超聲引導(dǎo)腰方肌與腹橫平面阻滯用于腹股溝區(qū)手術(shù)患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較

劉博 王麗娟 趙軍博 李黎 周斐 高文龍 楊波 姜麗華

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科 鄭州 450000

腰方肌阻滯(Quadratus Lumborum Block，QL)是局麻藥通過(guò)腰方肌周?chē)男匮钅ず透箼M筋膜的擴(kuò)散作用，以產(chǎn)生區(qū)域阻滯與抑制內(nèi)臟痛的效果[1-3]。在剖宮產(chǎn)手術(shù)和子宮卵巢手術(shù)及疝囊高位結(jié)扎術(shù)等中成人下腹部手術(shù)已取得了良好的應(yīng)用效果[4]。但在小兒下腹部手術(shù)中的效果報(bào)道卻為數(shù)不多。本研究擬通過(guò)腰方肌阻滯與傳統(tǒng)腹橫平面阻滯(Transversus Abdominis Plane Block，TAP)比較，旨在探討超聲引導(dǎo)下外側(cè)入路的腰方肌阻滯在小兒腹股溝區(qū)手術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料經(jīng)鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2020醫(yī)倫審第11號(hào))，選取2020-05—2020-10在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院行單側(cè)腹股溝區(qū)手術(shù)的患兒60例。年齡4～8歲，性別不限。ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。手術(shù)類(lèi)型包括腹股溝斜疝患兒行高位疝囊結(jié)扎術(shù)、隱睪患兒行睪丸下降固定術(shù)及鞘膜積液患兒行鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)。術(shù)前由患兒家屬簽署麻醉知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：阻滯穿刺部位合并感染、凝血功能異常、腹部手術(shù)史、局麻藥過(guò)敏史、上呼吸道感染患兒及合并心肝腎臟器病變患兒。使用隨機(jī)數(shù)字表法，將患兒分為2組：腰方肌阻滯組(QL組)及腹橫平面阻滯組(TAP組)，每組30例。

1.2麻醉方法2組患兒術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h。入室后無(wú)創(chuàng)多功能監(jiān)護(hù)儀(飛利浦，MP60)常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(BP)、心電圖(ECG)和指脈氧飽和度(SpO2)。全麻誘導(dǎo)：鹽酸戊乙奎醚(批號(hào)：190707，成都力思制藥股份有限公司)0.01 mg/kg，丙泊酚(批號(hào)：16NI5242，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)2～4 mg/kg、米庫(kù)氯銨(批號(hào)：T47C，葛蘭素史克)0.1 mg/kg，瑞芬太尼(批號(hào)：90A08141，宜昌人福藥業(yè))1.5 ug/kg，從滴壺內(nèi)緩慢靜脈滴注，后置入相應(yīng)型號(hào)的喉罩(河南駝人醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司)。QL組患兒行超聲引導(dǎo)下外側(cè)入路腰方肌阻滯，給予0.25%羅哌卡因(耐樂(lè)品，阿斯利康，批號(hào)：PS05073，規(guī)格：10 mL/100 mg)0.5 mL/kg。TAP組患兒行超聲引導(dǎo)下外側(cè)入路腹橫平面阻滯給予相同濃度容量的羅哌卡因。維持麻醉：吸入2%七氟烷(批號(hào)：8X011，艾伯維)，泵注瑞芬太尼0.2～0.3 ug·kg-1·min-1。微創(chuàng)血壓、心率變化不超過(guò)術(shù)前20%。若術(shù)中心率增快，高于術(shù)前基礎(chǔ)值的20%視為鎮(zhèn)痛不足，提高瑞芬太尼泵注速率加深麻醉。若心率降低，低于術(shù)前基礎(chǔ)值的20%視為麻醉過(guò)深，降低瑞芬太尼泵速。手術(shù)結(jié)束后停止吸入七氟烷，待患兒自主呼吸恢復(fù)后拔出喉罩，送至麻醉恢復(fù)室蘇醒。

1.3超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯所有神經(jīng)阻滯操作均由同一位熟練掌握超聲技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)豐富的小兒麻醉醫(yī)師執(zhí)行。QL組在麻醉誘導(dǎo)后取平臥位，使用高頻探頭線陣探頭(柯尼卡美能達(dá)HS1 Plus，探頭頻率4～18MHz)，探頭表面涂抹適量耦合劑，加套醫(yī)用無(wú)菌防護(hù)套，在皮膚接觸面涂抹碘伏顯影。穿刺針(PAJUNK，德國(guó)寶雅，22 G×80 mm，批號(hào)：1313)把探頭橫置于患兒患側(cè)腋前線髂嵴水平，超聲下可見(jiàn)腹壁三層肌肉的聲像：腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。然后將探頭水平向后平移至腹橫肌完全移行成腱膜處。在腰方肌的外側(cè)與腹橫筋膜淺層相交處即為腰方肌外側(cè)平面。固定探頭位置，在此處使用平面內(nèi)，從前向后進(jìn)針。針尖突破腹橫肌深筋膜，到達(dá)腰方肌外側(cè)平面后回抽無(wú)血注射生理鹽水1 mL，水分離顯示位置正確后，繼續(xù)注射0.25%羅哌卡因(耐樂(lè)品，阿斯利康，批號(hào)：PS05073，規(guī)格：10 mL/100 mg)0.5 mL/kg。TAP組將探頭置于前外側(cè)腹壁和髂骨之間(注意鑒別腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌)，使用平面內(nèi)技術(shù)回抽無(wú)血將1 mL生理鹽水注射于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，然后給予0.25%羅哌卡因(耐樂(lè)品，阿斯利康，批號(hào)：PS05073，規(guī)格：10 mL/100 mg)0.5 mL/kg。

1.4觀察指標(biāo)(1)記錄2組患兒術(shù)中瑞芬太尼的總用量、術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率、第1次使用補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時(shí)間。(2)依據(jù)FLACC疼痛行為量表法評(píng)估患兒術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h的疼痛評(píng)分。評(píng)分越高說(shuō)明疼痛程度越重。當(dāng)評(píng)分>3分時(shí)，給予右旋布洛芬栓(批號(hào)：731971，山西邁迪制藥有限公司)納肛補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。(3)按照李克特量表法對(duì)家屬滿意度進(jìn)行評(píng)分，分值1～10分。分值越高說(shuō)明滿意度越高。(4)術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1一般資料2組患兒的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患兒一般資料比較

2.2術(shù)中瑞芬太尼總用藥量等指標(biāo)QL組術(shù)中瑞芬太尼總用量少于TAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率、第1次使用補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患兒術(shù)中瑞芬太尼總用藥量等指標(biāo)比較

2.3術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)FLACC評(píng)分及家屬對(duì)鎮(zhèn)痛效果滿意度QL組患兒術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的FLACC評(píng)分低于TAP組，家屬對(duì)鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分高于TAP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)患兒FLACC疼痛評(píng)分及家屬滿意度評(píng)分比較

2.4不良反應(yīng)及并發(fā)癥2組患兒術(shù)中均未發(fā)生意外穿破腹膜、血管，以及局麻藥中毒等不良反應(yīng)；術(shù)后亦均未出現(xiàn)喉痙攣、支氣管痙攣、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心律失常、下肢無(wú)力等并發(fā)癥。

3 討論

TAP是在超聲引導(dǎo)下將局麻藥注入至腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，阻滯在此層走行的腹壁前側(cè)脊神經(jīng)，減輕局部切口疼痛。常用于小兒下腹部手術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛。研究表明，超聲引導(dǎo)下TAP阻滯用于小兒斜疝手術(shù)可減輕術(shù)后疼痛，減少蘇醒期躁動(dòng)[5]。但由于其對(duì)L1神經(jīng)阻滯效果不穩(wěn)定，無(wú)內(nèi)臟痛緩解作用[6-7]，因此在腹股溝區(qū)手術(shù)中的應(yīng)用具有一定局限性。QL阻滯是近年來(lái)由Blanco提出的較新的神經(jīng)阻滯技術(shù)，是將局麻藥注射到腰方肌周?chē)募∪忾g隙或腰方肌內(nèi)，以獲得腹部或下肢的麻醉鎮(zhèn)痛效果[8]。QL主要的作用機(jī)制是作用于胸腰筋膜，胸腰筋膜不僅是局麻藥向椎旁間隙擴(kuò)散的通路，其本身亦有L1～3脊神經(jīng)后支的外側(cè)支及交感神經(jīng)分布。此外，局麻藥擴(kuò)散至椎旁間隙，可產(chǎn)生一定椎旁神經(jīng)阻滯的效果。因此與TAP相比，QL能同時(shí)阻斷體表痛及內(nèi)臟痛，鎮(zhèn)痛效果更好，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)[9]。QL根據(jù)進(jìn)針入路和腰方肌的毗鄰關(guān)系分為外側(cè)入路、后入路、前入路及肌肉內(nèi)入路。基于解剖結(jié)構(gòu)上髂腹下髂腹股溝神經(jīng)走行于腰方肌外側(cè)，且外側(cè)入路正位于腹橫筋膜的淺層[10]，局麻藥沿筋膜擴(kuò)散可產(chǎn)生阻滯作用，本研究采用外側(cè)入路將局麻藥注射至腰方肌與腹橫筋膜之間。此入路操作簡(jiǎn)單，離腹腔深層臟器相對(duì)較遠(yuǎn)，操作較安全方便，在仰臥位時(shí)即可完成，減少了體位變動(dòng)對(duì)喉罩位置的不良影響。結(jié)果顯示，QL組疼痛緩解程度、阿片類(lèi)藥物用量等指標(biāo)均優(yōu)于TAP組，與歐陽(yáng)輝旺[11]及Oksuz等[12]的研究結(jié)果相似，應(yīng)用效果肯定。

實(shí)施中應(yīng)注意：任何神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥發(fā)生都與周?chē)馄什皇煜ず蛯?duì)阻滯針的掌控能力不足有關(guān)，都可能會(huì)損傷腹腔內(nèi)臟器，如在行QL時(shí)可能損傷腎臟、在行TAP阻滯時(shí)可能損傷肝臟、脾臟。由于小兒解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，本研究在超聲下充分判斷清楚目標(biāo)部位后，長(zhǎng)軸平面內(nèi)實(shí)施引導(dǎo)穿刺針，以防誤傷，減少并發(fā)癥。本研究中，根據(jù)歐洲/美國(guó)區(qū)域麻醉和疼痛治療協(xié)會(huì)關(guān)于小兒區(qū)域麻醉中局部麻醉藥劑量的建議采用0.25%濃度的羅哌卡因[13]，考慮到QL和TAP阻滯屬于筋膜平面阻滯，平面的阻滯依賴(lài)于足量藥物的擴(kuò)散以實(shí)現(xiàn)組織效果，選擇0.5 mL/kg的劑量[12,14]。但本次研究未涉及關(guān)于不同劑量間的對(duì)比以及QL阻滯不同入路間的比較等方面，其確切效果仍有待今后進(jìn)一步大樣本和完善分組設(shè)計(jì)等研究證實(shí)。

綜上所述，與超聲引導(dǎo)下腹橫平面阻滯比較，超聲引導(dǎo)下外側(cè)腰方肌阻滯用于小兒腹股溝區(qū)手術(shù)，可減少術(shù)中阿片類(lèi)藥物用量，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，是一種安全有效的外周區(qū)域阻滯方法。