新生兒早期基礎(chǔ)保健對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切縫合疼痛及新生兒血容量的影響

李 悅，鄒 運(yùn)，任明保，韓翠存，肖 爽

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院/北京婦幼保健院，北京 100026；2.應(yīng)急總醫(yī)院

隨著中國(guó)人口政策的調(diào)整，越來(lái)越多的女性選擇生育二胎乃至三胎，因此，自然分娩相較于剖宮產(chǎn)的優(yōu)勢(shì)愈發(fā)凸顯，準(zhǔn)備生育多胎的女性也更愿意選擇自然分娩[1]。而對(duì)于既往接受過(guò)剖宮產(chǎn)的再孕母親，剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)和剖宮產(chǎn)后陰道分娩的概念正逐漸被接受[2]。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院于2010 年的研討會(huì)上討論瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的安全性和結(jié)局，最后達(dá)成共識(shí)[3]：陰道試產(chǎn)是許多有剖宮產(chǎn)史孕婦的合理選擇，成功陰道分娩是降低剖宮產(chǎn)率的有效途徑,并號(hào)召醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供瘢痕子宮陰道試產(chǎn)服務(wù)?；谏鲜鲈?，我國(guó)的自然分娩率逐年升高，隨之而來(lái)的則是關(guān)于分娩過(guò)程中會(huì)陰裂傷、會(huì)陰側(cè)切等傷口修補(bǔ)的諸多問(wèn)題。其中備受病人詬病的就是傷口縫合疼痛，特別是深大的側(cè)切傷口，縫合時(shí)的疼痛感給產(chǎn)婦造成了極大的不適和痛苦，甚至?xí)绊懰齻冊(cè)俅螒言袝r(shí)對(duì)分娩方式的選擇。目前，我院的會(huì)陰側(cè)切率維持在15%～20%的水平，而我國(guó)一些地區(qū)的會(huì)陰側(cè)切率甚至可以達(dá)到40%～90%[3-4]。常規(guī)的鎮(zhèn)痛方式是陰部神經(jīng)阻滯結(jié)合局部浸潤(rùn)麻醉，但受限于麻醉者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，以及產(chǎn)程進(jìn)展速度和藥物注射時(shí)機(jī)，往往鎮(zhèn)痛效果并不理想。新生兒早期基礎(chǔ)保健（early essential newborn care,EENC），是由世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）西太區(qū)率先提出將一系列有循證依據(jù)、可操作的新生兒綜合干預(yù)技術(shù)。EENC 推薦的核心干預(yù)措施包括規(guī)范的產(chǎn)前母胎監(jiān)測(cè)與處理、新生兒生后立即和徹底擦干、母嬰皮膚接觸（skin to skin contact,SSC）至少90 min 并完成第1 次母乳喂養(yǎng)、延遲臍帶結(jié)扎（delayed cord clamping,DCC）等[5]。EENC 較國(guó)內(nèi)現(xiàn)行的傳統(tǒng)新生兒護(hù)理方式的不同點(diǎn)主要包含兩大部分，即胎兒娩出后立即進(jìn)行SSC 以及DCC。SSC 對(duì)新生兒，特別是早產(chǎn)兒的好處已有大量的文獻(xiàn)報(bào)道，諸如降低新生兒死亡率、提高母乳喂養(yǎng)率、降低院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)新生兒神經(jīng)發(fā)育[6-8]。DCC 即胎兒娩出后臍帶搏動(dòng)自行消失后再斷臍，最近趨于一致的觀點(diǎn)是DCC可以增加新生兒的血容量，提供免疫因子和干細(xì)胞，減少腦室內(nèi)出血和因缺鐵引起貧血的風(fēng)險(xiǎn)，提高早產(chǎn)兒腦組織氧濃度并改善其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的結(jié)局等[9-14]。而目前關(guān)于EENC 對(duì)產(chǎn)婦的影響則關(guān)注較少。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，EENC 似乎可以使會(huì)陰側(cè)切傷口縫合時(shí)產(chǎn)婦的痛感減輕，與醫(yī)生和助產(chǎn)士的配合度提升，進(jìn)而可能有助于加快縫合速度并減少傷口暴露時(shí)間，改善分娩體驗(yàn)。本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，探討EENC 對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切傷口縫合疼痛等相關(guān)問(wèn)題的影響，以期指導(dǎo)臨床。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2020 年3 月—2020 年10 月在我院產(chǎn)房經(jīng)陰道分娩并接受會(huì)陰側(cè)切術(shù)的產(chǎn)婦。采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行隨機(jī)編號(hào)，將參與者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受會(huì)陰側(cè)切的產(chǎn)婦（我院行會(huì)陰側(cè)切的指證為會(huì)陰組織彈性差、估計(jì)分娩時(shí)會(huì)陰撕裂不可避免者；因母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者；產(chǎn)鉗或胎頭負(fù)壓吸引器助產(chǎn)者；早產(chǎn)胎頭明顯受壓者[15]）；年齡18～40 歲；孕周為37～41 周；單胎妊娠者；意識(shí)清楚，并自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：新生兒娩出后存在窒息等不宜行皮膚接觸者；死胎、死產(chǎn)者；下生殖道感染者；產(chǎn)婦孕期患嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥或合并癥，經(jīng)干預(yù)后癥狀控制欠佳者。本研究獲得首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2019-KY-094-01）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 試驗(yàn)組 產(chǎn)婦宮口開(kāi)全，常規(guī)消毒鋪單，行陰部神經(jīng)阻滯和局部浸潤(rùn)麻醉，待胎兒娩出后用洗耳球經(jīng)口鼻吸出黏液后立即進(jìn)行母嬰皮膚接觸，給予新生兒保暖。待臍帶搏動(dòng)自行消失再進(jìn)行臍帶結(jié)扎。新生兒仍繼續(xù)進(jìn)行皮膚接觸90 min 以上。胎盤娩出后助產(chǎn)士常規(guī)進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切傷口縫合。

1.2.2 對(duì)照組 產(chǎn)婦宮口開(kāi)全，常規(guī)消毒鋪單，行陰部神經(jīng)阻滯和局部浸潤(rùn)麻醉，胎兒娩出后即刻斷臍，并將新生兒移至輻射臺(tái)保暖；胎盤娩出后縫合會(huì)陰側(cè)切傷口，縫合后再行母嬰皮膚接觸。

1.3 觀察指標(biāo) ①主要指標(biāo)：縫合傷口時(shí)疼痛程度。根據(jù)WHO 疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[16]，采用數(shù)字評(píng)分法（Numerical Rating Scale，NRS）即用數(shù)字代替文字表示疼痛的程度，按0～10 分評(píng)估疼痛程度。0 分表示“無(wú)痛”，10 分表示“劇痛”，病人選擇1 個(gè)數(shù)字代表其評(píng)分時(shí)的疼痛強(qiáng)度。視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）由一條長(zhǎng)100 mm 的直線組成，一端標(biāo)為0 mm 表示“無(wú)痛”，另一端標(biāo)為100 mm 表示無(wú)法忍痛的疼痛，病人將自身感受的疼痛強(qiáng)度標(biāo)記在直線上，0 mm 點(diǎn)到標(biāo)記點(diǎn)的長(zhǎng)度代表其疼痛水平。主訴疼痛分級(jí)法（Verbal Rating Scale，VRS）的疼痛分類為無(wú)痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、極重度疼痛，病人選擇1 個(gè)最能代表其疼痛水平的形容詞。面部疼痛表情量表（Faces Pain Scale-Revised，F(xiàn)PS-R）由6 個(gè)不同表情的臉譜組成，最左端的臉譜代表“無(wú)痛”，最右端代表最強(qiáng)烈的疼痛，1～6 分別對(duì)應(yīng)6 個(gè)臉譜。②次要指標(biāo)：產(chǎn)婦配合度、會(huì)陰切口愈合情況、產(chǎn)后6 h 尿潴留情況、產(chǎn)婦產(chǎn)前產(chǎn)后血容量變化、新生兒血紅蛋白含量。會(huì)陰切口愈合判斷標(biāo)準(zhǔn)，甲級(jí)愈合為會(huì)陰切口愈合良好，無(wú)紅腫、無(wú)硬結(jié)；乙級(jí)愈合為會(huì)陰切口有炎癥反應(yīng)，有紅腫、硬結(jié)、血腫，無(wú)化膿；丙級(jí)愈合為切口化膿，需要做切開(kāi)引流處理等。產(chǎn)婦配合度判斷標(biāo)準(zhǔn)：主動(dòng)配合為無(wú)大聲喊叫、無(wú)反復(fù)扭動(dòng)身體等動(dòng)作，可以遵醫(yī)囑配合縫合操作；不配合為非主動(dòng)配合。尿潴留為產(chǎn)后6 h 后未能自行排尿，經(jīng)溫水沖洗會(huì)陰等誘導(dǎo)無(wú)效者。產(chǎn)婦血容量變化采用比色法進(jìn)行測(cè)量，即產(chǎn)前1 周內(nèi)與產(chǎn)后24 h后（未輸血）血紅蛋白的差值。新生兒血紅蛋白含量：分娩后斷臍前，采集胎兒端臍動(dòng)脈血，行血?dú)夥治?，記錄血紅蛋白含量。

1.4 質(zhì)量控制 為盡量降低施術(shù)者技術(shù)水平對(duì)研究結(jié)果的干擾，本次研究選擇在臨床一線工作10 年以上，并接受標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的助產(chǎn)士參與研究。兩組均采用相同縫合方法，按常規(guī)用WP9962 薇喬線（2-0），間斷縫合陰道黏膜、肌層、表皮。進(jìn)行疼痛評(píng)分及產(chǎn)婦配合度評(píng)價(jià)時(shí)均由第3 人操作。為避免分娩鎮(zhèn)痛可能對(duì)縫合痛感的影響，本研究根據(jù)是否接受分娩鎮(zhèn)痛對(duì)疼痛評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行了亞組分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理和分析。定性資料用頻數(shù)、百分比（%）表示，分類變量組間比較采用χ2檢驗(yàn)；定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，首先采用柯?tīng)柲曷宸?斯米諾夫（K-S）檢驗(yàn)結(jié)合圖形法判斷是否服從或近似服從正態(tài)分布；服從正態(tài)分布的定量資料采用t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布的定量資料和有序多分類資料采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 2020 年3 月—2020 年11 月，共納入160 例產(chǎn)婦，其中因產(chǎn)后進(jìn)行輸血、產(chǎn)后血常規(guī)數(shù)據(jù)丟失或中途退出研究等原因剔除31 例，最終納入并分析試驗(yàn)組65 例、對(duì)照組64 例。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組側(cè)切傷口縫合過(guò)程中疼痛情況比較（見(jiàn) 表2～表4）

表2 兩組側(cè)切傷口縫合疼痛評(píng)分比較

表3 兩組未行分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦側(cè)切傷口縫合疼痛評(píng)分比較

表4 兩組行分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的側(cè)切傷口縫合疼痛評(píng)分比較

2.3 兩組產(chǎn)婦縫合時(shí)與助產(chǎn)士的配合度比較 縫合時(shí)，92.3% 的試驗(yàn)組產(chǎn)婦與助產(chǎn)士配合，對(duì)照組中75.0%的產(chǎn)婦可以配合，試驗(yàn)組配合率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.088，P＜0.01）。

2.4 兩組產(chǎn)后6 h 尿潴留發(fā)生率比較 試驗(yàn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率為1.5%，低于對(duì)照組（10.9%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 兩組會(huì)陰切口愈合情況比較 試驗(yàn)組傷口甲級(jí)愈合率為95.4%，乙級(jí)愈合2 例，丙級(jí)愈合1 例（表現(xiàn)為傷口化膿）；對(duì)照組傷口甲級(jí)愈合率為92.2%，乙級(jí)愈合4 例（表現(xiàn)為傷口紅腫硬結(jié))，丙級(jí)愈合1 例(表現(xiàn)為傷口化膿)。兩組傷口甲級(jí)愈合率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.150，P=0.698）。

2.6 兩組產(chǎn)婦血容量變化比較（見(jiàn)表5）

表5 兩組產(chǎn)婦血容量（血紅蛋白）變化比較 單位：g/L

2.7 兩組新生兒血紅蛋白含量比較（見(jiàn)表6）

表6 兩組新生兒血紅蛋白含量比較 單位：g/L

3 討論

EENC 相較于我國(guó)多數(shù)地區(qū)現(xiàn)行的傳統(tǒng)新生兒護(hù)理具有諸多優(yōu)勢(shì)，而兩者的主要區(qū)別在于DCC 和SSC?，F(xiàn)有研究認(rèn)為，DCC 能夠增加新生兒血容量，減少新生兒貧血及鐵元素缺乏引起的相關(guān)并發(fā)癥，顯著降低早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血，改善早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育情況[17-18]。另一方面，能夠縮短足月產(chǎn)婦第三產(chǎn)程，減少出血量[19-20]；SSC 具有諸如降低新生兒死亡率、提高母乳喂養(yǎng)率、降低院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)新生兒神經(jīng)發(fā)育等優(yōu)勢(shì)，但關(guān)于EENC 對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰傷口縫合疼痛的影響及對(duì)母親產(chǎn)前產(chǎn)后血容量變化的研究較少[21]。目前，在進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)之前，常規(guī)采用陰部神經(jīng)阻滯配合局部浸潤(rùn)麻醉，以到達(dá)減輕疼痛的目的。但是在臨床實(shí)踐中，產(chǎn)婦的麻醉效果往往不理想，這主要受限于注射時(shí)機(jī)、注射部位和注射手法的準(zhǔn)確程度。會(huì)陰部較敏感，較差的鎮(zhèn)痛效果會(huì)導(dǎo)致縫合疼痛影響產(chǎn)婦不能夠較好地配合產(chǎn)科醫(yī)生或助產(chǎn)士進(jìn)行縫合操作，進(jìn)而增加縫合操作和傷口暴露的時(shí)間，甚至可能會(huì)影響傷口愈合和整體的分娩體驗(yàn)。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，在執(zhí)行EENC 的產(chǎn)婦中，傷口縫合時(shí)產(chǎn)婦似乎更能耐受這種縫合疼痛。

基于上述發(fā)現(xiàn)，本研究采用目前國(guó)際通用的疼痛評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[16,22]，即NRS、VAS、VRS、FPS-R 4 種評(píng)價(jià)方法對(duì)鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行研究。結(jié)果顯示，EENC 可以減輕會(huì)陰側(cè)切傷口縫合時(shí)的疼痛，并在一定程度上提高產(chǎn)婦縫合時(shí)的配合度。本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦側(cè)切傷口愈合不良率和產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量有限相關(guān)，擴(kuò)大樣本量后可能可以觀察到不同的結(jié)果。為了避免分娩鎮(zhèn)痛對(duì)于結(jié)果的影響，本研究對(duì)接受分娩鎮(zhèn)痛和未接受者分別進(jìn)行了亞組分析，而結(jié)果仍顯示試驗(yàn)組較對(duì)照組產(chǎn)婦疼痛程度更低。另外，本研究根據(jù)產(chǎn)婦血常規(guī)和新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果可以觀察到，在對(duì)產(chǎn)婦分娩前后血容量改變無(wú)明顯影響的情況下，采用EENC 的新生兒血容量更高，這也印證的先前的一些研究結(jié)果[12-13,19-20]。緩解疼痛可以使產(chǎn)婦緊張情緒得到放松,能夠更好地配合術(shù)者,手術(shù)視野暴露清楚,利于產(chǎn)科醫(yī)生或助產(chǎn)士縫合操作更加快速地完成，進(jìn)而可能會(huì)減少切口出血量，縮短傷口的暴露時(shí)間，降低感染的風(fēng)險(xiǎn)，改善切口的愈合情況。因此，該方法對(duì)接受會(huì)陰側(cè)切的產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)起到了積極的作用，提高了產(chǎn)婦滿意度，體現(xiàn)了人性化服務(wù)理念,更好地滿足產(chǎn)科新觀念對(duì)醫(yī)務(wù)人員新的技術(shù)要求。

導(dǎo)致傷口疼痛的機(jī)制有多種，會(huì)陰側(cè)切傷口的疼痛主要可能與損傷和炎癥反應(yīng)相關(guān)[23]。EENC 鎮(zhèn)痛機(jī)制可能為：首先，早期皮膚接觸可以在縫合傷口時(shí)轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦的注意力，對(duì)疼痛關(guān)注減少；新生兒對(duì)母親觸覺(jué)的早期刺激，可以使產(chǎn)婦處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致去甲腎上腺素和某些多肽類物質(zhì)釋放，具有抑制損傷性疼痛傳導(dǎo)的作用；延遲斷臍則會(huì)將母體血液更多地輸送至新生兒體內(nèi)，使母體局部血容量一過(guò)性減少，進(jìn)而刺激局部毛細(xì)血管收縮；收縮的毛細(xì)血管可以延緩傷口受損細(xì)胞釋放的活性物質(zhì)擴(kuò)散，諸如鉀離子、5-羥色胺、乙酰膽堿、緩激肽、組胺等，從而減輕炎癥性疼痛。當(dāng)然，具體的機(jī)制還需要在今后的工作中進(jìn)一步完善。既往研究表明，由于子宮收縮、重力以及生理性胎盤輸血等原因使得在分娩結(jié)束后一段時(shí)期內(nèi)，新生兒仍然可以從胎盤中獲得血液供應(yīng)。足月妊娠的胎兒有20%～60%的血在胎盤中循環(huán)，甚至超過(guò)60%的血容量在胎盤中。通過(guò)延遲斷臍,可以使得新生兒體內(nèi)的血紅蛋白得到很大程度的提高[24]。母體血容量為新生兒的10余倍，因此認(rèn)為延遲斷臍對(duì)于母體分娩前后血容量變化的影響微乎其微，而對(duì)于新生兒則可能有明顯的影響，本研究結(jié)果也符合這一猜想。另外，對(duì)于新生兒血容量的增加有限，并未觀察到存在新生兒紅細(xì)胞增多癥等疾病的發(fā)生，EENC 增加新生兒血容量的優(yōu)勢(shì)對(duì)于早產(chǎn)兒更具臨床意義。

本研究存在一些局限性。由于我院對(duì)會(huì)陰側(cè)切率的控制，樣本量相對(duì)有限。但研究指標(biāo)的結(jié)果在一定程度上證明了EENC 下側(cè)切傷口縫合對(duì)產(chǎn)婦的痛感降低、產(chǎn)婦配合度的提高、新生兒血容量改善等均有一定積極作用。本研究針對(duì)EENC 這一概念進(jìn)行研究，而并未將其中的某項(xiàng)操作進(jìn)行單一對(duì)比，因此僅能說(shuō)明該護(hù)理方式具有減輕會(huì)陰側(cè)切縫合痛的作用。同時(shí)，本研究沒(méi)有將縫合時(shí)間納入研究，未能觀察EENC對(duì)側(cè)切縫合時(shí)間的影響。產(chǎn)后出血的影響因素很多，沒(méi)有僅針對(duì)側(cè)切傷口出血的計(jì)量方法，因此EENC 對(duì)于傷口出血的影響也未能進(jìn)行探討。此外，在進(jìn)行干預(yù)時(shí)，對(duì)術(shù)者和產(chǎn)婦均不能設(shè)置盲法，在一定程度上會(huì)導(dǎo)致“霍桑效應(yīng)”，而使得結(jié)果受到影響。但是在研究開(kāi)始前，由于不確定該研究會(huì)對(duì)疼痛產(chǎn)生正向還是負(fù)向的影響，本研究在取得知情同意時(shí)，僅對(duì)病人交代該操作可能會(huì)影響縫合疼痛，而正向或者負(fù)向影響尚不確定，這在一定程度上可以減少“霍桑效應(yīng)”。

綜上所述，EENC 可以減輕自然分娩時(shí)會(huì)陰側(cè)切傷口縫合時(shí)的疼痛感，提高產(chǎn)婦與醫(yī)務(wù)人員的配合度。同時(shí)，EENC 還可以在不明顯影響母體分娩前后血容量的情況下，有效增加新生兒體內(nèi)的血紅蛋白含量。對(duì)新生兒好處諸多，方法簡(jiǎn)單易于掌握，且更加注重對(duì)產(chǎn)婦的人文關(guān)懷。建議對(duì)需要接受會(huì)陰側(cè)切縫合的產(chǎn)婦進(jìn)行EENC，改善自然分娩體驗(yàn)。