患者咀嚼口香糖以促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，并根據(jù)患者進(jìn)食情況逐步減少靜脈輸液量。術(shù)后6 h內(nèi)指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行翻身、抬臀、排便。在病情穩(wěn)定和遵照循序漸進(jìn)、以患者能耐受為度等原則的前提下，指導(dǎo)患者早期活動(dòng)，活動(dòng)順序按照床上坐起、床邊坐起、 床邊站立、行走等步驟進(jìn)行，逐步增加活動(dòng)量。并做好防止跌倒等安全防護(hù)措施。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)后臨床指標(biāo)：腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間。(2)術(shù)后第1天采用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)法評(píng)估患者疼痛程度：分值范圍0～10分。0分為無痛?！?分為疼痛程度輕微，患者可耐受。4～6 分為疼痛較為顯著且對(duì)睡眠有一定影響，但患者亦尚能耐受。7～10分疼痛程度強(qiáng)烈，對(duì)睡眠和休息影響嚴(yán)重。(3)術(shù)后第2天抽取患者靜脈血4 mL，3 000 r/min離心10 min，分離血清，采用放射免疫法檢測(cè)血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平：C反應(yīng)蛋白(CRP)和超氧化物歧化酶(SOD)。(4)術(shù)后并發(fā)癥：腹脹、嘔吐、腹瀉。(5)患者及其家屬對(duì)護(hù)理工作滿意度：隨訪時(shí)發(fā)放護(hù)理工作滿意度調(diào)查表，滿分為100分。>95分為滿意，80～94分為基本滿意，70～79分為一般，<70為不滿意?？倽M意率=(滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后臨床指標(biāo)FTS組患者的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間，以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.2術(shù)后疼痛程度及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)干預(yù)后第1天FTS組患者的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，干預(yù)后第2天的血清CRP水平低于對(duì)照組，SOD水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分及血清CRP、SOD水平比較

2.3并發(fā)癥發(fā)生率FTS組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4對(duì)護(hù)理工作的滿意度FTS組患者及其家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者家屬對(duì)臨床護(hù)理工作滿意度比較

3 討論

近年來，隨著醫(yī)學(xué)模式的快速發(fā)展和進(jìn)步，人們對(duì)護(hù)理服務(wù)的要求不斷提高。FTS理念作為一種優(yōu)化的臨床護(hù)理路徑，能夠有效促進(jìn)患者術(shù)后的早期康復(fù)，提高臨床治療效果，并適用于多種腹腔鏡手術(shù)，而且其效果均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的臨床護(hù)理路徑[7-8]。本研究對(duì)行LC手術(shù)的老年患者圍術(shù)期實(shí)施FTS理念指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)。通過術(shù)前縮短禁食時(shí)間及適當(dāng)補(bǔ)充碳水化合物，以避免術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁水引起患者饑渴不適，對(duì)手術(shù)耐受力不足，免疫功能下降等不利因素，并可減少術(shù)后胰島素抵抗、蛋白質(zhì)分解等風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)術(shù)中保溫和控制總液體攝入量等措施，可有效維持患者正常的體溫，減輕手術(shù)應(yīng)激，降低器官功能障礙、圍術(shù)期感染、心血管意外等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口飲食及咀嚼口香糖訓(xùn)練，能通過激活胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，從而縮短術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。加強(qiáng)心理支持和完善鎮(zhèn)痛等措施，以緩解患者的不良心理及不適感，為患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)創(chuàng)造條件，減少因術(shù)后長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的肌肉強(qiáng)度降低、肺功能損害等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，有效縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間和保證康復(fù)質(zhì)量[9]。結(jié)果顯示，患者的術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組。VAS評(píng)分低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，患者及其家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度高于對(duì)照組。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明FTS應(yīng)用于老年LC圍手術(shù)期護(hù)理的效果和可行性。

CRP屬于炎性因子，其水平升高可引發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致病情惡化；SOD可清除氧自由基，其水平升高可修復(fù)自由基帶來的損傷，利于病情好轉(zhuǎn)[10]。本研究中FTS組患者術(shù)后的血清CRP水平低于對(duì)照組，SOD水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明FTS理念指導(dǎo)下的圍術(shù)期護(hù)理措施能夠有效改善體內(nèi)代謝紊亂狀態(tài)和減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，并可促進(jìn)消化液分泌，減少蛋白酶分泌，進(jìn)而提高血清SOD水平，增強(qiáng)機(jī)體抗氧化防御功能，進(jìn)一步減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，亦為患者早期恢復(fù)奠定了良好的保證。

本次研究存在樣本量較少、隨訪時(shí)間短等缺陷，因此在LC圍手術(shù)期護(hù)理過程中如何有效將FTS理念貫穿其中，并根據(jù)患者的個(gè)體差異制訂詳細(xì)護(hù)理計(jì)劃，以更加全面、細(xì)致、合理地為患者提供支持并促進(jìn)其康復(fù)，仍需在今后的護(hù)理工作中進(jìn)一步探討和總結(jié)。