足月小于胎齡兒發(fā)生的相關(guān)因素分析

程玉梅，蘇少飛，劉曉巍，陰赪宏*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院/北京婦幼保健院 1.產(chǎn)科；2.中心實驗室，北京 100026)

小于胎齡兒(SGA)是指出生體重在同胎齡平均體重的第10百分位以下的新生兒[1]。2013年Katz等[2]報道亞洲地區(qū)低出生體重(<2 500 g)新生兒中83%為SGA，其中足月兒占比(67%)遠(yuǎn)高于早產(chǎn)兒(16%)。隨著現(xiàn)代圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，高危新生兒救治水平的不斷提高，SGA的發(fā)生率和存活率明顯增高，導(dǎo)致并發(fā)諸多健康問題和后遺癥。SGA的圍生期不良結(jié)局如胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、新生兒死亡率及并發(fā)癥(高膽紅素血癥、貧血及呼吸消化系統(tǒng)等)發(fā)生率均高于適于胎齡兒，對其遠(yuǎn)期預(yù)后而言，SGA是生長發(fā)育遲緩、神經(jīng)認(rèn)知功能障礙、成年期代謝綜合征及社會心理功能障礙的高危人群[3]。本研究擬探討足月單胎SGA發(fā)生的危險因素，以期盡早進(jìn)行孕期干預(yù)，減少對胎兒生長發(fā)育的影響，改善新生兒的結(jié)局，減少SGA的發(fā)生。

資料與方法

一、研究對象

收集2020年1—12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)檢并分娩的產(chǎn)婦10 472例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎活產(chǎn)；(2)分娩孕周37～41周；(3)孕期在本院門診進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)前檢查，資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠前合并急慢性心臟、肝臟、腎臟或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；(2)新生兒合并明顯臟器畸形。

二、研究方法

1.分組：根據(jù)所分娩的新生兒體重及孕周分布，將納入的10 472孕婦分為SGA組(455例)和非SGA組(10 017例)。本研究中新生兒出生體重評估按照朱麗等[4]報道的中國不同胎齡新生兒出生體重為標(biāo)準(zhǔn)。

2.收集相關(guān)資料：(1)通過電子病歷系統(tǒng)回顧性收集孕婦的一般情況，包括年齡、孕次、產(chǎn)次、分娩孕周、新生兒性別、出生體重及產(chǎn)婦的出院臨床診斷，并逐一記錄符合標(biāo)準(zhǔn)的孕婦身高、孕前體重、分娩前體重等；(2)計算孕婦孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、孕期體重增加；(3)根據(jù)臨床診斷，收集高血壓疾病、糖尿病、臍帶異常(包括單臍動脈、臍帶繞頸、臍帶繞身、臍帶過短、臍帶過長、臍帶真結(jié)及臍帶假結(jié)等)、前置胎盤、體外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕等信息。

各因素的界定：年齡<35歲為正常育齡，年齡≥35歲為高齡。按照WHO標(biāo)準(zhǔn)將BMI<18.5 kg/m2定義為體重偏低，18.5 kg/m2≤BMI<25 kg/m2為正常，25 kg/m2≤BMI<30 kg/m2為超重，BMI≥30 kg/m2為肥胖。孕期增重=分娩前體重-孕前體重，按照美國醫(yī)學(xué)研究所(IOM)推薦的妊娠期體重增加的適宜范圍(體重偏低組增加12.5～18.0 kg、正常組增加11.5～16.0 kg，超重組增加7.0～11.5 kg、肥胖組增加5.0～9.0 kg)，妊娠期體重增加低于前述標(biāo)準(zhǔn)為增重過少；高于增加標(biāo)準(zhǔn)為增重過多；合并糖尿病包括基礎(chǔ)糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病(GDM)；合并高血壓疾病包括慢性高血壓合并妊娠和妊娠高血壓疾病(妊娠期高血壓、慢性高血壓并發(fā)子癇前期、子癇前期和子癇)。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般臨床資料

本研究中所納入孕婦的平均年齡為(32.64±3.93)歲，其中高齡孕婦占比29.50%；合并糖尿病、高血壓疾病、前置胎盤的孕婦比例分別為16.97%、7.62%及1.01%；經(jīng)IVF-ET獲得妊娠的比例為5.82%。出生的10 472例新生兒中男嬰、女嬰分別占51.78%和48.22%(1.07∶1)；SGA共455例，發(fā)生率為4.3%，其中母親孕前體重偏低者占23.08%，孕期增重過少者占34.95%，母親為首次分娩者368例(占80.88%)；SGA中男嬰、女嬰各占35.60%和64.40%(0.55∶1)，臍帶異常者占41.10%。本研究全部新生兒中男嬰平均體重為(3 452.5±408.6)g，女嬰為(3 344.8±394.4)g，二者比較有顯著性差異(t=13.71，P<0.001)。

二、兩組孕婦及新生兒的一般臨床資料單因素分析

SGA組與非SGA組孕婦及新生兒一般臨床資料的單因素分析結(jié)果見表1，SGA組孕婦中孕前體重偏低、孕期增重過少、首次分娩、新生兒女嬰及臍帶異常的比率顯著高于非SGA組(P<0.001)；合并糖尿病、IVF-ET助孕者的比率顯著低于非SGA組(P<0.05)。兩組孕婦的年齡、高血壓疾病和前置胎盤比率無顯著性差異(P>0.05)。

表1 納入對象一般臨床資料的單因素分析結(jié)果

續(xù)表

三、影響足月SGA發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

將上述單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量，按照α=0.05為顯著性水平，引入多因素Logistic回歸方程，結(jié)果顯示：孕前體重偏低、孕期增重過少、首次分娩、新生兒女嬰和臍帶異常是SGA發(fā)生的危險因素(OR>1，P<0.001)，而合并糖尿病和IVF-ET助孕的孕婦發(fā)生SGA的風(fēng)險相對較低(OR<1，P<0.05)。

表2 影響SGA發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

討 論

SGA的發(fā)生是多因素所致，主要涉及孕婦、胎兒、胎盤及臍帶等方面。胎兒生長受限(FGR)專家共識(2019版)[5]指出，SGA除了部分健康小樣兒，其它為病理性宮內(nèi)生長受限，是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒患病和死亡的重要原因，還可能帶來遠(yuǎn)期的不良結(jié)局，如兒童期的認(rèn)知障礙及成人期疾病(如肥胖、2型糖尿病、心血管疾病、卒中等)的發(fā)生風(fēng)險增加。Zhang等[6]研究顯示SGA中足月新生兒占比高達(dá)95.6%。所以探討足月新生兒SGA發(fā)生的相關(guān)危險因素，減少SGA的發(fā)生非常重要。

一、孕婦和胎兒因素

本研究以孕37～41周分娩的10 472例單胎活產(chǎn)孕婦為研究對象，分娩SGA的孕婦共455例，SGA發(fā)生率為4.3%(455/10 472)。SGA組455例孕婦中孕前體重偏低(BMI<18.5 kg/m2)者105例，占23.08%，而非SGA組中孕前體重偏低者僅占11.57%，顯著低于SGA組(P<0.001)；多因素Logistic分析提示孕前體重偏低是SGA發(fā)生的危險因素(OR=2.029，P<0.001)。這與Zhang等[6]報道的孕前體重偏低會增加足月新生兒發(fā)生SGA的風(fēng)險結(jié)論一致。孕前刻意控制飲食或營養(yǎng)素攝入比例不合理、胃腸手術(shù)史或慢性胃腸疾病、遺傳性或家族性代謝疾病等，都可能導(dǎo)致體重偏低，妊娠后SGA發(fā)生風(fēng)險提高。提示臨床工作中應(yīng)該注意孕前篩查，指導(dǎo)科學(xué)飲食，關(guān)注備孕準(zhǔn)備。

本研究結(jié)果顯示孕期增重過少也是SGA發(fā)生的危險因素之一(OR=1.645，P<0.001)。無論孕前BMI高或低，孕期增重過少均會導(dǎo)致孕婦營養(yǎng)儲備和供給不足，影響胎兒的體重。這與文多花等[7]的研究結(jié)果相同。孕期體重增加應(yīng)盡量保持在標(biāo)準(zhǔn)范圍，首先要注意是否存在導(dǎo)致孕前體重偏低的情況，以及孕早期嚴(yán)重的孕吐可能導(dǎo)致進(jìn)食減少及體重的下降，孕中晚期由于子宮增大，壓迫胃腸道間接影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，也是導(dǎo)致孕期增重過少的可能原因；在定期產(chǎn)科過程中，臨床醫(yī)生要注意孕婦的體重增長速度，指導(dǎo)合理膳食，保證體重的正常增長，以保證孕期胎兒的正常生長發(fā)育，減少SGA發(fā)生的風(fēng)險。

本研究數(shù)據(jù)顯示首次分娩是足月SGA發(fā)生的高危因素之一(OR=1.653，P<0.001)，這與前期一些研究的結(jié)論[8-9]相似，認(rèn)為女性首次分娩是SGA發(fā)生的獨立危險因素。這可能由于初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦相比，一般年齡較小，妊娠過程存在緊張、擔(dān)憂等情緒，在孕期保健及營養(yǎng)攝入方面缺乏經(jīng)驗，都可能影響胎兒生長。因此，在臨床中對于這一群體應(yīng)加強產(chǎn)前保健和健康教育指導(dǎo)工作。

合并糖尿病的孕婦血糖水平往往高于健康孕婦，一定范圍內(nèi)的高血糖水平會促使更多血糖轉(zhuǎn)運至胎兒，胎兒就可能會獲得更多的能量供應(yīng)，刺激胎兒胰島素分泌，促進(jìn)胎兒生長，導(dǎo)致新生兒以巨大兒居多；但如果孕期血糖過高導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長環(huán)境差，也可導(dǎo)致SGA發(fā)生。索冬梅等[10]對6 230例GDM孕婦開展研究發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦的SGA發(fā)生率顯著高于非GDM孕婦(P<0.05)；該結(jié)論和本研究結(jié)果不一致，可能與納入人群不同、血糖水平不同有關(guān)。Pazhohan等[11]研究顯示通過適當(dāng)干預(yù)(飲食、運動及藥物)，GDM孕婦SGA的發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。本研究中SGA組合并糖尿病孕婦比例顯著低于非SGA組(P<0.05)，這可能與近年來我院從孕早期開始就對糖尿病孕婦進(jìn)行嚴(yán)格的飲食和運動指導(dǎo)、孕期加強血糖監(jiān)測和嚴(yán)格體重管理有關(guān)。對于通過飲食及運動控制后血糖水平不滿意的孕婦，及時使用胰島素治療，保持血糖水平正常，能保證正常的胎兒宮內(nèi)生長環(huán)境，降低SGA的發(fā)生風(fēng)險。

合并高血壓疾病的孕婦因母體血管病變，導(dǎo)致子宮胎盤血管灌注不良，影響胎兒的生長發(fā)育。羅先瓊等[12]對足月SGA組和正常體重胎兒對照組各733例開展研究，結(jié)果顯示妊娠期高血壓疾病是足月SGA發(fā)生的危險因素，慢性高血壓沒有明顯影響。米勝男等[13]研究顯示妊娠期高血壓疾病會導(dǎo)致早產(chǎn)兒發(fā)生SGA，但不影響足月兒，且慢性高血壓與SGA發(fā)生無明顯相關(guān)性。本研究結(jié)果亦顯示妊娠期高血壓和子癇前期在SGA組占比略高于非SGA組，但差異尚無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，慢性高血壓與足月SGA發(fā)生也無明顯相關(guān)性(P>0.05)。這可能與本研究中重癥高血壓患者已經(jīng)在足月前終止妊娠有關(guān)，以及我院對合并高血壓疾病者早期即開始有效處理，使之對胎兒體重影響較小。但高血壓疾病對胎兒體重的影響尚存在爭議，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本深入研究。

二、臍帶及胎盤因素

胎兒生長受限專家共識(2019版)[5]提出臍帶異常包括單臍動脈、臍帶過細(xì)、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶打結(jié)等，是胎兒生長受限的常見原因之一。本研究結(jié)果顯示足月妊娠中，臍帶因素在SGA組中的占比(41.10%)顯著高于非SGA組(29.78%)(P<0.001)；多因素Logistic回歸分析也證實臍帶異常是SGA發(fā)生的危險因素(OR=1.674，P<0.001)，與專家共識的結(jié)論一致。因此，應(yīng)對孕婦加強健康宣教，強調(diào)常規(guī)產(chǎn)檢的重要性，對輔助檢查提示臍帶異常的孕婦應(yīng)加強監(jiān)測，必要時給予科學(xué)干預(yù)。

本研究結(jié)果顯示SGA組中前置胎盤比例與非SGA組比較并無顯著性差異(P>0.05)，這與陳維等[14]的研究相一致。但姬力群等[15]認(rèn)為前置胎盤增加SGA的發(fā)生風(fēng)險，可能是因為前置胎盤附著于血液供應(yīng)欠豐富的子宮下段，易導(dǎo)致胎盤灌注不足，影響胎兒生長。前置胎盤與SGA的關(guān)系尚不確定，結(jié)論尚存在爭議，有待進(jìn)一步進(jìn)行研究探討。

三、其它因素

本研究中SGA組出生女嬰比例64.40%，男嬰比例35.60%(男∶女=0.55∶1)，且女嬰比例顯著高于非SGA組(P<0.001)；多因素Logistic回歸分析顯示新生兒女嬰是SGA發(fā)生的危險因素(OR=2.075，P<0.001)。Broere-Brown等[16]報道荷蘭的一項前瞻性隊列研究數(shù)據(jù)顯示，胚胎期不同性別的胎兒生長模式表現(xiàn)不同，出生時同胎齡的男嬰比女嬰重188 g。國內(nèi)尚未見到大樣本同胎齡同性別的參考標(biāo)準(zhǔn)。本研究中新生兒出生體重男嬰顯著高于女嬰(P<0.001)，因此如果能建立不同性別的SGA診斷依據(jù)，可能有助于進(jìn)一步細(xì)化觀察SGA的發(fā)生發(fā)展。

近年來，輔助生殖技術(shù)高速發(fā)展，通過IVF-ET獲得成功妊娠的人群激增。葉郁輝等[17]報道經(jīng)IVF-ET妊娠的胎兒與自然受孕胎兒出生體重?zé)o明顯差別。本研究數(shù)據(jù)顯示，SGA組中IVF-ET孕婦比例顯著低于非SGA組(P<0.05)，這可能與經(jīng)IVF-ET獲得妊娠的孕婦其胎兒珍貴，孕期給予了更多的關(guān)注和營養(yǎng)保障有關(guān)。

綜上所述，孕前體重偏低、孕期增重過少、首次分娩、新生兒女嬰及臍帶異常等是足月SGA發(fā)生的危險因素；而孕婦合并糖尿病及IVF-ET助孕者在科學(xué)合理的飲食指導(dǎo)和孕期管理的基礎(chǔ)上可減少足月SGA的發(fā)生。提示產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)重視孕前營養(yǎng)指導(dǎo)及孕期營養(yǎng)管理，同時對于初產(chǎn)婦人群應(yīng)加強健康宣教，對輔助檢查提示臍帶異常的孕婦應(yīng)重點管理，以有效預(yù)防SGA的發(fā)生及減少SGA的并發(fā)癥。而妊娠高血壓疾病及前置胎盤與SGA的相關(guān)性雖然存在爭議，但作為不良妊娠結(jié)局的相關(guān)因素，臨床上也應(yīng)加強孕期管理和監(jiān)測，必要時予以及時處理。