中醫(yī)病案首頁中醫(yī)藥費(fèi)用與診療信息填寫存在的問題及整改分析

王立琴 顧 靜

1.南京市溧水區(qū)中醫(yī)院病案室，江蘇南京 211200；2.南京市高淳區(qū)人民醫(yī)院病案室，江蘇南京 211300

中醫(yī)病案首頁是整份病案內(nèi)容的濃縮，不僅是醫(yī)院統(tǒng)計和臨床科研的重要數(shù)據(jù)來源，是醫(yī)院制定管理決策的重要參考[1-3]，同時也是完成國家衛(wèi)生統(tǒng)計網(wǎng)絡(luò)直報衛(wèi)統(tǒng)4-2 表（中醫(yī)住院病案首頁）的基礎(chǔ)[4]，是國家對公立醫(yī)院績效考核關(guān)鍵信息來源，公立中醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測指標(biāo)中有6 個指標(biāo)數(shù)據(jù)來源于病案首頁[5]，其中5 個中醫(yī)藥指標(biāo)是通過病案首頁中的中醫(yī)藥費(fèi)用獲得，將中醫(yī)藥費(fèi)用信息在邏輯上與診療信息進(jìn)行關(guān)聯(lián)，從數(shù)據(jù)采集上，減少醫(yī)師填寫病案首頁的內(nèi)容，從邏輯關(guān)系審查上提高病案首頁的填寫質(zhì)量[6]，這樣可以更好地保證中醫(yī)病案首頁填寫完整和真實(shí)性，也是為按病種付費(fèi)（diagnosis related groups，DRGs）的落實(shí)提供保障，但醫(yī)院內(nèi)的中醫(yī)藥收費(fèi)項(xiàng)目比較具體，中醫(yī)病案首頁中住院費(fèi)用只有10大類26 小項(xiàng)，比較寬泛，因此將醫(yī)院中醫(yī)藥收費(fèi)項(xiàng)目和中醫(yī)病案首頁住院費(fèi)用及時、準(zhǔn)確地進(jìn)行對照成為病案室、醫(yī)保部門和信息科的重點(diǎn)工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從病案管理系統(tǒng)中按照邏輯性校驗(yàn)規(guī)則抽取2019年1月1日至2020年12月31日16 個科室歸檔病案首頁24 158 份。

1.2 方法

南京市溧水區(qū)中醫(yī)院參照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)[2019]4 號）[7]、原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》[8]及《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》[9]，根據(jù)《中醫(yī)住院病案首頁質(zhì)控考核細(xì)則（2017年版）》[10]費(fèi)用歸類標(biāo)準(zhǔn)在病案管理系統(tǒng)中制定了住院首頁數(shù)據(jù)校驗(yàn)報表，對2019年1月1日至2020年12月31日所有的出院歸檔病歷按照治療類別與中醫(yī)藥類費(fèi)進(jìn)行校驗(yàn)、使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑填寫與醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑費(fèi)進(jìn)行校驗(yàn)、使用中醫(yī)診療技術(shù)填寫與中醫(yī)類（中醫(yī)和民族醫(yī)醫(yī)療服務(wù)）進(jìn)行校驗(yàn)的規(guī)則，篩選出邏輯性校驗(yàn)有誤的科室，并對各科室費(fèi)用邏輯性校驗(yàn)有誤數(shù)據(jù)利用Excel 表格進(jìn)行統(tǒng)計。計算數(shù)據(jù)有誤情況。

2 結(jié)果

2019年1月至2020年12月所有歸檔病歷中，涉及邏輯性校驗(yàn)有誤的為16 個科室，該時間段所涉及的16 個科室出院歸檔病歷共24 158 份，存在費(fèi)用邏輯性校驗(yàn)有誤病歷有5121 份，占21.20%，其中治療類別與住院費(fèi)用中醫(yī)藥類校驗(yàn)有誤的病歷占24.51%，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑填寫與醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑費(fèi)校驗(yàn)有誤的病歷占41.20%，使用中醫(yī)診療技術(shù)填寫與中醫(yī)類（中醫(yī)和民族醫(yī)醫(yī)療服務(wù)）校驗(yàn)有誤的病歷占34.29%（表1）。

3 結(jié)論

3.1 邏輯性校驗(yàn)有誤產(chǎn)生的原因

3.1.1 信息的滯后性 臨床部分科室根據(jù)需要增加收費(fèi)項(xiàng)目，但是缺少多部門的協(xié)調(diào)，導(dǎo)致信息的不一致。南京市溧水區(qū)中醫(yī)院的中醫(yī)診療操作項(xiàng)目根據(jù)臨床的需要不斷地增加，比如針灸科的督灸，骨傷科和康復(fù)科提高患者手術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的中醫(yī)定向透藥療法等，診療項(xiàng)目沒有及時地進(jìn)行中醫(yī)病案首頁費(fèi)用對照，這樣“使用中醫(yī)診療技術(shù)”選項(xiàng)填寫時就會出現(xiàn)邏輯性報錯的現(xiàn)象，骨傷科、肛腸科、針灸科、康復(fù)科實(shí)際進(jìn)行了中醫(yī)診療技術(shù)，但填寫“否”的錯誤病歷份數(shù)分別160、99、7、5 份，分別占科室校驗(yàn)有誤病案的26.71%、21.20%、3.89%、33.33%（表1）。

表1 各科室中醫(yī)病案首頁費(fèi)用邏輯性校驗(yàn)有誤情況（份）

3.1.2 費(fèi)用對照的不準(zhǔn)確 中醫(yī)病案首頁中住院費(fèi)用有10 大類26 小項(xiàng)，但是醫(yī)院內(nèi)收費(fèi)項(xiàng)目種類比較多，收費(fèi)項(xiàng)目比較具體，對照中醫(yī)病案首頁住院費(fèi)用只能做到歸類，根據(jù)病案首頁中10 大類26 小項(xiàng)住院費(fèi)用的定義，醫(yī)院內(nèi)收費(fèi)項(xiàng)目常出現(xiàn)歸類錯誤的現(xiàn)象。如“使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑”是指住院病人使用經(jīng)省級以上藥監(jiān)部門批準(zhǔn)而配制、自用的固定處方制劑，包括醫(yī)院注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑以及省級食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的外院調(diào)劑使用的重要制劑。在費(fèi)用對照時，將該部分的費(fèi)用直接對照成中藥費(fèi)，這樣導(dǎo)致中醫(yī)病案首頁醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑費(fèi)用為空，在填寫診療信息“使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑”選項(xiàng)時出現(xiàn)選錯的現(xiàn)象，有些科室就直接忽略中醫(yī)病案首頁后面的費(fèi)用信息，直接在該項(xiàng)中填寫“是”，急診科、骨傷科和婦科在“使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑”選項(xiàng)填寫時錯誤率分別達(dá)到科室校驗(yàn)錯誤病案的47.86%、58.26%和40.83%，相比治療類別和使用中醫(yī)診療技術(shù)校驗(yàn)錯誤率高。

3.1.3 終末質(zhì)控效果比較滯后 現(xiàn)有的質(zhì)控方式是在病案管理系統(tǒng)中制定了費(fèi)用邏輯性校驗(yàn)報表，對出院歸檔病歷進(jìn)行終末質(zhì)控，此時紙質(zhì)病案已經(jīng)交至病案室，對于邏輯性校驗(yàn)有誤的病案需要和臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通，同時進(jìn)行及時返修，這樣質(zhì)控方式比較滯后，如果返修次數(shù)頻繁，臨床醫(yī)生也會有厭倦或者不重視的現(xiàn)象。

3.1.4 醫(yī)生對病案首頁中費(fèi)用信息不重視 部分臨床醫(yī)師僅注重臨床診療或手術(shù)，對病歷書寫要求不高，也不清楚病案首頁在整份病案中的重要性，準(zhǔn)確性不高[11]，同時中醫(yī)病案首頁的中醫(yī)藥費(fèi)用信息在各家醫(yī)院基本上是由信息科和財務(wù)科進(jìn)行維護(hù)，不需要醫(yī)生進(jìn)行填寫，患者在住院期間產(chǎn)生相關(guān)費(fèi)用后，系統(tǒng)自動獲取對應(yīng)的費(fèi)用信息并顯示在病案首頁上，所以醫(yī)生在填寫病案首頁時常常忽視住院費(fèi)用與中醫(yī)診療信息的關(guān)聯(lián)。婦科、肺病科、眼科和肛腸科在進(jìn)行中醫(yī)治療或產(chǎn)生中草藥費(fèi)后，治療類別只能選擇“1 或2”即“中醫(yī)或中西醫(yī)”，但醫(yī)生在選擇時，不關(guān)注中醫(yī)治療費(fèi)和中草藥費(fèi)，導(dǎo)致該項(xiàng)錯誤率分別達(dá)到科室校驗(yàn)錯誤病案的26.80%、36.59%、33.53%和31.05%。同時重癥監(jiān)護(hù)治療病房（intensive care unit，ICU）、急診重癥監(jiān)護(hù)室（emergency intensive care unit，EICU）在中醫(yī)病案首頁中“中醫(yī)類”費(fèi)用為0 時，醫(yī)師在填寫“使用中醫(yī)診療技術(shù)”填寫“是”，這樣直接導(dǎo)致中醫(yī)病案首頁邏輯性校驗(yàn)時報錯，錯誤份數(shù)分別有4、18 份，分別占科室校驗(yàn)錯誤病案的23.53%和58.06%（表1）。

3.2 整改措施

3.2.1 加強(qiáng)工作協(xié)調(diào) 住院病案首頁的提交涉及醫(yī)院的多個部門，探索有效的管理方法與機(jī)制是提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的重要途徑。為更好地協(xié)調(diào)住院病案首頁所涉及的各個部門，由信息科、病案室、醫(yī)保辦、財務(wù)科多部門推薦出本科室認(rèn)真、負(fù)責(zé)的人員組成工作協(xié)調(diào)組，病案室將病案首頁的質(zhì)控結(jié)果定期反饋給工作協(xié)調(diào)組，針對性地整理出需要協(xié)調(diào)組解決的環(huán)節(jié)，使用PDCA 循環(huán)循序提高病案首頁質(zhì)量。信息科、醫(yī)保辦及時對質(zhì)控反饋結(jié)果進(jìn)行正確歸類，保證院內(nèi)收費(fèi)項(xiàng)目與中醫(yī)病案首頁住院費(fèi)用對照的及時性。

3.2.2 加強(qiáng)與臨床科室的溝通 院內(nèi)收費(fèi)項(xiàng)目涉及的科室比較多，中醫(yī)病案首頁住院費(fèi)用的定義比較寬泛，由于信息科和病案室工作人員都不直接參與臨床工作，對具體的收費(fèi)項(xiàng)目理解上會有局限，病案室與臨床科室作為醫(yī)院整體應(yīng)積極協(xié)作，對各級醫(yī)師進(jìn)行《病案首頁填寫說明》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》培訓(xùn)，使其能準(zhǔn)確掌握首頁填寫規(guī)則[12]。所以需要和具體的臨床科室進(jìn)行溝通才能保證院內(nèi)收費(fèi)項(xiàng)目與病案首頁對照的準(zhǔn)確性。

3.2.3 增加環(huán)節(jié)邏輯性校驗(yàn) 在保證院內(nèi)收費(fèi)項(xiàng)目與中醫(yī)病案首頁住院費(fèi)用及時性和準(zhǔn)確性的前提下，將邏輯性校驗(yàn)質(zhì)控添加到環(huán)節(jié)質(zhì)控中，醫(yī)生在填寫中醫(yī)病案首頁涉及到與住院費(fèi)用的關(guān)聯(lián)內(nèi)容時，如果填寫有誤，系統(tǒng)將直接給予提示，保證環(huán)節(jié)質(zhì)控的及時性，這樣就減少紙質(zhì)病歷的返修率，提高病歷歸檔質(zhì)量。比如在邏輯性校驗(yàn)環(huán)節(jié)增加質(zhì)控條件，當(dāng)治療類別為“1 或2”且住院天數(shù)＞1 時，中醫(yī)類費(fèi)用+中草藥費(fèi)＞0，相反則治療類別為“3”即西醫(yī)類；“使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑”填寫“是”時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑費(fèi)＞0，相反只能選擇“否”。病案系統(tǒng)應(yīng)盡可能設(shè)置完善的提示性標(biāo)識和邏輯校驗(yàn)，降低病案首頁填報的空缺率和錯誤率，從而提高病案完整度核準(zhǔn)確性[13]。

3.2.4 加強(qiáng)中醫(yī)住院病案首頁的學(xué)習(xí)，培訓(xùn)與提高醫(yī)師病案首頁的書寫水平 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員思想建設(shè)工作，幫助醫(yī)務(wù)人員充分了解病案首頁的實(shí)際意義，從根本上強(qiáng)化其責(zé)任心[14-16]。將經(jīng)常容易出錯的點(diǎn)展示給醫(yī)生看，用實(shí)例讓醫(yī)生了解病案首頁的填寫是需要綜合整份病案的內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范填寫，而不是只重視部分病案信息填寫。

綜上所述，醫(yī)生對中醫(yī)病案首頁費(fèi)用信息的不重視、部門間協(xié)調(diào)不到位、臨床醫(yī)務(wù)人員對中醫(yī)病案首頁一些相關(guān)填寫內(nèi)容的定義不清晰以及醫(yī)院內(nèi)病案首頁終末質(zhì)控的滯后性，導(dǎo)致了在中醫(yī)病案首頁填寫時治療類別與中醫(yī)藥類費(fèi)用進(jìn)行校驗(yàn)、使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑與醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑費(fèi)進(jìn)行校驗(yàn)、使用中醫(yī)診療技術(shù)與中醫(yī)類（中醫(yī)和民族醫(yī)醫(yī)療服務(wù)）進(jìn)行校驗(yàn)出現(xiàn)了邏輯性有誤的現(xiàn)象，只有不斷地加強(qiáng)中醫(yī)病案首頁的培訓(xùn)學(xué)習(xí)、加強(qiáng)工作協(xié)調(diào)、加強(qiáng)與臨床科室的溝通，同時在首頁填寫中增加邏輯性校驗(yàn)，才能不斷地減少中醫(yī)病案首頁填寫的錯誤率和返修率，提高中醫(yī)病案首頁填寫質(zhì)量。