公立醫(yī)院成本核算存在的問題及對策

李晨璐

摘要：隨著國家各種醫(yī)改政策的不斷深入，特別是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格、取消耗材藥品加成、付費(fèi)方式改革等一系列措施的實(shí)施，公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的方式已經(jīng)成為過去，經(jīng)過收入的逐漸調(diào)控，生存和發(fā)展面臨著新的挑戰(zhàn)。而隨著物價(jià)的上漲，醫(yī)院運(yùn)行成本也進(jìn)一步上升，公立醫(yī)院既要應(yīng)對愈發(fā)激烈的競爭環(huán)境，還要保留醫(yī)院的公益性，使得成本核算更具挑戰(zhàn)性。為適應(yīng)《政府會(huì)計(jì)制度》中提出的要求，這就需要公立醫(yī)院積極完善成本核算體系，強(qiáng)化財(cái)務(wù)成本核算的管理。本文闡述了公立醫(yī)院發(fā)展的現(xiàn)狀，分析了在新醫(yī)改的實(shí)施過程中公立醫(yī)院成本核算的必要性，并據(jù)此并提出優(yōu)化對策，以期為公立醫(yī)院更好的生存發(fā)展提供參考與借鑒。

關(guān)鍵詞：成本核算;公立醫(yī)院;運(yùn)營效率

隨著現(xiàn)階段我國公立醫(yī)院改革的不斷深入，進(jìn)行財(cái)務(wù)成本管理顯得尤為重要。對于公立醫(yī)院來說，成本核算包含全部醫(yī)療服務(wù)所耗用的醫(yī)療資源、固定資產(chǎn)、資金等，核算結(jié)果用于評估醫(yī)療資源成本的耗費(fèi)。各類醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)預(yù)算的基礎(chǔ)是財(cái)務(wù)成本核算數(shù)據(jù)，其在評估醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量等方面起著尤為重要的作用。近年來，市場環(huán)境的變化對我國公立醫(yī)院發(fā)展的影響越來越大，亟需進(jìn)一步提高醫(yī)院財(cái)務(wù)成本管理的水平。因此，對公立醫(yī)院成本管理問題進(jìn)行研究顯得尤為迫切。

一、公立醫(yī)院成本核算的意義

（一）新形勢下健全醫(yī)院管理制度的需要

在國家新醫(yī)改形勢下，要逐步形成公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制和決策，建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，其中很重要的內(nèi)容就是逐步完善成本核算和成本控制的相關(guān)制度，由此可見強(qiáng)化公立醫(yī)院成本核算是深化醫(yī)療改革的必然要求，也是公立醫(yī)院進(jìn)行改革很重要的基礎(chǔ)。

（二）保證了公立醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益

在新醫(yī)療改革的大背景下公立醫(yī)院建立財(cái)務(wù)管理制度的核心是成本核算體系，該體系的建立和完善對于促進(jìn)公立醫(yī)院更好體現(xiàn)公益性非常重要。強(qiáng)化醫(yī)院對于財(cái)務(wù)成本核算的控制可以有效加深醫(yī)務(wù)人員的成本管理意識(shí)、提高醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水準(zhǔn)、減少醫(yī)療物資的耗費(fèi)，在自身經(jīng)營更加穩(wěn)定的前提下，保證社會(huì)效益。

（三）提高公立醫(yī)院運(yùn)營效率和決策的科學(xué)性

我國醫(yī)療體制改革促進(jìn)了現(xiàn)代化醫(yī)院健全管理制度步伐，形成通過多個(gè)方向、多種對象實(shí)行管理控制的工作機(jī)制，例如從每個(gè)項(xiàng)目的服務(wù)成本、床日成本、病種成本等方向?qū)︶t(yī)療資源的耗費(fèi)進(jìn)行管理控制，使各種收支損益可以清楚地反映出來，從而更好地進(jìn)行成本核算工作。醫(yī)院管理層透過成本核算分析結(jié)果及時(shí)發(fā)現(xiàn)各部門的資源耗費(fèi)問題，科學(xué)合理地運(yùn)用人力和醫(yī)療服務(wù)資源，促使各科室主動(dòng)避免不必要的支出，進(jìn)而降低醫(yī)院總成本，以較少的投資產(chǎn)生更多的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，增加利潤增長點(diǎn)，使醫(yī)院能夠更為有效地控制運(yùn)營成本。對成本實(shí)現(xiàn)科學(xué)管控，可以提高公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理效率，增強(qiáng)醫(yī)院生存競爭力，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

（四）降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

通過進(jìn)行成本核算有利于進(jìn)行財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的防控，隨著新醫(yī)療體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院對成本核算的內(nèi)容進(jìn)行了細(xì)化，管理層在分析財(cái)務(wù)成本核算報(bào)告時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，決策人員針對問題制定相應(yīng)的解決辦法，從而更加合理地把控醫(yī)院成本，在減少醫(yī)療資源浪費(fèi)的同時(shí)，減少醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中存在的風(fēng)險(xiǎn)，幫助公立醫(yī)院安全健康地運(yùn)營下去。

二、公立醫(yī)院現(xiàn)階段財(cái)務(wù)成本核算中存在的問題

（一）醫(yī)院管理層成本核算理念薄弱

有一些公立醫(yī)院管理者認(rèn)為成本核算就是對收入和支出的核算，作為績效分配的依據(jù)就是財(cái)務(wù)成本核算的目的，將單純的收入支出結(jié)余當(dāng)作績效分配的一種辦法。隨著新醫(yī)療體制改革的不斷深入，國家出臺(tái)了針對公立醫(yī)院的績效考核標(biāo)準(zhǔn)，原來醫(yī)院行政管理的思考方式和管理理念已經(jīng)不能滿足新醫(yī)療體制改革的需要。財(cái)務(wù)成本核算是一項(xiàng)貫穿于公立醫(yī)院管理的各個(gè)方面和整個(gè)運(yùn)行過程的工作，認(rèn)知上的不足對成本核算管理、控制和完善都造成了很大的阻礙。

（二）公立醫(yī)院的成本核算制度不規(guī)范、不完善

目前，雖然已經(jīng)有很多公立醫(yī)院在成本核算管理上花了一些時(shí)間和精力，但是成本核算的制度和與之相對應(yīng)的規(guī)章制度嚴(yán)重滯后。很多公立醫(yī)院沒有明確的會(huì)計(jì)成本核算制度，而是在會(huì)計(jì)管理制度的框架下開展各種工作。如此一來，既沒有細(xì)則指導(dǎo)，也沒有清晰的規(guī)范。整個(gè)會(huì)計(jì)成本核算管理不具有可比性，可操作性也相對較差。此外，現(xiàn)代公立醫(yī)院的會(huì)計(jì)成本核算管理不再僅僅只是傳統(tǒng)層面上“記記賬、算算賬”的問題。但是不少公立醫(yī)院財(cái)務(wù)人員不管是在工作方法上還是在工作理念上都比較滯后，直接導(dǎo)致了整個(gè)公立醫(yī)院的會(huì)計(jì)成本核算有效性不高、指導(dǎo)性不強(qiáng)，會(huì)計(jì)成本核算管理僅僅停留在較為粗放的層次上。

（三）公立醫(yī)院信息化程度低，降低了內(nèi)部控制的有效性

要想進(jìn)行全成本核算對于數(shù)據(jù)的采集具有很高的要求，人工統(tǒng)計(jì)無法得出相應(yīng)的核算數(shù)據(jù)。對于醫(yī)院而言，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目較為復(fù)雜，而且各科室的職能分工較為細(xì)化，這些成本數(shù)據(jù)量大、歸口部門多、業(yè)務(wù)流程交錯(cuò)，導(dǎo)致公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)成本核算工作相關(guān)聯(lián)的數(shù)據(jù)很多，且核算工作量較大，成本核算數(shù)據(jù)的歸集很難有效執(zhí)行，成本控制缺少有效配比，口徑也難以保持一致性，成本核算缺少管理數(shù)據(jù)，無法對醫(yī)院成本進(jìn)行有效的監(jiān)督和控制，導(dǎo)致成本控制成為擺設(shè)。

（四）公立醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)療服務(wù)對象復(fù)雜，會(huì)計(jì)成本核算管理難度較大

與其他單位相比，公立醫(yī)院成本核算管理要素眾多，對象十分復(fù)雜。因此，這就在無形上加大了醫(yī)院會(huì)計(jì)成本核算管理的難度，不少會(huì)計(jì)管理人員在工作中容易犯下因循守舊的錯(cuò)誤，在工作中不會(huì)提出個(gè)性化的方案。這些都直接導(dǎo)致了整個(gè)會(huì)計(jì)成本核算管理沒有針對性，整個(gè)會(huì)計(jì)成本核算管理流于形式，對整體工作的指導(dǎo)性不強(qiáng)。

（五）成本會(huì)計(jì)核算人員的配備明顯落后于現(xiàn)狀的發(fā)展

當(dāng)前很多公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門中人員專業(yè)素質(zhì)和綜合素質(zhì)良莠不齊。不管是在人才引進(jìn)上還是在機(jī)構(gòu)設(shè)置上，公立醫(yī)院管理層都更偏向于臨床科室，把主要的精力放在了培養(yǎng)技術(shù)人員和購買醫(yī)療器械方面，對其會(huì)計(jì)人員培訓(xùn)的重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，他們往往缺少對財(cái)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)和對信息化等模式中成本核算管理模塊的學(xué)習(xí)。公立醫(yī)院的會(huì)計(jì)專業(yè)人員比較少，很多公立醫(yī)院沒有專門的會(huì)計(jì)成本核算人員，很多工作職責(zé)和工作內(nèi)容都是財(cái)務(wù)部門的其他管理人員兼職從事，進(jìn)而造成這部分會(huì)計(jì)人員在公立醫(yī)院進(jìn)行有關(guān)工作的時(shí)候限制了醫(yī)院的發(fā)展。公立醫(yī)院降低招聘要求時(shí)，就經(jīng)常發(fā)生會(huì)計(jì)人員不能很好地承擔(dān)相應(yīng)工作，無法準(zhǔn)確完成醫(yī)院制定的目標(biāo)。EA63B0B9-19A3-45CE-B8AF-80F4C51A7F0C

（六）成本控制缺乏預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)

大部分公立醫(yī)院每年在成本方面都有預(yù)算，但停留在醫(yī)院總體成本上，沒有細(xì)分和制定具體科室、部門跟具體項(xiàng)目的成本控制預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致成本控制方向不具體;對支出項(xiàng)目沒有進(jìn)行全面的解析，對預(yù)算內(nèi)容的必要性確定不嚴(yán)謹(jǐn);基礎(chǔ)臺(tái)賬、科學(xué)的消耗定額和內(nèi)部結(jié)算價(jià)格等沒有做好，使得預(yù)算缺乏依據(jù);對現(xiàn)有各科室的資產(chǎn)分布和使用情況不熟悉產(chǎn)生不合理的購置導(dǎo)致資源的浪費(fèi)。某些公立醫(yī)院由財(cái)務(wù)科進(jìn)行預(yù)測成本，業(yè)務(wù)科室不參與，科室間沒有充分溝通導(dǎo)致科室的預(yù)算流于形式、預(yù)算不準(zhǔn)確，這些都不利于醫(yī)院的管理和決策。目前的成本核算以事后控制為主，缺乏預(yù)算管理，因此，無法充分進(jìn)行成本控制。

（七）成本核算結(jié)果缺乏反饋與應(yīng)用

通過科學(xué)合理的核算公立醫(yī)院各科室和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)療成本，可使其在日常工作中能夠有效降低醫(yī)療業(yè)務(wù)成本，保障醫(yī)院有更好的經(jīng)營效益?，F(xiàn)階段公立醫(yī)院成本支出記錄不完整，核算結(jié)果不準(zhǔn)確，無法合理體現(xiàn)科室和醫(yī)院的成本，進(jìn)而無法指導(dǎo)臨床科室進(jìn)行相應(yīng)的成本控制和管理。目前會(huì)計(jì)報(bào)表中的成本核算內(nèi)容還不夠完善，只是對已發(fā)生的內(nèi)容進(jìn)行分類匯總形成數(shù)據(jù)，其結(jié)果只是反映一部分的使用情況，對成本分析不夠全面，因此報(bào)表存在的缺陷也不利于醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)決策。

三、公立醫(yī)院成本核算的優(yōu)化對策

（一）加強(qiáng)制度建設(shè)，強(qiáng)化成本控制意識(shí)

為了有效提升公立醫(yī)院成本核算工作的水準(zhǔn)，需要公立醫(yī)院各部門員工建立起成本核算意識(shí)，明確認(rèn)知成本核算工作對于公立醫(yī)院的重要性。公立醫(yī)院的高層人員應(yīng)充分發(fā)揮引導(dǎo)作用，對公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)成本核算工作重視起來，合理制定成本核算計(jì)劃并落到實(shí)處。定期對醫(yī)院職工進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣傳，使全員樹立起成本核算意識(shí)，并且充分認(rèn)識(shí)其重要性，為財(cái)務(wù)科與其他各科室之間的相互配合提供保障，提升成本核算工作的綜合效率與水平。公立醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)管理的重要基礎(chǔ)是醫(yī)院財(cái)務(wù)成本核算，建立成本核算管理機(jī)構(gòu)非常必要，牽頭工作應(yīng)由具備相應(yīng)財(cái)務(wù)管理知識(shí)和技能的人員來開展，公立醫(yī)院各部門支持與配合其工作，健全成本核算管理體系，各層面落到實(shí)處，使業(yè)財(cái)充分融合。

（二）創(chuàng)新優(yōu)化成本核算方法，提升成本核算管理效能

每一個(gè)醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合自身實(shí)際情況創(chuàng)新優(yōu)化成本核算方法，針對于醫(yī)院會(huì)計(jì)核算體系較為復(fù)雜的情況制定出因地制宜的方法體系，建立完善的成本核算制度，只有如此，醫(yī)院成本核算管理才能真正適應(yīng)醫(yī)院的快速發(fā)展。同時(shí)，在會(huì)計(jì)核算制度中，各個(gè)科室的具體核算內(nèi)容和職責(zé)權(quán)力都應(yīng)該逐一明確，每一項(xiàng)會(huì)計(jì)核算內(nèi)容都應(yīng)該按照相應(yīng)的要求進(jìn)行認(rèn)真詳實(shí)的核算，最大限度地保證每一個(gè)核算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確無誤。對一個(gè)醫(yī)院來說，準(zhǔn)確有效的會(huì)計(jì)成本核算能夠?qū)⑨t(yī)院這段時(shí)間的資金運(yùn)行情況很好地體現(xiàn)出來。

（三）完善監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)信息化建設(shè)

成本管理規(guī)范化需要從多角度、多層次進(jìn)行監(jiān)督和管理，建立一套健全的成本監(jiān)督管理體系使內(nèi)部監(jiān)督與外部監(jiān)管進(jìn)行結(jié)合。成本管理需要注重細(xì)節(jié)，將成本核算單元的劃分標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、流程化，為了與醫(yī)療業(yè)務(wù)部門相匹配，需要將成本內(nèi)容細(xì)化。由于涉及部門多，還需要醫(yī)院加強(qiáng)自我評價(jià)和自查自糾，嚴(yán)格執(zhí)行績效考核制度，從經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)、經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益、可持續(xù)發(fā)展等方面開展。同時(shí)，還可以借用第三方評估機(jī)構(gòu)等外部力量進(jìn)行監(jiān)管，使成本核算工作的績效評價(jià)更加客觀和公正，促進(jìn)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

初始數(shù)據(jù)的質(zhì)量對于成本核算工作質(zhì)量的影響很大。成本核算信息化建設(shè)需要集成管理系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)通信系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫等模塊，在財(cái)務(wù)核算、資產(chǎn)管理、預(yù)算管理、物資系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)等系統(tǒng)之間建立數(shù)據(jù)接口，為成本控制提供精準(zhǔn)、及時(shí)的數(shù)據(jù)支持。

（四）實(shí)行成本控制動(dòng)態(tài)化管理

對采購進(jìn)行評估和監(jiān)督，結(jié)合預(yù)算管控，制定成本控制目標(biāo)，結(jié)合績效考評制度，提升公立醫(yī)院職工的主觀能動(dòng)性，并保持職工跟醫(yī)院利益的一致性，共同努力完善經(jīng)濟(jì)管理，確保醫(yī)院向好發(fā)展。站在單位成本的角度，通過建立門診和住院成本核算單元數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)對成本核算的動(dòng)態(tài)管控，例如物資、衛(wèi)材的購置、固定資產(chǎn)管理等。對相關(guān)管理制度和流程進(jìn)行及時(shí)修訂，保障成本管控的科學(xué)性和動(dòng)態(tài)化。

（五）全面提升醫(yī)院會(huì)計(jì)管理核算人員的專業(yè)素質(zhì)和整體素質(zhì)

醫(yī)院在進(jìn)行財(cái)務(wù)成本控制的時(shí)候，不僅要對制度不斷加以完善，而且還要大力提升醫(yī)院會(huì)計(jì)人員的專業(yè)素質(zhì)。每一個(gè)醫(yī)院都應(yīng)該按照自己的規(guī)劃逐步打造一支高質(zhì)量且能夠打硬仗的財(cái)務(wù)管理人才隊(duì)伍。醫(yī)院可以通過組織定期或者不定期培訓(xùn)的方式讓財(cái)務(wù)管理人員接受與時(shí)俱進(jìn)的培訓(xùn)，成本會(huì)計(jì)核算管理本就常換常新，只有不斷學(xué)習(xí)才能讓自己在該領(lǐng)域中始終不被社會(huì)所淘汰。同時(shí)，每一個(gè)會(huì)計(jì)核算人員也應(yīng)該結(jié)合自身崗位所需加強(qiáng)業(yè)務(wù)素養(yǎng)的強(qiáng)化和學(xué)習(xí)，要得心應(yīng)手地掌握各種現(xiàn)代化的財(cái)務(wù)管理軟件與平臺(tái)，不斷學(xué)習(xí)業(yè)界的新知識(shí)與新政策，以保證自己開展的各項(xiàng)工作符合政策所需，符合時(shí)代所需。

（六）加強(qiáng)對預(yù)算的管理和控制，建立考核制度

成本核算的最終目的是提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)工作目標(biāo)制定成本預(yù)算控制目標(biāo)，將支出預(yù)算再細(xì)化到具體項(xiàng)目、部門，明確責(zé)任科室。首先，對現(xiàn)有資產(chǎn)進(jìn)行調(diào)查、分析，優(yōu)化資產(chǎn)配置，提高使用效率。分析各類支出占比例情況，將不合理支出削減或剔除，形成詳細(xì)、透明的支出預(yù)算清單。其次，引進(jìn)信息管理系統(tǒng)，將預(yù)算項(xiàng)目導(dǎo)入系統(tǒng)實(shí)行程序控制，隨時(shí)監(jiān)控支出狀況，設(shè)置預(yù)警提示，超預(yù)算或不按用途使用的要求有嚴(yán)格的審批制度。這樣所有的成本變化都保證在可控范圍內(nèi)，由原來的事后控制轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑翱刂坪褪轮锌刂?，使醫(yī)院各項(xiàng)支出有序進(jìn)行。最后，對預(yù)算執(zhí)行情況定期進(jìn)行考核，進(jìn)行業(yè)績評價(jià)和考核、獎(jiǎng)懲，提高醫(yī)院成本管理的效果。

（七）完善成本報(bào)表體系，加強(qiáng)財(cái)務(wù)分析與結(jié)果運(yùn)用

完善成本報(bào)表體系和強(qiáng)化財(cái)務(wù)分析程序、財(cái)務(wù)分析方法會(huì)對醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營管理起到至關(guān)重要的作用。公立醫(yī)院管理人員通過對財(cái)務(wù)成本報(bào)表的分析可以使公立醫(yī)院的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)資源得到最有效的配置，提高公立醫(yī)院的管理水平和經(jīng)濟(jì)效益，從而促進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。醫(yī)院財(cái)務(wù)制度規(guī)定的成本報(bào)表，能反映科室的直接成本、間接成本、全成本明細(xì)情況，但為了適應(yīng)管理要求，還要根據(jù)醫(yī)院和科室實(shí)際設(shè)置相關(guān)的分析內(nèi)容，如科室費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析、保本分析、近期趨勢分析等，讓科室從各個(gè)角度、各個(gè)層面更好地了解各類成本數(shù)據(jù)，將財(cái)務(wù)指標(biāo)和公立醫(yī)院經(jīng)營情況結(jié)合起來分析，對各項(xiàng)指標(biāo)變動(dòng)情況及其影響因素進(jìn)行更深層次的分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、尋找原因、制定措施，為醫(yī)院管理層進(jìn)行投資決策提供科學(xué)依據(jù)，有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院長遠(yuǎn)戰(zhàn)略目標(biāo)。

四、結(jié)束語

綜上所述，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)成本核算管理是一項(xiàng)十分復(fù)雜且系統(tǒng)的工作，每一個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)該認(rèn)真思考與配合方能最終收到相應(yīng)的成效。醫(yī)院的相關(guān)財(cái)務(wù)管理人員應(yīng)該不斷加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，在工作中巧妙運(yùn)用各種新理念與新方法，以保證醫(yī)院的財(cái)務(wù)成本核算管理能夠真正發(fā)揮實(shí)效。財(cái)務(wù)成本核算作為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要內(nèi)容，對于公立醫(yī)院的運(yùn)行起著重大的作用，醫(yī)院發(fā)展需要得到成本核算的支持，處理好公立醫(yī)院成本核算的工作是醫(yī)院管理的一大成功，也是對國家工作的有效支持。在今后的工作當(dāng)中，不斷地去發(fā)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)成本核算環(huán)節(jié)中可能存在的問題，并加以優(yōu)化和改進(jìn)，以此來達(dá)到更加良好的發(fā)展效果，助力公立醫(yī)院的長遠(yuǎn)健康發(fā)展。

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