近紅外自體熒光顯像技術(shù)在甲狀腺再手術(shù)中識(shí)別甲狀旁腺的作用

楊盛州 顏志偉 張 宇 彭麗穎

福建省漳州市人民醫(yī)院 363000

甲狀腺術(shù)中甲狀旁腺、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)的識(shí)別保護(hù)，是評(píng)價(jià)甲狀腺手術(shù)質(zhì)量重要指標(biāo)[1]，傳統(tǒng)甲狀腺癌根治術(shù)中對(duì)于正常甲狀旁腺的辨認(rèn)，主要依賴(lài)于醫(yī)生的臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，初學(xué)者及基層醫(yī)院醫(yī)生缺乏手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，難以統(tǒng)一手術(shù)療效，造成預(yù)后不一，因此利用醫(yī)療技術(shù)輔助辨認(rèn)甲狀旁腺具有重要臨床意義[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，各種臨床識(shí)別技術(shù)推陳出新，其中近紅外熒光顯像技術(shù)(Near-infrared autofiuo-rescence imaging，NIRAF)在二次手術(shù)中異軍突起，取得較好成效[3]，基于此，本文以2019年11月4日—2021年10月20日我院外一科收治的11例再次甲狀腺手術(shù)患者為觀察對(duì)象，探究NIRAF在甲狀腺再次手術(shù)中識(shí)別甲狀旁腺的效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月4日—2021年10月20日我院外一科收治的再次甲狀腺手術(shù)患者11例，其中男3例，女8例；中位年齡51歲，平均年齡(53.27±3.42)歲；單側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)8例(72.73%)，雙側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)3例(27.27%)；所有患者再手術(shù)原因均為診斷延誤、補(bǔ)充根治；5例患者初次手術(shù)因術(shù)前穿刺結(jié)果為良性故未行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查，4例患者術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查為良性但術(shù)后病理學(xué)檢查為惡性，2例患者未行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查但術(shù)后病理學(xué)檢查為惡性；11例患者首次手術(shù)次全切除8例，甲狀腺旁腺損傷3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診分化型甲狀腺微小癌[4]；(2)年齡≥18歲，在我院行再次手術(shù)治療；(3)病歷資料完整；(4)患者對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴甲狀旁腺腫瘤、甲狀旁腺增生等甲狀旁腺疾?。?2)甲狀腺腫瘤侵犯周?chē)M織；(3)合并甲狀腺功能亢進(jìn)；(4)合并凝血功能障礙；(5)妊娠期、哺乳期、月經(jīng)期婦女。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)大會(huì)赫爾辛基宣言》。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)步驟及肉眼識(shí)別方法：所有患者均為臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的同一組醫(yī)生完成?；颊呔鶠槎问中g(shù)，解剖層次不清、難度大，極易損傷重要組織和器官，其中4例再手術(shù)時(shí)間<3個(gè)月，周?chē)M織水腫粘連明顯，難度明顯增加，手術(shù)按原切口進(jìn)入，常規(guī)游離皮瓣，可依縫線切開(kāi)頸中線達(dá)甲狀腺峽部，此刻帶狀肌多數(shù)與殘留腺體緊密、粘連，可切除薄層粘連的帶狀肌，顯露頸動(dòng)脈，以此為標(biāo)志向上游離，顯露殘留腺體，完全解剖甲狀腺表面纖維脂肪組織，在白光下嘗試肉眼辨識(shí)甲狀腺旁腺。

1.2.2 設(shè)備儀器與成像：NIRAF配備探頭及顯示屏，探頭可發(fā)出785nm波長(zhǎng)激光以刺激甲狀腺旁腺發(fā)出830nm近紅外光，利用探頭帶攝像頭捕捉甲狀旁腺自體熒光信號(hào)，傳至顯像儀顯像，經(jīng)處理后成像。熒光成像時(shí)需避免自然光，移開(kāi)手術(shù)燈，保留普通照明，接通電源、連接探頭及顯示器，使用NIRAF探頭對(duì)準(zhǔn)術(shù)野，調(diào)整參數(shù)，對(duì)比度調(diào)至最小、激發(fā)光調(diào)至最大，通過(guò)調(diào)節(jié)背景亮度來(lái)獲得清晰熒光成像。探測(cè)術(shù)野，觀察甲狀旁腺。術(shù)中利用NIRAF成像檢查：(1)已游離殘留腺體切除殘腺體前部分；(2)切除殘留腺體后，備中央?yún)^(qū)清掃前部分；(3)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃后部分；(4)殘留腺體及中央?yún)^(qū)脂肪組織。記錄熒光圖像，記錄確定甲狀旁腺數(shù)量并送檢。

1.2.3 甲狀旁腺的判定：(1)對(duì)于正常甲狀旁腺肉眼辨出但無(wú)熒光顯像或熒光顯像弱的疑似甲狀旁腺組織，采用1ml注射器抽0.9ml生理鹽水穿刺灌洗液，檢測(cè)洗脫液中的甲狀旁腺激素(Parathyroid hormone，PTH)濃度；將甲狀腺細(xì)針穿刺抽吸活檢PTH濃度超過(guò)外周血PTH濃度2倍的疑似甲狀旁腺組織認(rèn)定為甲狀旁腺；排除不滿足以上要求的疑似甲狀旁腺組織。(2)對(duì)于肉眼辨認(rèn)并熒光顯像明顯的疑似甲狀旁腺組織確定為甲狀旁腺。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 記錄兩種肉眼及NIRAF識(shí)別的甲狀旁腺數(shù)量計(jì)算檢出率、準(zhǔn)確率；術(shù)前1d、術(shù)后1d取患者外周靜脈血以3 000r/min離心10min取血清，通過(guò)免疫化學(xué)熒光法檢測(cè)PTH濃度，通過(guò)分光光度發(fā)檢測(cè)鈣離子(Ca2+)濃度。

2 結(jié)果

2.1 不同識(shí)別方法甲狀旁腺檢出率、準(zhǔn)確率比較 11例患者術(shù)中甲狀旁腺肉眼識(shí)別14枚；NIRAF識(shí)別20枚，術(shù)中實(shí)際確認(rèn)甲狀旁腺18枚；合并可疑甲狀旁腺組織術(shù)后最終確認(rèn)甲狀旁腺21枚。肉眼檢出率為66.67%(14/21)，準(zhǔn)確率為100.00%(14/14)；NIRAF檢出率為95.24%(20/21)，準(zhǔn)確率為85.71%(18/21)；NIRAF檢出率高于肉眼，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.559，P=0.018)，兩種識(shí)別方法準(zhǔn)確率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.188，P=0.139)。

2.2 患者手術(shù)前后PTH及Ca2+濃度比較 患者手術(shù)前后PTH、Ca2+濃度變化比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。兩組患者術(shù)后均無(wú)低鈣臨床表現(xiàn)。

表1 患者手術(shù)前后PTH及Ca2+濃度比較

3 討論

甲狀腺是人體重要內(nèi)分泌器官，因碘缺乏、激素紊亂或慢性疾病等原因可發(fā)生病變轉(zhuǎn)化為甲狀腺癌[5]。甲狀腺癌早期無(wú)特異性表現(xiàn)，多為超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)腫塊診斷，臨床治療多為手術(shù)治療配合放化療，預(yù)后較好。甲狀腺癌手術(shù)治療即切除病變甲狀腺及清掃周?chē)馨徒Y(jié)，其術(shù)后復(fù)發(fā)率與手術(shù)根治程度相關(guān)聯(lián)，部分未切除完全患者需再次手術(shù)、補(bǔ)充根治[6]。甲狀腺切除手術(shù)常面臨損傷甲狀旁腺的問(wèn)題，甲狀旁腺解剖學(xué)結(jié)構(gòu)位于甲狀腺內(nèi)，主要用于分泌PTH以維持鈣磷平衡，是用于調(diào)節(jié)新陳代謝的重要分泌器官[7]。因解剖學(xué)結(jié)構(gòu)問(wèn)題，行甲狀腺癌根治術(shù)的同時(shí)常會(huì)損傷甲狀旁腺[8]，損傷原因多為挫傷、熱損傷、血供障礙等，甚至在術(shù)中誤切，可造成甲狀旁腺功能暫時(shí)性或永久性減退，造成患者四肢及口唇麻木，嚴(yán)重可導(dǎo)致患者肢體抽搐、喪失活動(dòng)能力[9]，部分可出現(xiàn)喉膈肌痙攣，嚴(yán)重威脅患者生命安全。因此，如何在甲狀腺癌根治術(shù)中有效保護(hù)甲狀旁腺以減少甲狀腺旁腺功能減退，是每一位甲狀腺手術(shù)的醫(yī)生都要認(rèn)真面對(duì)的問(wèn)題。

傳統(tǒng)術(shù)中甲狀旁腺辨認(rèn)是依托肉眼、根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)判斷得出結(jié)論，無(wú)法保證辨認(rèn)的準(zhǔn)確性，主觀影響較大，近年出現(xiàn)多種甲狀旁腺識(shí)別保護(hù)技術(shù)，主要應(yīng)用的是超聲技術(shù)和術(shù)中顯像技術(shù)兩種[10]。超聲是臨床常見(jiàn)診斷技術(shù)，其通過(guò)高頻探頭、多普勒超聲成像來(lái)定位組織結(jié)構(gòu)，是診斷甲狀腺腫物性質(zhì)的首要檢查方式，但甲狀旁腺直徑多為6～8mm，較甲狀腺體積更小，由于超聲儀分辨率有限常定位不佳，隨著超聲技術(shù)進(jìn)步，可以注射造影劑增強(qiáng)定位強(qiáng)度，但注射造影劑需要一定注射技巧，對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)要求較高，此外部分患者因造影劑產(chǎn)生不良反應(yīng)，會(huì)增加醫(yī)療隱患，因此臨床實(shí)際應(yīng)用效果不佳。術(shù)中顯像技術(shù)有納米碳負(fù)顯影技術(shù)、NIRAF技術(shù)，納米碳負(fù)顯影技術(shù)主要是將甲狀旁腺與甲狀腺及部分黑深的淋巴結(jié)分開(kāi)，而其與脂肪組織難以區(qū)分，因此應(yīng)用效果有限，而NIRAF技術(shù)具有很高的組織穿透性、較低的干擾性以及極低的生物光損失等優(yōu)點(diǎn)。

近紅外光是介于可見(jiàn)光和中紅外光之間、波長(zhǎng)位于780～2 526nm間的不可見(jiàn)光，可以利用其漫反射原理鑒定各種化學(xué)成分，而在分析化學(xué)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。2011年P(guān)aras等[11]進(jìn)行785nm激光下的頸部組織熒光測(cè)量，結(jié)果顯示在此波長(zhǎng)下所有患者的甲狀旁腺熒光強(qiáng)度均最大，始終大于甲狀腺，得出可據(jù)此區(qū)別甲狀腺與甲狀旁腺的結(jié)論。將此應(yīng)用臨床甲狀旁腺識(shí)別中發(fā)展出NIRAF技術(shù)，其配套的近紅外探頭可激發(fā)出785nm波長(zhǎng)，以刺激甲狀旁腺自體熒光區(qū)別于周?chē)M織，在術(shù)中起到輔助識(shí)別作用，從而減少受損，利于功能保護(hù)。本文以再次手術(shù)患者為觀察對(duì)象，在首次甲狀腺手術(shù)后已有部分病人誤切甲狀旁腺，二次手術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)面疤痕、粘連、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)更易副損傷，能于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)脂肪組織清除前預(yù)告找出甲狀旁腺并保護(hù)顯得尤為重要。本文結(jié)果顯示，兩種識(shí)別方法準(zhǔn)確率無(wú)顯著差異，但較基于經(jīng)驗(yàn)的肉眼觀察，利用NIRAF技術(shù)識(shí)別有更高的檢出率，而且患者手術(shù)前后PTH、Ca2+濃度無(wú)顯著變化，未出現(xiàn)低鈣癥狀，說(shuō)明甲狀腺癌根治術(shù)中聯(lián)合NIRAF技術(shù)能發(fā)揮較好甲狀旁腺保護(hù)作用。陳志達(dá)等[12]進(jìn)行NIRAF技術(shù)在甲狀腺腫瘤手術(shù)中輔助識(shí)別甲狀旁腺有效性分析，結(jié)果顯示NIRAF技術(shù)能夠有效輔助識(shí)別甲狀旁腺，進(jìn)而提示外科醫(yī)生對(duì)其有效保護(hù)，起到功能保護(hù)的作用，進(jìn)一步提高了甲狀腺手術(shù)的安全性，該結(jié)論與本文結(jié)果一致。

綜上所述，在甲狀腺癌根治術(shù)二次手術(shù)患者中聯(lián)合NIRAF技術(shù)識(shí)別甲狀旁腺檢出率較高，有利于減少手術(shù)對(duì)甲狀旁腺的損害，進(jìn)而發(fā)揮甲狀旁腺保護(hù)作用，兼具有效性和安全性。