生長抑素聯(lián)合鼻腸梗阻導(dǎo)管治療老年胃腸術(shù)后早期炎性腸梗阻患者的臨床效果分析

張朝陽

河南項(xiàng)城市第一人民醫(yī)院普外科 項(xiàng)城 466200

術(shù)后早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammatory ileus,EPII)是腹部術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，多發(fā)生在手術(shù)后2周左右，臨床以腹脹、腹痛、嘔吐、停止排氣和排便等為主要表現(xiàn)；是手術(shù)創(chuàng)傷和機(jī)體的炎癥應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的小腸壁水腫、滲出而形成的動(dòng)力性與機(jī)械性同時(shí)存在的粘連性腸梗阻[1]。若未及時(shí)處理恢復(fù)腸道功能，可引起水和電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后順利康復(fù)。由于EPII的手術(shù)治療難度較大，而且有導(dǎo)致腸瘺、短腸綜合征，以及粘連性腸梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故臨床應(yīng)首選非手術(shù)治療[2-3]。近年來我們對收治的29例老年胃腸手術(shù)EPII患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，通過胃鏡將鼻腸梗阻導(dǎo)管放置在空腸起始附近行持續(xù)減壓，同時(shí)聯(lián)合生長抑素24 h持續(xù)靜脈泵入，均獲滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-01—2021-09在我院普外科接受治療的29例老年胃腸手術(shù)EPII患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均根據(jù)近期手術(shù)史(胃癌根治術(shù)10例、結(jié)直腸癌根治術(shù)8例、胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)7例、闌尾切除術(shù)4例)、臨床表現(xiàn)(術(shù)后胃腸功能恢復(fù)開始進(jìn)流質(zhì)飲食后出現(xiàn)腹脹、嘔吐、停止排氣等癥狀；但未見腸型、蠕動(dòng)波，未捫及腫塊；腸鳴音減弱或消失。體溫、脈搏均在正常范圍)、X線片(小腸腸管擴(kuò)張及多個(gè)小氣液平)和CT掃描結(jié)果(小腸腸管擴(kuò)張及腸壁和系膜水腫、腸腔積液)確診[4]。(2)年齡≥60歲，依從性好，臨床及隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重心、腦、腎、肝等基礎(chǔ)病變者。(2)合并腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、吻合口狹窄等引起的機(jī)械、麻痹腸梗阻者；懷疑有較窄腸梗阻可能的患者[5]。男21例，女8例，年齡(67.23±5.39)歲(范圍：62～73歲)，體質(zhì)量指數(shù)(22.23±3.31)kg/m2(范圍：18～32 kg/m2)，發(fā)生EPII的時(shí)間為術(shù)后(6.78±2.18)d(范圍：4～14 d)。

1.2治療方法(1)常規(guī)治療：禁飲食、全胃腸外營養(yǎng)支持、糾正水和電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡。以利于消化道充分休息、補(bǔ)充營養(yǎng)和防止內(nèi)環(huán)境失衡。靜脈滴注地塞米松5～10 mg，1次/d，連續(xù)應(yīng)用1周，以抑制機(jī)體的炎癥應(yīng)激反應(yīng)及消除小腸壁和系膜水腫。應(yīng)用抗生素(頭孢類、替硝唑)預(yù)防感染。(2)生長抑素：醋酸奧曲肽注射液皮下注射，5 mg/次，1次/d，連續(xù)應(yīng)用1周。以抑制消化液分泌，減輕小腸腸管擴(kuò)張和腸腔積液[6]。(3)放置鼻腸梗阻導(dǎo)管：靜脈麻醉，患者取右側(cè)臥位，在胃鏡引導(dǎo)下將鼻型腸梗阻導(dǎo)管通過幽門、十二指腸各部，放置到空腸起始附近。15 mL注射用水注入到導(dǎo)管前的水囊內(nèi)。退出胃鏡和導(dǎo)管內(nèi)的導(dǎo)絲，外接負(fù)壓裝置，持續(xù)進(jìn)行減壓，直至腸梗阻完全緩解[7]。(4)病情觀察：在非手術(shù)治療期間，嚴(yán)密觀察患者的全身情況與腹部體征。一旦出現(xiàn)發(fā)熱和腹膜炎體征，或存在機(jī)械性腸梗阻因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施手術(shù)探查。(5)拔管指征：肛門恢復(fù)排氣、腸梗阻的癥狀和體征完全緩解，X線攝片和CT掃描結(jié)果顯示小腸腸管及其系膜的病理變化已顯著改善，可循序漸進(jìn)行常壓引流、停止引流、經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)食物，若病情未出現(xiàn)反復(fù)，可放出水囊內(nèi)的注射用水，拔出鼻腸梗阻導(dǎo)管。逐漸由流質(zhì)食物過渡到普食。

1.3觀察指標(biāo)(1)腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、腹脹等癥狀消失時(shí)間、氣液平面消失時(shí)間，以及恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間。(2)分別于治療前和治療后1周時(shí)抽取患者的外周靜脈血，由本院檢驗(yàn)科檢測患者的血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(Cor)炎癥應(yīng)激指標(biāo)水平和白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)。

2 結(jié)果

本組29例患者均獲治愈。腸鳴音恢復(fù)時(shí)間(39.86±7.67)h(范圍：27～48 h)，肛門恢復(fù)排氣時(shí)間(42.36±3.79)h(范圍：38～50 h)、腹脹等癥狀消失時(shí)間(5.86±2.23)d(范圍：3～13 d)、氣液平面消失時(shí)間(7.68±2.25)d(范圍：5～14 d)?；謴?fù)進(jìn)食時(shí)間(12.46±6.42)d(范圍：10～15 d)。治療后1周時(shí)患者的血清CRP、NE、Cor水平和WBC計(jì)數(shù)均較治療前顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 治療前后患者的炎癥應(yīng)激指標(biāo)和WBC計(jì)數(shù)比較

3 討論

EPII主要由于手術(shù)創(chuàng)傷和炎癥應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的小腸壁水腫、滲出，出現(xiàn)炎性細(xì)胞浸潤，釋放大量細(xì)胞壞死因子，纖維素增多，最終導(dǎo)致腸管、腹膜廣泛粘連，腸道蠕動(dòng)受限，從而形成炎性腸梗阻[7]。因此，對有近期腹部手術(shù)史，尤其是胃腸道手術(shù)史；在術(shù)后胃腸功能恢復(fù)開始進(jìn)流質(zhì)飲食后出現(xiàn)明顯腸梗阻癥狀，但查體僅發(fā)現(xiàn)腹部質(zhì)地堅(jiān)韌，未見腸型、蠕動(dòng)波，未捫及腫塊，腸鳴音減弱或消失。體溫、脈搏均在正常范圍。X線片顯示小腸腸管擴(kuò)張及多個(gè)小氣液平，CT掃描結(jié)果顯示小腸腸管擴(kuò)張及腸壁和系膜水腫、腸腔積液；在排除機(jī)械性和麻痹性腸梗阻后，臨床即可做出EPII診斷。由于老年患者的生理機(jī)能下降，特別是網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能減弱，重要器官已出現(xiàn)不同程度的退行性變，免疫功能與防御功能相對低下，故發(fā)生EPII的風(fēng)險(xiǎn)更高。加之小腸腸管擴(kuò)張及腸壁和系膜嚴(yán)重水腫、積液，小腸腸管間、腸管與周圍器官和組織間的致密粘連，不但極大增加了手術(shù)難度，而且提升了腸瘺、短腸綜合征等并發(fā)癥，以及粘連性腸梗阻的發(fā)生概率；文獻(xiàn)資料顯示，針對EPII的發(fā)病機(jī)理采取相應(yīng)的非手術(shù)治療措施控制機(jī)體的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，可獲得良好的臨床效果，故主張首選非手術(shù)治療，生長抑素聯(lián)合經(jīng)鼻腸導(dǎo)管是有效的一種治療手段[8]。

經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管前端設(shè)置了一個(gè)水囊，氣囊后端的引流管上有多個(gè)側(cè)孔。通過前端水囊內(nèi)液體的重力及小腸蠕動(dòng)，使經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管在小腸內(nèi)中不斷前行，接近或達(dá)到梗阻腸管的近端，持續(xù)引流出梗阻段近端的腸腔內(nèi)積聚的液體或氣體，減輕腸管壁的充血水腫。因此可在較短時(shí)間內(nèi)降低腸腔內(nèi)的壓力、改善腸壁的血供。由于EPII初期，消化液分泌量很大且積聚于腸腔內(nèi)，不但加劇了腸壁的水腫和腸腔擴(kuò)張，加重電解質(zhì)紊亂，使腸功能的恢復(fù)受到影響；而且持續(xù)腸梗阻又加重了機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)。此時(shí)單純應(yīng)用經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管減壓的治療效果受到影響[6-7]。生長抑素能夠抑制消化液分泌和增加腸管吸收能力，故有利于腸壁血液循環(huán)的恢復(fù)，加速炎癥吸收和促進(jìn)腸壁水腫消退。研究亦發(fā)現(xiàn)，在全腸外營養(yǎng)基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用生長抑素治療，可使消化液分泌減少90%以上，故推薦聯(lián)合應(yīng)用生長抑素[8]。

奧曲肽是一種人工合成的環(huán)狀多肽生長抑素類似物，能夠抑制消化液的分泌，促進(jìn)消化液吸收，改善腸管血運(yùn)，降低腸內(nèi)壓力，從而起到維護(hù)黏膜屏障完整和減輕毒素吸收，加速炎癥消退的效果[9]。因此，生長抑素聯(lián)合鼻腸導(dǎo)管減壓能夠起到協(xié)同增效作用，從而達(dá)到盡快緩解癥狀，進(jìn)一步提高臨床治療效果。本研究結(jié)果顯示，29例患者均獲治愈。治療后胃腸功能及影像學(xué)病理變化均能順利恢復(fù)；患者的血清CRP、NE、Cor水平和WBC計(jì)數(shù)均較治療前顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明生長抑素聯(lián)合經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管治療老年胃腸手術(shù)EPII患者的臨床效果。

非手術(shù)治療期間需要注意：(1)老年胃腸手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)做好充分評估，完善預(yù)防EPII的各項(xiàng)針對性措施。(2)密切觀察患者的病情及影像學(xué)檢查結(jié)果。對腸梗阻無緩解或可疑發(fā)生絞窄性腸梗阻的患者應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。避免出現(xiàn)腸壞死、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[10]。(3)EPII有效緩解后，積極做好康復(fù)指導(dǎo)，囑患者膳食清淡，適當(dāng)增加粗纖維食物攝入量，細(xì)嚼慢咽，合理有氧運(yùn)動(dòng)，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。由于本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間不長，其確切療效仍需今后開展更多臨床試驗(yàn)予以驗(yàn)證。

綜上所述，對老年胃腸手術(shù)EPII患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用生長抑素聯(lián)合鼻腸梗阻導(dǎo)管減壓治療，有助于降低炎性反應(yīng)程度，縮短康復(fù)進(jìn)程，提高治療有效率。但在非手術(shù)的治療過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的腹部體征與全身情況。一旦出現(xiàn)發(fā)熱和腹膜炎體征，或存在機(jī)械性腸梗阻因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施手術(shù)探查，以免貽誤治療。