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    腹腔鏡膽總管探查治療膽總管結(jié)石158例臨床分析

    2022-05-16 07:35:00姜永斌鄭嬌嬌楊春梅張靖宇
    關(guān)鍵詞:探查膽總管膽道

    姜永斌,梁 斌,鄭嬌嬌,楊春梅,張靖宇

    張家口市第一醫(yī)院普通外科,河北張家口 075000

    膽石癥是我國的常見病,根據(jù)部位分為膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石或者其組合。15%~18%的膽囊結(jié)石患者繼發(fā)肝外膽管結(jié)石[1],隨著年齡增長,老年人膽總管發(fā)病率同時(shí)上升[2]。目前對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者,傳統(tǒng)的手術(shù)方式是開腹膽總管探查術(shù),隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟以及膽道鏡技術(shù)的開展,腹腔鏡膽囊切除+同期膽道鏡探查、取石正在逐步成為主要的治療手段[3]。有研究表明經(jīng)腹腔鏡膽總管探查的結(jié)石清除率可能低于逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)結(jié)合十二指腸乳頭切開(endoscopic sphincterotomy,EST),但是在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心,腹腔鏡探查取石的成功率可大于90%[4]。本院自2015年開展首例腹腔鏡膽總管探查術(shù)以來,目前經(jīng)腹腔鏡膽管探查取石成功的手術(shù)比例已超過85%,并取得良好的療效。本研究主要評價(jià)本院2015年1月至2019年12月施行腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽總管結(jié)石的安全性及有效性。

    資料和方法

    一般資料回顧性分析2015年1月至2019年12月本院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石、行腹腔鏡手術(shù)患者158例,其中男性87例、女性71例,年齡38~74歲,平均年齡(51.6±16.8)歲。其中擇期手術(shù)115例、急診手術(shù)43例;所有患者術(shù)前均經(jīng)超聲、CT發(fā)現(xiàn),并通過磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)明確診斷膽囊、膽總管結(jié)石,測量膽囊管和膽總管寬度并估算結(jié)石大小、數(shù)量,規(guī)劃手術(shù)方式。

    治療方法根據(jù)膽囊管及膽總管直徑、腹腔感染及組織水腫嚴(yán)重程度、手術(shù)方式將患者分為3組。A組:腹腔鏡膽囊切除,經(jīng)膽囊管膽總管膽道鏡探查取石;B組:腹腔鏡膽囊切除,膽總管切開探查膽道鏡取石,T管引流術(shù);C組:腹腔鏡膽囊切除,膽總管切開探查膽道鏡取石,一期膽總管縫合(奧林巴斯膽道鏡CHF-V,外徑5 mm)。全部病例放置腹腔引流管。3組患者膽總管均有明顯擴(kuò)張;A組多發(fā)結(jié)石比例明顯低于B、C組(χ2=47.606,P<0.001);B組術(shù)前有明確膽管炎患者明顯高于A、C組(χ2=12.624,P=0.002)(表1)。

    表1 3組手術(shù)患者臨床資料

    觀察指標(biāo)觀察手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥情況(出血、膽漏、傷口感染)。全部病例術(shù)后隨診超過6個(gè)月。術(shù)后第3、6個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、肝功能、肝膽系統(tǒng)超聲,如懷疑膽管殘留結(jié)石進(jìn)一步通過MRCP檢查明確診斷,比較結(jié)石殘留率。

    特別情況在本組病例外,有6例術(shù)中膽道鏡探查見膽總管末端管腔嚴(yán)重狹窄僵硬、黏膜結(jié)構(gòu)紊亂、膽道鏡身無法通過,高度懷疑黏膜病變,經(jīng)術(shù)中快速病理檢查,5例除外惡性病變,為減少再發(fā)膽總管結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)中轉(zhuǎn)開腹行膽腸吻合術(shù),1例證實(shí)為膽管癌,改行胰十二指腸切除術(shù)。

    統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較用單因素方差分析,患者臨床情況用卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    手術(shù)時(shí)間A組患者的手術(shù)時(shí)間為(95.1±14.7) min,B組為(102.2±18.1) min,C組為(110.1±16.4) min,3組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.020,P=0.887)。

    術(shù)后住院時(shí)間A組患者術(shù)后住院時(shí)間為(6.1±1.5) d,B組為(8.8±2.5) d,C組為(8.2±1.3) d,3組術(shù)后住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.926,P=0.089)。

    手術(shù)并發(fā)癥A組無術(shù)后出血、膽漏及傷口感染。B、C組各有1例Trocar孔感染,經(jīng)換藥后好轉(zhuǎn)。C組有1例術(shù)后5 d內(nèi)腹腔引流液為膽汁狀,引流量300~500 ml/d,無臨床癥狀,診斷為膽漏;之后引流量逐日減少,至術(shù)后10 d引流液轉(zhuǎn)為清亮淡黃色,引流量<10 ml/d,行腹部CT檢查未見腹腔積液,共留置引流管2周后拔除??傮w并發(fā)癥率為1.9%,無圍手術(shù)期死亡。

    術(shù)后隨診全部病例術(shù)后隨診超過6個(gè)月,B組患者均帶T管出院,根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況、術(shù)后恢復(fù)情況4~8周行T管造影,確認(rèn)無結(jié)石殘留后拔除T管,中位拔除T管時(shí)間為6.5周。A組有1例術(shù)后3個(gè)月復(fù)查超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽總管小結(jié)石,該病例為膽囊及膽總管泥沙樣結(jié)石,術(shù)后第6個(gè)月復(fù)查MRCP證實(shí)膽總管小結(jié)石,患者無不適主訴、要求觀察,至今一直密切隨診中;B、C組無結(jié)石殘留,總體結(jié)石清除率為99.4%。

    討 論

    膽總管切開取石是處理膽總管結(jié)石最經(jīng)典的治療方式,而以ERCP+EST(逆行性胰膽管造影結(jié)合十二指腸乳頭切開)取石為代表的內(nèi)鏡治療手段在膽總管結(jié)石的治療中發(fā)揮越來越重要的作用。然而,ERCP+EST有其不可回避的問題:EST技術(shù)對操作者要求很高,處理不當(dāng)可能造成出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[5- 7];對于膽總管結(jié)石直徑超過1 cm的大結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)更大,數(shù)量多的細(xì)小結(jié)石很難一次全部成功取出[8- 9];此外,對于中青年患者來說,十二指腸乳頭功能相當(dāng)重要,反復(fù)乳頭切開取石,會(huì)破壞括約肌功能,造成反流性膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥,嚴(yán)重者會(huì)影響生活質(zhì)量[10- 11]。因此,ERCP+EST遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能達(dá)到替代膽總管切開取石這一傳統(tǒng)術(shù)式。

    與ERCP+EST相比,膽道鏡探查另一無可比擬的優(yōu)勢在于可以直視下觀察膽總管下段情況并迅速取得病理結(jié)果。在開展本項(xiàng)工作時(shí),有6例膽道鏡下發(fā)現(xiàn)膽總管末端病變,經(jīng)術(shù)中快速病理檢查,5例除外惡性病變,中轉(zhuǎn)開腹行膽腸吻合術(shù),1例證實(shí)為膽管癌,改行胰十二指腸切除術(shù)。

    腹腔鏡下膽總管探查的方式中,經(jīng)膽囊管膽道鏡探查膽總管取石是最理想的途徑[12],無需切開膽總管,不涉及留置T管問題,然而,這一操作由于對患者膽囊管寬度、膽道鏡以及碎石器械要求較高,在臨床實(shí)踐中成功比例并不高。有研究認(rèn)為,安全實(shí)施腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查的條件包括:膽囊管直徑>4 mm,結(jié)石位于膽囊管/膽總管連接處遠(yuǎn)端,膽總管內(nèi)結(jié)石<6~8枚[13];而對于膽囊管狹窄、膽總管擴(kuò)張(6~10 mm)、結(jié)石>10 mm、多發(fā)結(jié)石以及位于膽囊管-膽總管連接處近端結(jié)石等則推薦腹腔鏡膽總管切開探查[14]。本研究全部病例術(shù)前通過MRCP檢查測量膽囊管寬度、明確膽管結(jié)石數(shù)量和位置以及術(shù)中探查情況來篩選病例開展膽道鏡經(jīng)膽囊管取石,16例獲得成功(10.1%),其中擇期手術(shù)13例,急診手術(shù)3例;但唯一1例術(shù)后3個(gè)月發(fā)現(xiàn)膽總管殘余結(jié)石病例也出現(xiàn)在膽囊管取石組,該病例為膽總管泥沙型結(jié)石,考慮與以下因素有關(guān):(1)腹腔鏡手術(shù)中膽道鏡經(jīng)膽囊管探查膽總管操作困難;(2)膽囊管與膽總管并行長,肝總管探查困難以至于結(jié)石殘留;(3)經(jīng)膽囊管沖洗膽總管難度大。因此對這一術(shù)式的術(shù)前評估和術(shù)中操作需更加謹(jǐn)慎、精細(xì)和耐心。

    膽管探查手術(shù)后留置T管一直是困擾外科醫(yī)生和手術(shù)患者的一個(gè)重要問題,平均帶管時(shí)間4~6周,對于消瘦、營養(yǎng)不良、大網(wǎng)膜組織薄弱者帶管時(shí)間會(huì)更長,這會(huì)給患者術(shù)后生活帶來很多不便,因此,有研究嘗試對于術(shù)中膽道鏡探查膽管下段結(jié)構(gòu)正常、膽管內(nèi)徑大于1 cm的擇期手術(shù)直接縫合膽總管切口,不放置T管[15- 16]。筆者在工作中發(fā)現(xiàn),膽管結(jié)石合并急性膽管炎,特別是合并膽道梗阻的病例,雖然膽總管擴(kuò)張明顯、膽管壁厚,但管壁組織炎癥水腫明顯、組織糟脆,一期縫合管壁切口易發(fā)生膽漏,且遠(yuǎn)期恐造成膽管狹窄。因此,對于絕大多數(shù)急性膽管炎的病例常規(guī)留置T管,而對于擇期手術(shù)病例根據(jù)共識有選擇地一期縫合膽管壁,取得良好療效,全部病例僅1例術(shù)后發(fā)生一過性膽漏。

    本研究3組患者結(jié)石清除率為99.4%,術(shù)后并發(fā)癥率為1.9%,證實(shí)腹腔鏡下膽總管結(jié)石治療的有效性和安全性,而嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前充分的影像學(xué)評估以及根據(jù)病例的具體情況給予個(gè)體化治療是手術(shù)成功的重要保證。對于復(fù)雜的病例,開腹膽總管探查仍然是必要的選擇。

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