淺談疫情常態(tài)化下的發(fā)熱門診設(shè)計

李清玉

中元國際（上海）工程設(shè)計研究院有限公司 上海 200126

1 不同時期發(fā)熱門診的設(shè)計

1.1 “新冠”疫情暴發(fā)前的發(fā)熱門診設(shè)計

早在2003年“非典”疫情暴發(fā)以后，國家相關(guān)部門陸續(xù)發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門（急）診設(shè)置指導(dǎo)原則（試行）》的通知，《衛(wèi)生部關(guān)于二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知》，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》，對發(fā)熱門診的設(shè)置提出了要求，并建立起了感染性疾病的預(yù)檢、分診制度。

但隨著“非典”疫情的結(jié)束，世界回歸到正常的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顟B(tài)中來，各地建設(shè)發(fā)熱門診的熱潮逐漸冷卻，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于發(fā)熱門診的管理也逐漸松懈。這個時期，發(fā)熱門診缺乏明確的定位，多數(shù)醫(yī)院將發(fā)熱門診設(shè)置在急診科內(nèi)，甚至缺少必要的緩沖區(qū)及通風(fēng)設(shè)施。2018年，國家衛(wèi)健委注意到門急診院感的不規(guī)范問題，發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診醫(yī)院感染管理規(guī)范》，規(guī)范了門急診科的院感管理要求和控制感染的基本措施。

1.2 “新冠”疫情暴發(fā)期的發(fā)熱門診設(shè)計

2020年初，“新冠”疫情的突然暴發(fā)，讓全社會再次意識到發(fā)熱門診建設(shè)的重要性。國家衛(wèi)健委迅速印發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》，要求加強(qiáng)發(fā)熱門診的重點(diǎn)管理，建筑設(shè)計布局應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)要求。中國工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會迅速組織編制了《新型冠狀病毒感染的肺炎傳染病應(yīng)急醫(yī)療設(shè)施設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)》，規(guī)定了建筑設(shè)計的人流、物流流程，并要求按照“三區(qū)兩通道”的要求進(jìn)行設(shè)計。

在此期間，大多數(shù)不具備發(fā)熱門診改造條件的醫(yī)院，采用新建臨時建筑的方式來設(shè)置發(fā)熱門診，并在院外對人群進(jìn)行預(yù)檢分診。（圖1）設(shè)計大多采用活動板房建筑形式，在內(nèi)部劃分出三區(qū)兩通道，并設(shè)有診室、ct室、檢驗(yàn)室、留觀室、醫(yī)生辦公、更衣室及緩沖間等。新建醫(yī)院的發(fā)熱門診大多獨(dú)立成區(qū)，設(shè)置在臨近急診區(qū)域的位置，并具有獨(dú)立的對外出入口。以筆者設(shè)計的珠海某新建醫(yī)院設(shè)計為例，將發(fā)熱門診與腸道、肝炎門診合并為感染科門診，設(shè)置在急診急救中心的南側(cè)，方便病人分診與轉(zhuǎn)運(yùn)。（圖2）

圖1 南京某醫(yī)院發(fā)熱門診及平面布局圖

圖2 珠海某新建醫(yī)院感染疾病科設(shè)計圖

1.3 “新冠”疫情中期的發(fā)熱門診設(shè)計

隨著“新冠”疫情得到初步的控制，人類對病毒傳播的本質(zhì)有了比較系統(tǒng)的了解。各地均發(fā)布了發(fā)熱門診的設(shè)計規(guī)范要求，如北京市2020年6月發(fā)布了《北京發(fā)熱門診設(shè)置指南（2020版）》，江蘇省2020年4月發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)<發(fā)熱門診建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（試行）>及<感染性疾病科病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（試行）>的通知》,安徽省2021年6月發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)熱診室建設(shè)與運(yùn)行指引（試行）的通知》。

在各地發(fā)布了發(fā)熱門診的建設(shè)要求以后，發(fā)熱門診規(guī)范化得到了一定程度的完善。除了三區(qū)兩通道要求以外，對于發(fā)熱門診的位置選擇均提出了要求，在有條件情況下，應(yīng)設(shè)置在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)相對獨(dú)立的區(qū)域，與普通門急診有實(shí)際的物理隔離屏障[1]。

但各地發(fā)布的發(fā)熱門診的建設(shè)要求中，對于基層發(fā)熱門診的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，對內(nèi)部的功能布置劃分認(rèn)知不統(tǒng)一，如在《應(yīng)對秋冬季新冠肺炎疫情醫(yī)療救治工作方案》中將治療室劃分在污染區(qū)，《發(fā)熱門診建筑裝備技術(shù)導(dǎo)則（試行）》將治療室劃分在潛在污染區(qū)。對于醫(yī)務(wù)人員辦公室的位置，有的地方認(rèn)為應(yīng)該劃分在潛在污染區(qū)，有的地方認(rèn)為應(yīng)當(dāng)劃分在清潔區(qū)。

另一方面，在嚴(yán)格的防疫政策壓力下，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇從嚴(yán)解讀相關(guān)規(guī)范，甚至完全按照《傳染病醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》的相關(guān)要求進(jìn)行設(shè)計，盲目最求面積指標(biāo)、設(shè)備設(shè)施，建設(shè)規(guī)模與城鎮(zhèn)人口、醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)療資源之間不相匹配，導(dǎo)致了一定程度上的資源浪費(fèi)。以筆者設(shè)計的某60萬人口的縣級市人民醫(yī)院感染病科樓為例，在疫情背景下上級部門迅速批復(fù)了8000平方米的感染科樓項(xiàng)目，設(shè)計有80余張病床、含負(fù)壓病房、負(fù)壓手術(shù)室、負(fù)壓ICU、PCR實(shí)驗(yàn)室等內(nèi)容，而在實(shí)際建成后使用過程中，僅開放了一層及二層部分區(qū)域，大部分設(shè)計的功能均處于閑置狀態(tài)。

1.4 “新冠”疫情常態(tài)化時期的發(fā)熱門診設(shè)計

隨著疫情逐步得到了有效控制，各地已經(jīng)建立起常態(tài)化的防疫機(jī)制以后。各地開始重新審視疫情常態(tài)化時期對于發(fā)熱門診的定位問題。在疫情暴發(fā)初期和中期階段，對于發(fā)熱門診的建設(shè)在一定程度上是政治性的任務(wù)要求。在對發(fā)熱門診的定位上更多是偏向了治療作用而不是篩查作用，這實(shí)際上是偏離發(fā)熱門診設(shè)計的初衷。

對于大部分綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，發(fā)熱門診建設(shè)的投入大，運(yùn)營成本高，效益低。比如需要設(shè)計獨(dú)立的新風(fēng)及排風(fēng)系統(tǒng)，設(shè)置獨(dú)立的污水消毒處理系統(tǒng)，運(yùn)營期間需要投入大量的防護(hù)物資。因此，為了保證新冠疫情常態(tài)化時期，發(fā)熱門診能夠發(fā)揮傳染病篩查前哨站的作用，必須要思考醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行的經(jīng)濟(jì)效益，在滿足篩查、隔離、留觀的功能下，去除不必要的救治功能。在有條件的情況下，盡可能的考慮“平疫結(jié)合”的設(shè)計模式，比如將發(fā)熱門診設(shè)置在感染科門診內(nèi)，平時保留基本功能，在大規(guī)模疫情期間可全部轉(zhuǎn)換為發(fā)熱門診使用等[2]。

2021年9月，國務(wù)院應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)<發(fā)熱門診設(shè)置管理規(guī)范><新冠肺炎定點(diǎn)救治醫(yī)院設(shè)置管理規(guī)范>的通知》，在全國范圍類規(guī)范了發(fā)熱門診的設(shè)計。對不同等級醫(yī)院的候診區(qū)的面積、診室及留觀室的數(shù)量與面積、機(jī)電及醫(yī)療設(shè)施的配備均作了具體的要求?！栋l(fā)熱門診設(shè)置管理規(guī)范》發(fā)布以后，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身的實(shí)際情況，綜合醫(yī)院定位、人口規(guī)模、醫(yī)療資源條件等情況，分層級的設(shè)置發(fā)熱門診。以達(dá)到設(shè)施規(guī)模與其定位相匹配，在保證“應(yīng)設(shè)盡設(shè)、應(yīng)該盡開”的同時也避免產(chǎn)生過度的建設(shè)。從而達(dá)到分散篩查、分層診療、集中收治的目的。

2 常態(tài)化時期的發(fā)熱門診設(shè)計策略

2.1 場地選擇上兼顧可識別及可擴(kuò)容

發(fā)熱門診的設(shè)置選擇應(yīng)讓發(fā)熱患者易于識別，讓其有意識的自行前往發(fā)熱門診就診。而在總體規(guī)劃設(shè)計中，往往存在一個誤區(qū)，談“熱”色變，過多的考慮下風(fēng)向的設(shè)計要求，或是城市界面的要求，將發(fā)熱門診設(shè)置在院內(nèi)的角落位置，對于患者的引導(dǎo)產(chǎn)生不利。因此在規(guī)劃設(shè)計中，發(fā)熱門診在保持位置相對獨(dú)立及必要的安全距離以外，還應(yīng)考慮交通的便捷性及易于到達(dá)性。在院內(nèi)設(shè)置醒目的引導(dǎo)標(biāo)識，或在醫(yī)院入口處設(shè)置分診，引導(dǎo)發(fā)熱患者前往發(fā)熱門診進(jìn)行就診。在發(fā)熱門診的用地選擇上留有一定的空地，以便在疫情暴發(fā)期間采用集裝箱方式對發(fā)熱門診進(jìn)行擴(kuò)容。

以筆者設(shè)計的金華市某醫(yī)院新建工程為例，將發(fā)熱門診臨街設(shè)置，遠(yuǎn)離普通門急診樓并設(shè)置獨(dú)立的出入口，便于患者快遞到達(dá)，同時在發(fā)熱門診四周留有一定的空地便于建設(shè)臨時建筑（圖3）。

圖3 金華市某醫(yī)院新建工程總平面布局圖，紅框?yàn)榘l(fā)熱門診

2.2 從防控流程上優(yōu)化建筑內(nèi)部布局

當(dāng)前，國內(nèi)疫情總體控制情況較好，但全球范圍類變異毒株不斷出現(xiàn)，國內(nèi)仍然面臨著疫情點(diǎn)狀暴發(fā)的復(fù)雜防控形勢。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，尤其是一般區(qū)縣的二級醫(yī)院，一方面承擔(dān)著運(yùn)營壓力，一方面又擔(dān)心疫情暴發(fā)期間的篩查能力不足。在建設(shè)中，我們建議在設(shè)計上從感染防控的機(jī)制上出發(fā)，避免不必要的功能空間浪費(fèi)，節(jié)約投資及運(yùn)營成本。在平面設(shè)計中，嚴(yán)格保證三區(qū)兩通道的設(shè)計，診室、留觀室的面積及數(shù)量上滿足要求，優(yōu)化其他功能用房，盡量減少建筑面積。

以筆者設(shè)計的蕪湖某二級醫(yī)院發(fā)熱門診為例，一層污染區(qū)設(shè)置3間診室、搶救室、ct室、檢驗(yàn)室、治療室及處置室。為節(jié)約空間及運(yùn)營成本，候診大廳采用智能掛號付費(fèi)及自動取藥機(jī)來替代人工窗口。在診室的設(shè)計上，擯棄了患者和醫(yī)務(wù)人員分別設(shè)門的方式，以充分利用建筑面積，并為診室?guī)砹俗匀坏耐L(fēng)采光。

二層污染區(qū)設(shè)置5間留觀室、等候大廳、輸液室、治療室和處置室。同時獨(dú)立設(shè)置了污物通道，便于污物運(yùn)出及確診病例的轉(zhuǎn)運(yùn)。通過設(shè)計對患者采取全封閉就診管理流程，診療全部在本區(qū)域完成，減少診療環(huán)節(jié)交叉感染的風(fēng)險（圖4）。

圖4 蕪湖市某二級醫(yī)院發(fā)熱門診平面布局圖

對緩沖間的設(shè)計，傳統(tǒng)認(rèn)為進(jìn)出需要分別設(shè)置通道，但通過分析，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入發(fā)熱門診時，已在清潔區(qū)穿戴好防護(hù)物品，即使緩沖區(qū)存在污染的可能，人員也已防護(hù)完備，不會有感染風(fēng)險。在臨床工作中，下一班醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入發(fā)熱門診后，交班完畢前一班人員方可離開，兩班人員在緩沖區(qū)接觸機(jī)會較少，不存在的暴露風(fēng)險[3]。將進(jìn)出緩沖間通道合并，在保障醫(yī)務(wù)人員安全的前提下，更有利于節(jié)約建筑面積。

清潔區(qū)根據(jù)醫(yī)院工作人員數(shù)量合理設(shè)置，將淋浴室靠近緩沖間設(shè)置，方便醫(yī)務(wù)人員結(jié)束工作后沐浴更衣?？紤]醫(yī)院實(shí)際需求，PCR實(shí)驗(yàn)室設(shè)置在二樓，并具有獨(dú)立的流線通道。在設(shè)計上采用了鋼結(jié)構(gòu)+輕質(zhì)隔墻的建造方式，以減少建設(shè)周期。

2.3 采用平疫結(jié)合的設(shè)計模式

對于設(shè)置感染科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，考慮到發(fā)熱門診的日常運(yùn)行需求，可將其與腸道門診、結(jié)核門診等合并設(shè)置在獨(dú)立區(qū)域內(nèi)的獨(dú)立建筑內(nèi)，并遠(yuǎn)離其他建筑[4]。

以筆者設(shè)計的某地級市綜合醫(yī)院新建感染科樓為例。平時感染科樓分為三個獨(dú)立的門診區(qū)域，分別為發(fā)熱門診、結(jié)核門診及腸道門診，三個區(qū)域分別設(shè)置不同的患者出入口。醫(yī)務(wù)人員共用工作區(qū)，并通過衛(wèi)生通過到達(dá)各個診療區(qū)域。在結(jié)核與發(fā)熱門診醫(yī)護(hù)通道處設(shè)置緩沖間供醫(yī)護(hù)人員脫卸防護(hù)用品，防止污染共用的潛在污染區(qū)。掛號收費(fèi)、藥房位于結(jié)核門診與腸道門診之間，分別開設(shè)服務(wù)窗口，以節(jié)省空間及人員。

一層設(shè)置結(jié)核門診和發(fā)熱門診。兩區(qū)域在平時用門隔斷，同時將CT室設(shè)置在發(fā)熱門診與結(jié)核門診之間，分別朝向兩個門診區(qū)域開門，達(dá)到兩區(qū)共用的目的。二層設(shè)置腸道門診及留觀病房，三層及以上按呼吸道傳染標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置住院病區(qū)。住院病區(qū)電梯廳獨(dú)立設(shè)置，與發(fā)熱門診隔開，同時在發(fā)熱門診區(qū)域保留了一部電梯，以便疫暴發(fā)情期間騰空部分標(biāo)準(zhǔn)病區(qū)作為發(fā)熱門診的留觀病區(qū)使用。

在疫情暴發(fā)期間，三個發(fā)熱門診仍可保持相對獨(dú)立。將結(jié)核門診調(diào)整為普通發(fā)熱門診，將原發(fā)熱門診調(diào)整為高風(fēng)險人群發(fā)熱門診，以降低相互之間的傳染風(fēng)險。將平時的腸道門診調(diào)整為兒童發(fā)熱門診，避免與成人之間的交叉感染（圖5）。

圖5 某地級市綜合醫(yī)院新建感染科樓平疫結(jié)合示意圖

3 結(jié)語

目前，疫情常態(tài)化已成為全社會的共識，發(fā)熱門診承擔(dān)著疫情防控的前期篩查作用，是重大傳染病救治的前沿陣地。然而目前在常態(tài)化下，醫(yī)院對于發(fā)熱門診的運(yùn)營仍然存在一定的壓力，人們對于發(fā)熱門診的認(rèn)知還有一定的局限程度。除了在政府的層面上，加強(qiáng)對發(fā)熱門診的運(yùn)營支持，培養(yǎng)人們的就醫(yī)習(xí)慣，完善人們的就醫(yī)流程。作為設(shè)計者，也有責(zé)任在設(shè)計的層面上提高對發(fā)熱門診的認(rèn)，加強(qiáng)對患者的標(biāo)識引導(dǎo)，優(yōu)化建筑的功能設(shè)計，降低建筑的建造成本，減輕日后的運(yùn)營壓力。才有可能讓發(fā)熱門診在常態(tài)化下發(fā)揮其公共衛(wèi)生服務(wù)的最大作用。