CT影像診斷案例教學(xué)成效反饋分析

易 妍，王怡寧，張大明，丁 寧，蘇 童，孫 昊，薛華丹，金征宇

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 疑難重癥及罕見(jiàn)病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 北京協(xié)和醫(yī)院放射科，北京100730

醫(yī)學(xué)影像學(xué)需要放射診斷醫(yī)師通過(guò)學(xué)習(xí)分析患者影像信息對(duì)疾病進(jìn)行診斷評(píng)估，因而深入學(xué)習(xí)掌握解剖基礎(chǔ)知識(shí)及疾病影像表現(xiàn)對(duì)于放射醫(yī)師臨床疾病準(zhǔn)確診斷具有重要意義。然而，醫(yī)學(xué)影像學(xué)中存在大量抽象的解剖結(jié)構(gòu)、枯燥的理論知識(shí)及晦澀的病種名詞難以理解記憶和融匯應(yīng)用，這些都是青年影像醫(yī)師及來(lái)自基層醫(yī)院的進(jìn)修醫(yī)師在提升臨床診斷技能方面常會(huì)遇到的難題。通過(guò)以診斷案例教學(xué)(case-based learning，CBL)為切入點(diǎn)的影像診斷讀片式教學(xué)，有助于從臨床應(yīng)用層面幫助青年醫(yī)師和基層醫(yī)師構(gòu)建更加完善且實(shí)用的診斷思維體系，進(jìn)而促進(jìn)臨床診斷技能提升。國(guó)際上已有CBL教學(xué)相關(guān)試驗(yàn)[1- 3]，而我國(guó)相關(guān)研究較少。本研究通過(guò)總結(jié)分析CT影像診斷CBL早讀片教學(xué)不同受眾的反饋信息，探討該教學(xué)方法的培養(yǎng)成效及接受度，并為進(jìn)一步完善放射影像青年醫(yī)師及基層進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)改革提供參考和改進(jìn)建議。

對(duì)象和方法

對(duì)象2020至2021年北京協(xié)和醫(yī)院放射科在讀碩、博士研究生，基地規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師，臨床型博士后及基層醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師。

教學(xué)實(shí)施CT影像診斷案例CBL早讀片教學(xué)，是以臨床具體病例問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，秉承理論結(jié)合實(shí)際、基礎(chǔ)整合臨床應(yīng)用的主要原則[4]，由案例分享一線影像醫(yī)師、放射科住院總值班帶教醫(yī)師及其他一線醫(yī)師等聽(tīng)眾共同參與，通過(guò)“病例分享—發(fā)現(xiàn)問(wèn)題—鑒別分析—解決問(wèn)題—經(jīng)驗(yàn)總結(jié)指導(dǎo)”的模式，旨在幫助青年醫(yī)師及基層醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師構(gòu)建完善的臨床CT影像診斷思維應(yīng)用體系[5]。

教學(xué)活動(dòng)內(nèi)容包括5個(gè)部分。第一部分：由參與CT診斷組輪轉(zhuǎn)的一線醫(yī)師進(jìn)行病例介紹，包括臨床病史、血指標(biāo)等臨床及實(shí)驗(yàn)室參數(shù)，提出臨床問(wèn)題；第二部分：一線醫(yī)師借助影像歸檔和通信系統(tǒng)和聽(tīng)眾一起研讀患者相關(guān)CT影像資料，并對(duì)患者CT影像依照規(guī)范的讀片原則和順序進(jìn)行各系統(tǒng)影像信息分析討論，提出診斷發(fā)現(xiàn)；第三部分：分享者通過(guò)幻燈展示的形式將分享病例的臨床特點(diǎn)和影像特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)分析，并給出自己的診斷與鑒別診斷分析思路，嘗試回答之前提出的臨床問(wèn)題；第四部分：分享者揭曉問(wèn)題答案，并根據(jù)最終病理或臨床診斷結(jié)果，再結(jié)合資料及文獻(xiàn)的自主查閱學(xué)習(xí)，對(duì)該案例進(jìn)行系統(tǒng)性的分析總結(jié)，并對(duì)該種疾病相關(guān)的關(guān)鍵影像信息及影像診斷特點(diǎn)、要點(diǎn)進(jìn)行分享討論；第五部分：住院總值班帶教醫(yī)師針對(duì)該案例分享一線醫(yī)師的整個(gè)分享過(guò)程，圍繞案例闡述、影像閱讀、診斷思路、病例總結(jié)、幻燈制作、表達(dá)能力等多個(gè)方面進(jìn)行全面點(diǎn)評(píng)總結(jié)，并主持所有參與聽(tīng)眾一起進(jìn)行充分討論交流。

分析方法采用問(wèn)卷調(diào)查方法。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的CT影像診斷案例CBL早讀片教學(xué)開(kāi)展之后，向各個(gè)學(xué)員發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷包括單項(xiàng)選擇題、多項(xiàng)選擇題和開(kāi)放性問(wèn)答題。問(wèn)卷內(nèi)容涉及學(xué)生的基本信息、學(xué)習(xí)經(jīng)歷、接受該項(xiàng)CBL教學(xué)前后的自身學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)效果對(duì)比和對(duì)教學(xué)活動(dòng)的意見(jiàn)、建議等。問(wèn)卷結(jié)果采用軟件SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括兩個(gè)層面，首先是所有參與人員的總體結(jié)果分析，其次是進(jìn)一步亞組分層分析，分別探討青年醫(yī)師組和進(jìn)修醫(yī)師組具體結(jié)果。對(duì)于選擇題選項(xiàng)分析方法為：先將不同選項(xiàng)轉(zhuǎn)化為對(duì)應(yīng)分值，再對(duì)分值進(jìn)行加權(quán)計(jì)算。

結(jié) 果

教學(xué)對(duì)象共44名放射科一線醫(yī)師參與調(diào)查問(wèn)卷填寫(xiě)，其中青年醫(yī)師27名(61.4%)[基地規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師7名(15.9%)、碩士研究生7名(15.9%)、博士研究生7名(15.9%)及臨床型博士后6名(13.6%)]、進(jìn)修醫(yī)師17名(38.6%)，所有參與人員均匿名完成完整問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容。

所有調(diào)查者均已經(jīng)參與到臨床工作中(100%)，其中臨床工作不滿3年者16名(36.4%)、3～5年者8名(18.2%)、超過(guò)5年者20名(45.5%)。青年醫(yī)師臨床工作不滿3年者16名(59.3%)、3～5年者8名(29.6%)、超過(guò)5年者3名(11.1%)。所有基層醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師臨床工作年限均超過(guò)5年(100%)。

所有參與調(diào)查醫(yī)師中，已參與案例CBL早讀片教學(xué)活動(dòng)1～2年者超過(guò)半數(shù)(52.3%)，在既往學(xué)習(xí)過(guò)程中，88.6%的醫(yī)師對(duì)基于病例的影像診斷教學(xué)概念有不同程度的了解，只有11.4%的醫(yī)師從未接觸過(guò)相關(guān)教學(xué)模式。

教學(xué)反饋針對(duì)教學(xué)效果的主要單項(xiàng)記分制選擇題結(jié)果總結(jié)及青年醫(yī)師與進(jìn)修醫(yī)師反饋結(jié)果顯示，參與者認(rèn)為CT影像診斷案例CBL早讀片教學(xué)對(duì)于提升學(xué)員學(xué)習(xí)興趣及學(xué)習(xí)效率具有一定幫助，同時(shí)對(duì)于夯實(shí)臨床診斷技能、完善知識(shí)體系構(gòu)建、培養(yǎng)科學(xué)的學(xué)習(xí)及思維能力都有改善和提高的趨勢(shì)，但各項(xiàng)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表1)。

表1 記分制單項(xiàng)選擇題問(wèn)題總結(jié)及結(jié)果

主要開(kāi)放性問(wèn)題結(jié)果匯總包括教學(xué)活動(dòng)中重要角色、主要內(nèi)容及對(duì)學(xué)員的幫助，對(duì)于早讀片教學(xué)活動(dòng)中最重要的部分或角色，90.91%的參與學(xué)員選擇“二線帶教老師的點(diǎn)評(píng)指導(dǎo)”，63.64%的參與學(xué)員選擇“一線醫(yī)師分享的病例相關(guān)知識(shí)與鑒別診斷思路介紹”(表2)。

表2 CT影像診斷案例教學(xué)早讀片教學(xué)活動(dòng)開(kāi)放性問(wèn)題匯總

討 論

醫(yī)學(xué)影像基礎(chǔ)理論知識(shí)枯燥難記、繁雜瑣碎，且很多解剖結(jié)構(gòu)抽象難懂，將書(shū)籍中的理論知識(shí)充分應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，往往需要在臨床工作中根據(jù)具體病例進(jìn)行針對(duì)性且系統(tǒng)性的反復(fù)強(qiáng)化學(xué)習(xí)[6- 7]。然而，既往的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)影像教學(xué)往往缺乏這一關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，導(dǎo)致臨床經(jīng)驗(yàn)不足的年輕醫(yī)師和基層醫(yī)院醫(yī)師難以做到活學(xué)活用和系統(tǒng)化構(gòu)建知識(shí)構(gòu)架，因而知識(shí)轉(zhuǎn)化效率較低。

分值說(shuō)明：分?jǐn)?shù)越大表示效果越好，分值基線為5分，即表示無(wú)明顯作用或效果，分值大于5分認(rèn)為有正性效果，分值小于5分表示為負(fù)性效果

針對(duì)以上問(wèn)題，筆者所在北京協(xié)和醫(yī)院放射科教學(xué)團(tuán)隊(duì)以CBL作為切入點(diǎn)開(kāi)展CT影像診斷讀片教學(xué)創(chuàng)新，改革教學(xué)方法，秉承“理論向?qū)嵺`充分轉(zhuǎn)化應(yīng)用”的教學(xué)理念[8]，以幫助青年醫(yī)師和基層醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師全面靈活掌握醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，并進(jìn)一步有效地應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，學(xué)會(huì)分析、解決具體臨床問(wèn)題[3]。

學(xué)員的課程反饋結(jié)果顯示，CT影像診斷案例CBL早讀片教學(xué)活動(dòng)對(duì)于學(xué)員的幫助主要體現(xiàn)在提升學(xué)習(xí)積極性與學(xué)習(xí)效率、夯實(shí)臨床CT診斷技能、完善CT診斷知識(shí)體系構(gòu)建、培養(yǎng)科學(xué)的學(xué)習(xí)及思維能力等幾個(gè)方面。授人以魚(yú)不如授人以漁，學(xué)習(xí)興趣與積極性的提高和學(xué)習(xí)思維能力的提升能夠從根本上和長(zhǎng)遠(yuǎn)角度幫助學(xué)員們不斷提高自身綜合能力，對(duì)其日后學(xué)習(xí)過(guò)程中不斷進(jìn)階提升具有長(zhǎng)效幫助作用。

本研究顯示基層醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師對(duì)于以上各部分教學(xué)效果反饋良好，這可能從側(cè)面反映了基層醫(yī)師對(duì)于豐富、優(yōu)質(zhì)應(yīng)用教學(xué)資源、系統(tǒng)化提升培訓(xùn)機(jī)會(huì)及針對(duì)性帶教指導(dǎo)的缺乏和需求。然而，接近半數(shù)(47.73%)的參與學(xué)員認(rèn)為該教學(xué)在幫助鍛煉科研思維和提高科研能力方面沒(méi)能達(dá)到期待的提升效果，表明科研能力的最優(yōu)培養(yǎng)模式可能有別于臨床應(yīng)用技能培養(yǎng)，且短期內(nèi)難以達(dá)到較滿意的效果，需要更長(zhǎng)期和更加系統(tǒng)專(zhuān)業(yè)的課程設(shè)置及培養(yǎng)方式。

對(duì)于CBL教學(xué)活動(dòng)的設(shè)置和模式評(píng)價(jià)，90.91%的學(xué)員認(rèn)為最重要也是最喜歡的部分是二線帶教老師的點(diǎn)評(píng)指導(dǎo)，即以教學(xué)案例為核心的帶教老師總結(jié)拓展和答疑部分，可見(jiàn)充分且有針對(duì)性的教師指導(dǎo)對(duì)學(xué)員的學(xué)習(xí)體驗(yàn)和學(xué)習(xí)效果有很大積極影響。

本研究反饋結(jié)果顯示，CBL早讀片教學(xué)對(duì)不同系統(tǒng)疾病的影像診斷能力提升效果不盡相同，消化系統(tǒng)(70.45%)、神經(jīng)系統(tǒng)及頭頸部(56.82%)[9]與泌尿生殖系統(tǒng)(52.27%)是學(xué)員們公認(rèn)最受益的前三大系統(tǒng)體系，而對(duì)循環(huán)系統(tǒng)(25.00%)及骨骼肌肉與關(guān)節(jié)系統(tǒng)(31.82%)等的認(rèn)知提升作用則相對(duì)有限。這可能與不同系統(tǒng)疾病特點(diǎn)及對(duì)應(yīng)解剖學(xué)習(xí)難度有關(guān)，也可能與病例選擇率有一定相關(guān)性。此外，不同部位更加常用的影像模式可能也存在一定差異，從而使針對(duì)CT影像診斷的教學(xué)活動(dòng)可能更多地傾向于CT成像更具優(yōu)勢(shì)的疾病種類(lèi)。本研究結(jié)果提示，對(duì)于不同的系統(tǒng)疾病，可能需要采取靈活多變的方式進(jìn)行教學(xué)，以適應(yīng)不同系統(tǒng)疾病的特點(diǎn)，找到每個(gè)系統(tǒng)的最優(yōu)化教學(xué)模式，以幫助學(xué)員有針對(duì)性地進(jìn)行學(xué)習(xí)，力爭(zhēng)達(dá)到最大學(xué)習(xí)效率。這也是之后進(jìn)一步教學(xué)改革中需要著重調(diào)研探索的部分。本研究的不足之處主要在于納入調(diào)研的學(xué)員較少，因而進(jìn)一步的亞組結(jié)果存在一定偏倚可能，此外，本研究主要針對(duì)CT影像診斷展開(kāi)，對(duì)于包括磁共振及X線等其他常用的影像診斷模式的教學(xué)探究有待進(jìn)一步開(kāi)展。再者，針對(duì)本研究結(jié)果提示的“進(jìn)修醫(yī)生反饋的教學(xué)提升作用良好”的問(wèn)題，在接下來(lái)的進(jìn)一步改革研究中，將進(jìn)一步納入更多帶教二線醫(yī)師及不同類(lèi)型學(xué)員參與相關(guān)調(diào)研，并針對(duì)進(jìn)修醫(yī)師和其他青年醫(yī)師的不同特點(diǎn)展開(kāi)個(gè)性化教學(xué)模式探討，并深入調(diào)研教學(xué)效果，從雙向反饋機(jī)制中探尋更好的教學(xué)機(jī)制和改進(jìn)措施。

本研究結(jié)果顯示，CBL早讀片教學(xué)活動(dòng)設(shè)置是成功且有益的，相信以上各方面的總結(jié)都對(duì)今后進(jìn)一步完善教學(xué)模式創(chuàng)新改革有所幫助，也希望能為青年醫(yī)師及基層醫(yī)師的教育指導(dǎo)課程的發(fā)展起到參考作用。

綜上，本研究顯示，CT影像診斷案例CBL早讀片教學(xué)活動(dòng)有助于從臨床應(yīng)用層面幫助青年醫(yī)師和基層醫(yī)師構(gòu)建更加完善且實(shí)用的CT診斷思維體系，進(jìn)而促進(jìn)臨床CT影像診斷技能提升。