射頻消融術與無水乙醇聯(lián)合射頻消融術治療甲狀腺囊實性結節(jié)的效果對比分析

孔玉靜 付利軍 邱新光

鄭州大學第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科 鄭州 450052

在普通人群中甲狀腺結節(jié)超聲的檢出率達67%[1]。其中多數(shù)為良性結節(jié)且臨床癥狀隱匿，約5%的甲狀腺結節(jié)患者因為出現(xiàn)壓迫癥狀或出于美觀需求而需要治療[2]。良性甲狀腺結節(jié)以囊實性結節(jié)為主，臨床治療方案包括結節(jié)抽吸、微創(chuàng)技術或手術切除等。簡單抽吸通常是診斷和減少囊腫體積的初始辦法，但復發(fā)率高[3]。傳統(tǒng)開放手術治療效果確切，但部分患者存在手術禁忌證，或對手術后遺留瘢痕影響美觀顧慮較重而無法接受。因此，經(jīng)皮無水乙醇消融(anhydrous ethanol ablation，EA)、超聲引導下經(jīng)皮射頻消融術(radiofrequency ablation，RFA)等因系最低限度侵入性治療方法受到臨床日益重視[4]。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-05—2020-12我院甲狀腺外科收治的227例甲狀腺囊實性結節(jié)患者的臨床資料。納入標準：(1)超聲檢查顯示為囊實性結節(jié)，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，聲像圖評估無惡性征象者。(2)甲狀腺結節(jié)體積>5 mL (體積=πabc/6，a為結節(jié)的最大徑，b和c分別為互相垂直且垂直于a的另外兩條徑)或最大徑≥2 cm。(3)術前行細針穿刺活檢均診斷為良性結節(jié)。(4)有壓迫癥狀、外觀問題或心理負擔而主動要求治療者。排除標準：(1)伴有重大基礎疾病或凝血障礙及甲功異常者。(2)甲狀腺結節(jié)體積<5 mL者。(3)術前細針穿刺活檢證實為結節(jié)性甲狀腺腫，但超聲檢查顯示有惡性征象者。(4)曾有頸部手術史或放療史者。按照治療方式分為RFA組和EA+RFA組。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法患者入院后完善甲狀腺功能、抗體、甲狀腺超聲、傳染病、凝血功能等檢查。RFA組：患者仰臥位，肩部墊高充分暴露頸部，常規(guī)心電監(jiān)護。術區(qū)消毒、鋪巾。再次超聲(東芝公司Apli0500型彩色超聲診斷儀)探查并行超聲造影(造影劑為聲諾維，注射用六氟化硫微泡)評估腺體和結節(jié)血流灌注情況。2%利多卡因稀釋后行局部浸潤麻醉，超聲引導下用生理鹽水隔離待消融的結節(jié)，與食管、氣管、神經(jīng)或頸動靜脈等周圍結構分離，形成厚度約5 mm的隔離帶。穿刺針抽出囊內液體成分。超聲引導下將射頻消融針(18G，尖端5 mm，韓國STARmed)刺入甲狀腺結節(jié)內，實施移動消融，功率為20～50W。消融過程中通過與患者間斷交流檢查有無聲音異?，F(xiàn)象。待結節(jié)被高回聲微泡完全覆蓋即終止消融。再次行超聲造影評估病灶微循環(huán)灌注情況，緩慢退針。復查超聲評估消融區(qū)及針道區(qū)域有無活動性出血，常規(guī)頸部按壓30 min，然后冰鹽袋敷1～2 h以減少組織水腫及局部出血。EA+RFA組消融過程基本同RFA組，在穿刺針抽出囊內液體成分后，需要經(jīng)95%無水乙醇沖洗囊內與囊壁，沖洗量為抽出囊液量的1/3～ 1/2，重復操作3次后留置乙醇2～3 mL，實施射頻消融。

1.3觀察指標及效果判定標準(1)術后第1、3、6個月體積縮小率及消融效果：體積縮小率=(術前體積-不同隨訪時間點體積)/術前體積×100%。體積縮小率(隨訪終點)>60%時為消融治療成功。(2)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0軟件處理本研究各組數(shù)據(jù)。分類變量以n(%)表示；連續(xù)變量以Mean±SD(均值±標準差)或M(P25,P75)(四分位間距)表示。分類變量組間比較采用χ2檢驗或者連續(xù)校正χ2檢驗；連續(xù)變量采用成組資料t檢驗或秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1術后甲狀腺結節(jié)體積縮小率術后1個月時，EA+RFA組的甲狀腺結節(jié)體積縮小率大于RFA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后3個月、6個月時，2組患者甲狀腺結節(jié)體積縮小率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。術后6個月時2組均達到消融成功標準。

表2 2組患者不同時間點甲狀腺結節(jié)體積縮小率比較(Mean±SD)(%)

2.2術前甲狀腺結節(jié)囊占比的影響術后1、3、6個月時，2組中不同囊占比對術后結節(jié)縮小率的影響比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者中不同囊占比結節(jié)術后不同時間縮小率比較(Mean±SD)(%)

2.3術后并發(fā)癥EA+RFA組術后發(fā)生1例一過性聲音嘶啞，并發(fā)癥發(fā)生率為0.91%(1/109)；RFA組術后發(fā)生2例聲音嘶啞、1例喝水嗆咳、1例頸部血腫，并發(fā)癥發(fā)生率為3.38%(4/118)。2組差異無統(tǒng)計學意義(連續(xù)校正χ2值=0.665，P值=0.415)。RFA組2例術后聲音嘶啞患者中，1例24 h內自行恢復，1例給予甲強龍靜脈滴注及口服甲鈷胺等藥物， 3個月左右癥狀緩解；1例術后喝水嗆咳患者給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物，4周左右恢復；1例術后頸部血腫患者給予頸部加壓、冰鹽袋敷壓等干預， 1周左右血腫塊體積變小。2組患者均未出現(xiàn)操作部位感染、皮膚灼傷等其他并發(fā)癥。

3 討論

RFA是利用射頻電極發(fā)射的高頻震蕩電流，產生高溫使細胞內外水分蒸發(fā)，發(fā)生凝固性壞死、纖維化。乙醇通過細胞脫水和蛋白質變性導致永久性的組織損傷，隨后導致小囊腫壁血管壞死、纖維化和血栓形成[5]。文獻報道，與單純RFA比較，EA+RFA可降低熱效應，產生更大的消融體積，提高完全消融率，降低局部和整體復發(fā)率[6]。亦有學者提出，EA+RFA能使甲狀腺囊實性結節(jié)體積顯著減小，并使癥狀和美容問題得到改善[7]；亦可縮短消融時間，降低所需的總能量和功率[8]。

本研究結果顯示，術后6個月2組患者甲狀腺結節(jié)體積縮小率均值>60%，消融效果理想；且術后3個月、6個月結節(jié)縮小率差異無統(tǒng)計學意義。但術后1個月時， EA+RFA組的結節(jié)縮小率大于RFA組，差異有統(tǒng)計學意義。其原因在于，EA+RFA組注入無水乙醇后可引起內皮細胞脫水，蛋白質凝固變性、壞死，囊壁失去分泌功能，出現(xiàn)小血管栓塞、囊腔塌陷、粘連后發(fā)生纖維化、閉合等一系列變化，從而在短期內加快結節(jié)縮小速度[9]。此外，2組患者術后均未發(fā)生氣管食管瘺等嚴重并發(fā)癥，亦未見臨床有相關食管氣管瘺和其他神經(jīng)(脊髓副神經(jīng)、交感神經(jīng)節(jié)、膈神經(jīng)和臂叢神經(jīng))損傷等報道，說明RFA或EA+RFA均有較高的安全性。為進一步提高EA、RFA治療的安全性，術者需要熟練掌握頸部的解剖結構等理論知識，不斷提升相關操作技術。

綜上所述，對良性甲狀腺囊實性結節(jié)患者實施RFA或EA+RFA消融，效果確切且安全性好，其中EA+RFA短期內甲狀腺結節(jié)縮小速度更理想。本研究觀察時間不長，且屬于回顧性分析，病例中變量較多，其結論及長期應用效果仍需今后開展多中心、前瞻性研究證實。