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    冠脈支架置入術后交感風暴1 例

    2022-05-16 01:38:22李宏
    江西醫(yī)藥 2022年2期
    關鍵詞:室早室顫供血

    李宏

    (南昌大學第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科,南昌 330006)

    1 病例資料

    患者中年男性,因“胸悶痛3 d”入院,既往糖尿病10 余年,服用阿卡波糖、瑞格列奈,血糖控制欠佳。 入院時超敏肌鈣蛋白5.37 ng/mL,心電圖見圖1(QT/QTc=412/488)。

    圖1 入院心電圖

    診斷為急性非ST 段抬高型心肌梗死、心功能III 級,并予以氯吡格雷、阿司匹林雙聯(lián)抗血小板、阿托伐他汀鈣片調(diào)脂穩(wěn)斑、 琥珀酸美托洛爾控制心室率等冠心病二級預防治療及控制血糖。 入院后行急診冠脈造影術示左主干中遠段30%~40%狹窄, 前降支近段次全閉塞,TIMI 血流0~1 級;回旋支近段85%狹窄,TIMI 血流3 級;右冠彌漫性病變中段90%狹窄,后降支近段95%狹窄,TIMI 血流1~2 級。在右冠植入支架3 枚,手術過程順利。術后胸悶有所改善,4 d 后在IABP 支持下行左冠PCI術,行Crush 術式,回旋支至左主干置入支架1 枚,前降支至左主干置入支架2 枚,術中順利,術后患者轉(zhuǎn)入CCU 病房。觀察1 d 后病情平穩(wěn),于術后第2 d 下午拔除IABP。 約半小時后, 患者頻發(fā)室早(如圖2)并隨即出現(xiàn)室顫,立即心肺復蘇、電除顫后患者恢復竇性心律, 但心電監(jiān)測示仍有頻發(fā)室早,2min 后患者再次發(fā)生室顫, 再次給出相應處理,患者先后于術后第2 天15∶52、15∶54、15∶55,第3天2∶53、2∶57、3∶36 發(fā)生室顫, 予心臟胸外按壓,予以非同步雙向200J 電除顫、靜注咪達唑侖鎮(zhèn)靜、靜注胺碘酮等處理,但室顫仍反復發(fā)作。 遂予以床旁植入臨時起搏器, 心電監(jiān)測示患者生命體征平穩(wěn)。于術后第3 d 至術后第8 d 行體外膜肺氧合治療,其間仍多次室顫。 于是改用床旁IABP,IABP 工作模式為1∶2 時仍頻發(fā)室早,遂行床旁IABP(1∶1),患者心電監(jiān)測生命體征平穩(wěn),給予輸血、輸注人血白蛋白,升壓、抗凝、鎮(zhèn)靜、抗血小板、調(diào)脂固斑等治療。

    圖2 拔除IABP 后心電圖

    圖4 術后動脈造影

    2 討論

    交感電風暴又稱室速風暴(VES),最廣泛接受的概念是指在24 h 內(nèi)發(fā)生3 次或3 次以上的持續(xù)室速(VA),通常需要植入式心臟復律除顫器(ICDs)沖擊,每個事件至少間隔5 min。 在沒有ICD 的患者中,VES 是由3 個或多個持續(xù)VA 的離散事件所代表的。 交感風暴以頑固型室速、室顫為特點[1-2]。

    目前研究認為發(fā)病機制可能與易感電生理底物的存在、誘因和自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)有關[1]。 慢性心肌病與遺傳性離子通道心律失??赡転橐赘须娚淼孜锏拇嬖谔峁l件, 其次急慢性心肌病在心肌修復過程中可能存在自主神經(jīng)重塑, 這涉及副交感神經(jīng)的重塑現(xiàn)象, 從而導致心臟自主神經(jīng)支配失調(diào)的可能[1,3]。

    患者多支冠脈病變(如圖3),于第2 次PCI 術后第1 d 頻發(fā)室顫,首先考慮到是否發(fā)生了急性支架內(nèi)血栓形成造成急性缺血,通過評估:患者心電圖未發(fā)現(xiàn)ST 段抬高, 表現(xiàn)為R-ON-T, 心肌酶譜CK-MB 未發(fā)現(xiàn)明顯再次升高,患者胸痛癥狀不明顯。 再次考慮到是否存在電解質(zhì)紊亂誘發(fā)心律失??赡埽辈檠獨?,血鉀:4.6 mmol/L。 補鉀補鎂后未能阻止室顫的再次發(fā)生。 通過對比, 術前術后QT 間期并無太大改變。 患者第2 次是在IABP 下行PCI 術,于術后第1 d 停止IABP 后頻發(fā)室性心律失常, 在臨時起搏器、ECMO 支持下仍發(fā)生室型心律失常,患者10 余年糖尿病血糖控制不佳可能也導致了心肌相關疾病給VES 的發(fā)生提供了基礎,PCI 術后恢復血流造成缺血再灌注損傷提供相應的電生理底物, 也不排除外造影劑對心肌損害的部分影響和PCI 術后小血栓在冠脈末端堵塞導致術后小面積心肌供血不足。 最后再次床旁行IABP 后得以終止發(fā)生。IABP 對心臟血流灌注效率高, 最后考慮到患者冠脈供血不佳誘發(fā)頻發(fā)室性心律失常。 最終認為患者糖尿病心肌病的基礎上,在缺血再灌注條件下,冠脈供血不佳的誘因下,頻發(fā)室性心律失常。 患者在IABP 支持下,改善缺血條件,未再發(fā)生室顫。

    圖3 術前見多支冠脈病變

    目前臨床上控制心臟電風暴(VES)引起的惡性心律失?;痉桨甘庆o滴β 受體阻滯劑+胺碘酮(利多卡因),聯(lián)合電復律[4],注意血鉀濃度,及時補鉀, 藥物鎮(zhèn)靜同時處理其他可能存在的病因及誘因[5-8]。 針對血流動力學不穩(wěn)定的,臨時起搏器植入和ECMO 高級心臟生命支持也可減少猝死概率,在本例中,行IABP 改善冠脈供血不足情況可終止VES 的發(fā)生,通過此案例,初步獲得的教訓可總結(jié)為IABP 支持撤除太早, 導致了術后冠脈缺血而引發(fā)的VES 事件。

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