Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)用高流量濕化氧療的最佳證據(jù)總結(jié)

于儷超，馬莎莎，楊 行，盧 潔，許紅梅

濱州醫(yī)學(xué)院，山東 256600

一項全球調(diào)查報告顯示，呼吸衰竭病人約占所有重癥監(jiān)護室（ICU）住院病人的10.4%[1]。呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴重障礙,導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，引起機體產(chǎn)生一系列病理生理改變并出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征[2]。肺通氣不足時，吸入氣體減少，導(dǎo)致缺氧和CO2潴留，進而導(dǎo)致腦脊液H+濃度增加，影響細胞代謝，降低腦細胞興奮性，抑制大腦皮質(zhì)活動，極易造成肺性腦病[3]。高流量濕化氧療(high flow nasal cannula,HFNC)是一種通過高流量鼻塞為病人持續(xù)地提供高流量（8～80 L/min）、氧濃度恒定（21%～100%）的氧療方式，同時能夠?qū)怏w進行加溫（31～37 ℃）加濕。HFNC 通過高流量的形式將氣體送入氣道，沖刷生理性無效腔，增加潮氣量，減少每分鐘通氣量，避免CO2再呼吸，提高呼吸效率[4-5]。目前，臨床上對于Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)用HFNC 沒有統(tǒng)一的規(guī)范、操作流程，對于流量、溫度等參數(shù)設(shè)置等具有較大的爭議。本研究旨在總結(jié)Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)用高流量濕化氧療的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護人員實施高流量濕化氧療提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索方法 以“Ⅱ型呼吸衰竭、低氧性呼吸衰竭伴高碳酸血癥、呼吸衰竭、高流量濕化氧療、濕化氧療、經(jīng)鼻高流量氧療”等為中文關(guān)鍵詞，以“type 2 respiratory failure/hypoxic respiratory failure with hypercapnia/respiratory failure/high flow humidification oxygen therapy/humidification oxygen therapy/high flow nasal cannula”為英文關(guān)鍵詞等形成檢索策略。按照“6S”證據(jù)模型，自上而下進行證據(jù)檢索，數(shù)據(jù)庫包括美國國立指南數(shù)據(jù) 庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、the Cochrane Library、JBI 循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫（The Joanna Briggs Institute Library）、Clinical Key for Nursing、CINAHL 數(shù)據(jù)庫、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加拿大安大略注冊護士協(xié)會（Registered Nurses'Association of Ontario，RNAO)、世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO)、PubMed、MedLine、EMbase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Data）進行證據(jù)檢索，以及專業(yè)學(xué)會網(wǎng)站，如美國危重癥護士協(xié)會（American Association of Critical-Care Nurses，AACN）、歐洲危重癥護士協(xié)會聯(lián)盟（European Federation of Critical Care Nursing Association，

EFCCNA）、澳大利亞危重癥護士學(xué)會（Australian College of Critical Care Nurses，ACCCN）、美國重癥醫(yī)學(xué)會（Society of Critical Care Medicine，SCCM）、歐洲重癥醫(yī)學(xué)會（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）。檢索Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)用高流量氧療進行呼吸支持相關(guān)指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識、高質(zhì)量的隨機對照研究、隊列研究等。檢索時間為建庫 至2021 年8 月31 日。

1.2 文獻的納入與排除標準 納入標準：①由于各種原因?qū)е碌蘑蛐秃粑ソ咔覒?yīng)用高流量氧療護理的病人；②文獻類型為指南、臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識、高質(zhì)量的隨機對照研究（RCT）、隊列研究；③文獻語種為英文或中文。排除標準：①質(zhì)量評價未通過的文獻；②無法獲得全文的文獻；③僅有系統(tǒng)評價方案而仍在進行的研究項目。

1.3 文獻質(zhì)量評價標準 采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evalution,AGREE Ⅱ)[6-7]評價指南質(zhì)量，評價內(nèi)容包括6 個維度，分別為指南制定的范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應(yīng)用性、編輯獨立性，共23 個條目，每個條目按照標準完整程度、理由清楚程度進行評價，1 分代表很不同意，7 分代表很同意。各領(lǐng)域標準化百分比=（實際得分-最小可能得分）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%，指南6 個領(lǐng)域的標準化百分比均＞60%為強烈推薦（A 級）；多數(shù)領(lǐng)域（≥3 個）的標準化百分比為30%～60%為推薦（B級）；多數(shù)領(lǐng)域（≥3個）的標準化百分比＜30%為不推薦（C 級）。

采用系統(tǒng)評價測評工具（Assessment of Multiple Systematic Review，AMSTAR 2）[8]對系統(tǒng)評價進行質(zhì)量評價。該量表共有16 個條目，各條目根據(jù)評價標準的滿足程度評價為“是”“部分是”“否”，重點考慮關(guān)鍵條目（條目2、條目4、條目7、條目9、條目11、條目13、條目15）是否存在方法學(xué)缺陷，對總的評價結(jié)果進行可信度分級。沒有或僅有1 個非關(guān)鍵條目不符合者為高質(zhì)量研究，超過1 個非關(guān)鍵條目不符合者為中等質(zhì)量研究，1 個關(guān)鍵條目不符合同時有或無非關(guān)鍵條目不符合為低等質(zhì)量研究，超過1 個關(guān)鍵條目不符合同時有或無非關(guān)鍵條目不符合為極低質(zhì)量等級。

采用JBI循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的評價標準（2016）[9]對隨機對照研究、隊列研究、專家共識和意見進行質(zhì)量評價，每個問題按照符合程度劃分為“是”“否”“不清楚”3 個等級。

1.4 文獻質(zhì)量評價 兩名經(jīng)過系統(tǒng)循證護理培訓(xùn)的研究人員根據(jù)以上標準對納入文獻進行質(zhì)量評價，當意見不一致時，交由本院循證護理小組進行最終評定。當不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時，本研究的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量研究優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻優(yōu)先。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般資料 經(jīng)過初步檢索，共獲得相關(guān)文獻1 386 篇，去除重復(fù)、明顯不符合納入標準、無法獲得全文、數(shù)據(jù)不全的文獻，剩余191 篇文獻，經(jīng)篩選最終納入22篇文獻，其中指南4篇[10-13]、系統(tǒng)評價4篇[14-17]、證 據(jù) 總 結(jié)1 篇[18]、RCT 5 篇[19-23]、專 家 共 識4 篇[24-27]、隊列研究4 篇[28-31]。納入文獻的基本資料見表1。

表1 納入文獻的一般資料

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入4 篇指南[10-13]，其 中2 篇[10,12]來 源 于PubMed 數(shù) 據(jù) 庫，1 篇[11]來自美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會，1 篇[13]來自美國呼吸治療學(xué)會的專業(yè)網(wǎng)站。由兩名指南評價員獨立評價，納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價 共納入了4 篇Meta 分析[14-17]，其中Corley 等[14]的研究除了條目4“系統(tǒng)評價作者是否采用了全面的檢索策略”，條目8“系統(tǒng)評價作者是否詳細地描述了納入的研究”，條目9“系統(tǒng)評價作者是否采用合適的工具評估每個納入研究的偏倚風(fēng)險”評價為“部分是”，其余皆為“是”，該項研究設(shè)計完整，整體質(zhì)量高，準予納入。Huang 等[15]的研究除了條目2“是否聲明在系統(tǒng)評價實施前確定了系統(tǒng)評價的研究方法？對于與研究方案不一致處是否進行說明”，條目4“系統(tǒng)評價作者是否采用了全面的檢索策略”，條目9“系統(tǒng)評價作者是否采用合適的工具評估每個納入研究的偏倚風(fēng)險”評價為“部分是”，條目3“系統(tǒng)評價作者在納入文獻時是否說明納入研究的類型”評價為“否”，該項研究設(shè)計較為完整，整體質(zhì)量較高，準予納入。Huang 等[16]的研究除了條目3“系統(tǒng)評價作者在納入文獻時是否說明納入研究的類型”，條目10“系統(tǒng)評價作者是否報告納入各個研究的資助來源”評價為“否”，其余皆為“是”，該項研究設(shè)計完整，整體質(zhì)量高，準予納入。Pisani 等[17]的研究除了條目2“是否聲明在系統(tǒng)評價實施前確定了系統(tǒng)評價的研究方法？對于與研究方案不一致處是否進行說明”，條目4“系統(tǒng)評價作者是否采用了全面的檢索策略”評價為“部分是”，條目10“系統(tǒng)評價作者是否報告納入各個研究的資助來源”及條目16“系統(tǒng)評價作者是否報告了所有潛在利益沖突的來源，包括所接受的任何用于制作系統(tǒng)評價的資助”評價為“否”，其余皆為“是”，該項研究設(shè)計較為完整，整體質(zhì)量較高，準予納入。具體評價結(jié)果見表3。

表3 系統(tǒng)評價的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.3 RCT 的質(zhì)量評價 本研究納入了5 篇RCT[19-23]，其中Cortegiani 等[19]的研究除條目4“是否對研究對象實施了盲法”，條目6“是否對結(jié)果測評者實施了盲法”，條目8“隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪”，以及條目9“是否將所有隨機分配的研究對象納入結(jié)果分析”評價為“否”，條目5“是否對干預(yù)者實施了盲法”評價為“不清楚”，其余皆為“是”，該項RCT 研究設(shè)計較為完整，整體質(zhì)量較高，準予納入。Li 等[20]的研究除條目5“是否對干預(yù)者實施了盲法”，條目10“是否采用相同的方式對各組研究對象的結(jié)局指標進行測評”評價為“否”，條目4“是否對研究對象實施了盲法”評價為“不清楚”，其余皆為“是”，該項研究設(shè)計完整，整體質(zhì)量高，準予納入。Papachatzakis等[21]的研究除條目1“是否對研究對象真正采用了隨機分組的方法”，條目2“是否做到了分配隱藏，條目4“是否對研究對象實施了盲法”，條目5“是否對干預(yù)者實施了盲法”，以及條目6“是否對結(jié)果測評者實施了盲法”評價為“不清楚”，其余皆為“是”，該項研究設(shè)計較為完整，整體質(zhì)量較高，準予納入。Doshi 等[22]的研究除條目5“是否對干預(yù)者實施了盲法”、條目6“是否對結(jié)果測評者實施了盲法”、條目8“隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪”評價為“否”，條目4“是否對研究對象實施了盲法”評價為“不清楚”，其余皆為“是”，該項研究設(shè)計完整，整體質(zhì)量高，準予納入。Jing 等[23]的研究除條目9“是否將所有隨機分配的研究對象納入結(jié)果分析”評價為“否”，條目4“是否對研究對象實施了盲法”，條目5“是否對干預(yù)者實施了盲法”，條目6“是否對結(jié)果測評者實施了盲法？”評價為“不清楚”，其余皆為“是”，該項研究設(shè)計完整，整體質(zhì)量高，準予納入。具體評價結(jié)果見表4。

表4 RCT 的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.4 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入4 篇專家共識[24-27]，除Luján 等[24]的研究條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”評價為“不清楚”，其余都為“是”,整體質(zhì)量較高，均納入證據(jù)總結(jié)。

2.2.5 隊列研究的質(zhì)量評價 本研究共納入了4 篇隊列研究[28-31]，評價結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高，均納入證據(jù)總結(jié)。最佳證據(jù)匯總見表5。

表5 最佳證據(jù)匯總

3 證據(jù)描述及匯總

3.1 證據(jù)描述 本研究采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014 版）[32]對納入的證據(jù)進行評價及等級劃分。根據(jù)研究設(shè)計類型的不同，將證據(jù)等級劃分為1～5 級，并根據(jù)研究設(shè)計的嚴謹性與可靠性，將推薦等級劃分為A 級推薦與B 級推薦。通過對Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)用高流量濕化氧療的證據(jù)進行匯總，總結(jié)出14 條最佳證據(jù)。

3.2 操作前評估 HFNC 是呼吸衰竭病人進行呼吸支持的重要方式。研究結(jié)果表明，在輕中度高碳酸血癥的呼吸衰竭病人中，HFNC 能夠有效改善通氣狀況，提高CO2清除率，降低病人的PaCO2水平，同時與NIV相比并未增加治療失敗率[19-23]。建議將HFNC 作為NIV 的替代方案，并探討最佳的應(yīng)用方案，但是同時應(yīng)該做好轉(zhuǎn)為上一級的呼吸支持的準備。識別并預(yù)判病人的整體病情程度和呼吸系統(tǒng)的情況，有利于提高呼吸支持的成功率[10-11]。建議在啟動HFNC 進行呼吸支持前對病人的病情進行全面的評估，重點評估項目包括生命體征、動脈血氣分析、呼吸困難程度和肺功能測定、呼吸次數(shù)、呼吸音等肺部情況。

3.3 操作參數(shù)設(shè)置

3.3.1 流速設(shè)置 高流量的氣流一方面能夠沖刷生理性無效腔，增加潮氣量，當流量達到30～40 L/min時，大部分的CO2都得到清除，降低了病人的呼吸頻率，呼吸困難狀況得到改善[33]；另一方面，HFNC 提供一個低水平的流量依賴性的呼氣末正壓，在30～50 L/min的流量下呼氣末正壓（PEEP）值可達3～5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，增加氣道張力，產(chǎn)生呼氣阻力，壓力效應(yīng)通過氣道傳導(dǎo)至肺泡，對于預(yù)防肺不張或幫助肺不張區(qū)再擴張有積極意義[34]。研究表明，無效腔清除量、外源性PEEP 值與流量參數(shù)呈正相關(guān)，為了達到更好的清除效果，獲得更多的潮氣量，降低PaCO2，提高血氧飽和度，建議將初始流量設(shè)置為60 L/min，如果病人不能耐受60 L/min 的流速時，應(yīng)逐漸繼續(xù)向下調(diào)節(jié)，降低流量，但最低不要低于30 L/min。Yu等[35]研究發(fā)現(xiàn)，開口流速達到60 L/min 時PaCO2可以降低至22 mmHg，但是在緊閉嘴的情況下10 L/min 流速時即可達到相同的效果，故獲得同樣的沖刷效果閉嘴時需要的流速更小。Fraser 等[36]研究發(fā)現(xiàn)，同等流速下閉嘴時產(chǎn)生的外源性PEEP 大于開口時。建議病人在應(yīng)用HFNC 時盡量閉上嘴，以形成一個好的口腔封閉環(huán)境，達到更好的預(yù)防肺不張等塌陷情況及良好的無效腔沖刷效果。

3.3.2 溫度設(shè)置 在氧氣療法中氣體以非常高的速度流動時，由于加熱加濕設(shè)備的不同,在許多情況下不能為氣道提供足夠的加溫加濕條件，當啟動HFNC 時應(yīng)謹慎選擇加熱加濕設(shè)備和設(shè)置合適的通氣流量[37]。2012 年美國呼吸治療學(xué)會發(fā)布指南[13]中提出，在正常呼吸情況下，氣管內(nèi)濕度為36～40 mg/L，氣管隆突處以下所需的最佳濕度為44 mg/L。為了維持良好的氣道濕化條件，保證氣道纖毛的正常擺動運動，降低氣道分泌物黏稠度，減少痰痂形成，保證氣道的通暢度，應(yīng)該盡量維持模擬正常人體生理環(huán)境，吸入氣體的溫度應(yīng)盡量接近人體生理環(huán)境，建議初始溫度設(shè)置為37 ℃，如病人對于37 ℃不耐受，應(yīng)逐漸向下調(diào)節(jié)至病人能夠耐受的溫度。研究表明吸入氣體的溫度超過40 ℃時發(fā)生氣道燙傷等意外事件的可能性較高，建議加溫系統(tǒng)設(shè)置溫度不超過40 ℃[14]。目前國內(nèi)外許多學(xué)者[15-17]建議在HFNC 氧療時考慮病人的舒適度，按照病人的耐受程度來調(diào)整加熱加濕系統(tǒng)的溫度，但HFNC 的加熱加濕系統(tǒng)是否能夠在高流量情況下產(chǎn)生足夠的蒸氣尚不清楚，仍需要進一步的研究探討。

3.3.3 濃度設(shè)置 HFNC 提供恒定的氧濃度（21%～100%），有研究表明，相比其他氧療方式，通過HFNC到達呼吸道末端的氧氣濃度更加精準[38]。高碳酸血癥性呼吸衰竭與單純的低氧性呼吸衰竭不同的氧療機制在于其依靠低氧刺激外周化學(xué)感受器，不宜過快地糾正低氧血癥，以免加重CO2潴留。Attaway 等[28]探討了重度COPD 病人滴定吸入氧濃度和流量的關(guān)系，他們在以30 L/min 流量補氧1 h 和以30 L/min 繼續(xù)補氧1 h并增加30%的FiO2測量了PaCO2的值，發(fā)現(xiàn)當僅設(shè)置30 L/min 流量時，PaCO2未發(fā)生變化，但是同時將FiO2濃度增高30%時，PaCO2顯著上升，這提示在流量不變時，伴隨高碳酸血癥的COPD 病人應(yīng)謹慎增加FiO2。目前研究中對于FiO2的設(shè)置并未有統(tǒng)一的說法，滴定的FiO2設(shè)置一般以維持病人的血氧飽和度為標準，為避免提供濃度過高的氧增加死亡率。國內(nèi)外專家[12,17,26-27]建議將外周血氧飽和度控制在88%～92%，未來仍需進一步探討不同病因?qū)е碌蘑蛐秃粑ソ卟∪撕线m的滴定FiO2、SpO2與良好的臨床預(yù)后之間的關(guān)系。

3.3.4 鼻導(dǎo)管尺寸選擇 Miller 等[39]評估HFNC 應(yīng)用在人體鼻腔和咽腔中的流體模式，并量化兩種不同尺寸鼻導(dǎo)管沖刷生理性無效腔的時間，其中在20 L/min的流速下，當直徑為0.57 cm 的大口徑導(dǎo)管需要3.6 s達到一定的沖刷效果時，直徑為0.43 cm 的小口徑導(dǎo)管僅需要用2.2 s，這提示小口徑的鼻導(dǎo)管更有利于沖刷生理性無效腔。Moore 等[40]的研究也有相同的發(fā)現(xiàn)，他們應(yīng)用了3 種不同尺寸的鼻導(dǎo)管探究鼻導(dǎo)管出口面積與氣道末正壓之間的關(guān)系，其中3 種導(dǎo)管種類及直徑分別為HFNC 專用導(dǎo)管0.52 cm、HFNC 專用導(dǎo)管0.36 cm、普通鼻導(dǎo)管0.3 cm，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在0～60 L/min的流速范圍內(nèi)，最小孔徑的導(dǎo)管產(chǎn)生了最大的PEEP，更能改善病人的通氣狀態(tài)。魏文舉等[41]提出為成人病人選擇鼻導(dǎo)管孔徑時，應(yīng)同樣遵循兒童病人的選取原則，即應(yīng)選擇小于病人鼻孔內(nèi)徑的50%的最大號鼻導(dǎo)管，但國外學(xué)者Longhini 等[4]報道一項在急性呼吸衰竭后對比應(yīng)用NIV、HFNC 的研究，孔徑設(shè)置選用了2/3鼻孔徑的尺寸，同樣報道了病人對于HFNC 良好的耐受程度，試驗期間HFNC 顯著改善了病人舒適度。鼻導(dǎo)管尺寸與更好的無效腔清除率以及病人的長時間的耐受性高度相關(guān)，建議臨床科室在選擇鼻導(dǎo)管時，應(yīng)根據(jù)科室實際情況盡量選用小尺寸的鼻導(dǎo)管。

3.4 應(yīng)用效果評價

3.4.1 效果評價 中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的專家共識[26]認為1 h 后病情加重必須轉(zhuǎn)換成上一級呼吸支持方式。有研究[20]指出在應(yīng)用HFNC24 h 之后PaCO2＞59 mmHg是HFNC 呼吸支持失敗的獨立因素。西班牙學(xué)者認為在HFNC 啟動后4～6 h 內(nèi)評估臨床癥狀未改善、血氣分析結(jié)果也沒有改善時認為治療失敗[24]。中華護理學(xué)會發(fā)布的團體標準中[27]將動脈血氣分析監(jiān)測結(jié)果作為預(yù)判治療成功率的重要參考數(shù)據(jù)。通過動脈血氣分析監(jiān)測能夠及時識別PaCO2的變化趨勢，這對于及時了解通氣支持的進展、呼吸抑制程度、高碳酸血癥的惡化程度十分重要。錯失最佳的治療時機，導(dǎo)致延遲插管，不僅會增加無創(chuàng)治療失敗率，而且會導(dǎo)致無創(chuàng)通氣序貫治療的預(yù)后更差，建議將動脈血氣分析結(jié)果作為病人應(yīng)用HFNC 時的參考數(shù)據(jù)，當結(jié)果未達標時應(yīng)該報告治療團隊，重新討論呼吸支持策略。

3.4.2 失敗預(yù)測 ROX 指數(shù)是指SpO2/FiO2與呼吸頻率（RR）的比值，能夠有效預(yù)測HFNC 成功率，有效區(qū)分是否需要插管并有助于劃分插管的低、中、高風(fēng)險分層，特異度為98%～99%[31,42-43]。由于其所需要的關(guān)鍵數(shù)據(jù)點較少，便于床邊計算記錄，可以在臨床工作中廣 泛 應(yīng) 用。Roca 等[30]發(fā) 現(xiàn)ROX 在2 h＜2.85,6 h＜3.47,12 h＜3.85 時，提示HFNC 失敗率較高，建議1 h后的癥狀無改善的時候轉(zhuǎn)向更高一級的呼吸支持治療。當ROX 指數(shù)在2 h、6 h、12 h 均＞4.88，提示與插管低風(fēng)險相關(guān)密切，成功率較大。對于通氣嚴重障礙的病人進行插管或者行有創(chuàng)機械通氣是必需的，密切監(jiān)測ROX 指數(shù)有助于識別需要插管的病人，避免延遲插管的不良后果，及時轉(zhuǎn)為上一級呼吸支持的方式有利于提高病人生存率，改善病人預(yù)后。

3.4.3 舒適度評價 舒適度的變化是影響HFNC 效果的重要影響因素，視覺模擬量表、Borg 量表是臨床上簡便易行、直觀可靠、重復(fù)性較高的評價工具[18,23]。及時進行舒適度的評估、管理，有助于及時了解病人的通氣狀況以及就醫(yī)體驗，有助于進一步提高HFNC 的接受度，防治氣道干燥、顏面部壓迫等并發(fā)癥，促進護理質(zhì)量的提高。

3.5 HFNC 團隊相關(guān)知識教育與管理 美國胸科協(xié)會發(fā)布的呼吸困難共識[25]中指出呼吸困難評估、治療等需要多學(xué)科團隊探討其機制和治療與疾病相關(guān)的行為，需要臨床、基礎(chǔ)研究人員加強合作溝通探討其內(nèi)在聯(lián)系。研究表明，醫(yī)院管理人員參與繼續(xù)教育的反饋形式對于降低呼吸機相關(guān)性肺炎至關(guān)重要[44-45]，護士主動、動態(tài)觀察預(yù)測病人的病情變化并提供個體化的基于循證依據(jù)的護理干預(yù)和健康指導(dǎo)，有助于提高醫(yī)務(wù)工作者的臨床決策能力、判斷能力、評判性思維能力。建議醫(yī)院或者科室加強多學(xué)科合作理念，建立多學(xué)科醫(yī)療、護理合作團隊每年定期開展重癥護理、呼吸支持相關(guān)的臨床專業(yè)能力培訓(xùn)和考核反饋，以提高醫(yī)務(wù)人員的系統(tǒng)化評估病人的能力。病人和家屬共同參與決策能夠增進病人對呼吸支持的感知和對設(shè)備的耐受性，從而提高氧療的依從性[46]。建議對病人及其家屬解釋說明氧療支持的要點和注意事項，醫(yī)患雙方共同參與制定呼吸支持策略，以此增進病人的心理接受程度。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了目前關(guān)于Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)用HFNC 的最佳證據(jù)，為護士及護理管理者應(yīng)用HFNC進行呼吸支持時的全面評估、參數(shù)設(shè)置、鼻導(dǎo)管的選擇、效果評價、團隊教育與管理提供了循證依據(jù)，從而能夠提高對Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)用HFNC 護理的規(guī)范性和科學(xué)性。本研究納入的證據(jù)文獻引用了國外文獻，國內(nèi)外醫(yī)療護理理念和實際情況存在差異。為了更好地促進證據(jù)向臨床實踐轉(zhuǎn)化，建議從實際出發(fā)，綜合考慮科室現(xiàn)狀和病人個體情況，從而保證病人的安全，提高護理質(zhì)量，使Ⅱ型呼吸衰竭病人從中受益。