糖尿病并發(fā)腦梗死伴吞咽功能障礙的臨床治療方案研究

李畏斕

【摘要】目的：觀察綜合康復(fù)訓(xùn)練對糖尿病并腦梗死吞咽障礙者的影響。方法：選取2016年1月至2018年9月期間于我院收治中的84例糖尿病并發(fā)腦梗死伴吞咽功能障礙者作為本次研究對象，隨機(jī)分成兩組，即：實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組42例。對照組接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，實(shí)驗(yàn)組患者接受綜合康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療，對比兩組患者的臨床效果和生活質(zhì)量、神經(jīng)缺損功能，后對綜合功能評分進(jìn)行計(jì)算，并行計(jì)算結(jié)果的比較，評估吞咽功能以及癥狀積分。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組治療有效率90.48%，對照組治療有效率73.81%，兩組數(shù)據(jù)差異顯著（P<0.05）;對比兩組患者生活質(zhì)量評分和綜合功能評分，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對照組，而在糖尿病并腦梗死伴吞咽障礙者的神經(jīng)缺損功能評分中，其分值則比對照組低（P<0.05）;干預(yù)前針對各患者進(jìn)行糖化血紅蛋白以及餐后2 h血糖的檢測，得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)后，在實(shí)驗(yàn)組和對照組無差異（P>0.05）;干預(yù)后針對各患者進(jìn)行糖化血紅蛋白以及餐后2 h血糖的檢測，得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)后均降低，而組間數(shù)據(jù)中，靜脈血糖指標(biāo)數(shù)值于對照組比實(shí)驗(yàn)組高（P<0.05）;干預(yù)前通過SSA以及各患者的藤島一郎吞咽評分等維度評估吞咽障礙程度，針對得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)，在實(shí)驗(yàn)組和對照組無差異（P>0.05）;干預(yù)后通過SSA以及各患者的藤島一郎吞咽評分等維度評估吞咽障礙程度，針對得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)，分值均改善，其中SSA評分在實(shí)驗(yàn)組比對照組低，而藤島一郎吞咽評分在實(shí)驗(yàn)組比對照組高（P<0.05）;干預(yù)前通過飲水嗆咳以及無法吞咽等兩個(gè)維度評估患者的吞咽障礙癥狀，針對數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)，在實(shí)驗(yàn)組和對照組無差異（P>0.05）;干預(yù)后通過飲水嗆咳以及無法吞咽等兩個(gè)維度評估患者的吞咽障礙癥狀，針對數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)均降低，而組間數(shù)據(jù)中在實(shí)驗(yàn)組比對照組低（P<0.05）。結(jié)論：在對糖尿病并發(fā)腦梗死伴吞咽功能障礙患者進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)，選擇早期規(guī)范康復(fù)吞咽訓(xùn)練聯(lián)合降糖藥物作為治療方案，可使糖尿病并腦梗死伴吞咽功能障礙者神經(jīng)功能改善，治療有效性提高。

【關(guān)鍵詞】降糖藥;早期規(guī)范吞咽康復(fù)訓(xùn)練;腦梗死;吞咽障礙;預(yù)后影響

【中圖分類號】R587.1??? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A??? 【文章編號】2096-5249（2022）04-0004-04

Study on the clinical treatment plan of diabetes complicated with cerebral infarction and swallowing dysfunction

LI Wei-lan

Xishuangbanna Prefecture People's Hospital of Yunnan Province， Xishuangbanna Yunnan 661000， China

[Abstract] Objective： To observe the effect of comprehensive rehabilitation training on patients with diabetes mellitus and cerebral infarction with dysphagia. Methods： A total of 84 patients with diabetes complicated with cerebral infarction and swallowing dysfunction who were admitted to our hospital from January 2016 to September 2018 were selected as the subjects of this study. They were randomly divided into two groups， namely： the experimental group and the control group. Group 42 cases. The control group received routine rehabilitation training， and the experimental group received comprehensive rehabilitation training for treatment. The clinical effects， quality of life， and neurological deficit function of the two groups were compared. The comprehensive function score was calculated， and the results were compared in parallel to evaluate the swallowing function and Symptom score. Results： The effective rate of treatment in the experimental group was 90.48%， and the effective rate in the control group was 73.81%. There was a significant difference in data between the two groups（P<0.05）; comparing the two groups of patients' quality of life scores and comprehensive function scores， the experimental group was better than the control group. In the neurological deficit function score of patients with diabetes and cerebral infarction with dysphagia， its score was lower than that of the control group（P<0.05）; before the intervention， each patient was tested for glycosylated hemoglobin and 2 h postprandial blood glucose， and the data obtained was tested After that， there was no difference between the experimental group and the control group（P>0.05）. After the intervention， glycated hemoglobin and 2 h postprandial blood glucose were tested for each patient， and the data obtained were all reduced after testing. In the inter-group data， the venous blood glucose index value was higher than that of the control group than the experimental group（P<0.05）. Before the intervention， the degree of dysphagia was evaluated by SSA and the Fujishima Ichiro swallowing score of each patient， and the obtained data were tested. There was no difference between the experimental group and the control group（P>0.05）. After the intervention， the degree of dysphagia was evaluated by SSA and the Fujishima Ichiro swallowing score of each patient. The data obtained were tested and the scores were improved. Among them， the SSA score in the experimental group was lower than that in the control group， while the Fujishima Ichiro swallowing score was lower The experimental group was higher than the control group（P<0.05）. Before the intervention， the patient's dysphagia symptoms were assessed through two dimensions， such as drinking water， coughing and inability to swallow， and testing the data. There was no difference between the experimental group and the control group（P>0.05）. After the intervention， the patients' dysphagia symptoms were evaluated in two dimensions， such as drinking water， coughing and inability to swallow， and the data were all reduced. However， the between-group data was lower in the experimental group than in the control group（P<0.05）. Conclusion： In the rehabilitation of patients with diabetes complicated with cerebral infarction and swallowing dysfunction， choosing early standardized rehabilitation swallowing training combined with hypoglycemic drugs as the treatment plan can improve the neurological function of patients with diabetes and cerebral infarction with swallowing dysfunction， and the treatment is effective. improve.

[Keywords] Hypoglycemic drugs; Early standardized swallowing rehabilitation training; Cerebral infarction; Dysphagia; Prognostic impact

腦梗死在中老年群體中非常多見，是一種急性腦血管疾病，其中主要包含出血性梗死和缺血性梗死，后者比較多見，同時(shí)男性發(fā)病率高于女性，是因?yàn)槟X部血管阻塞而導(dǎo)致血液流入大腦受限，引起腦部組織受損[1]。對于腦梗死患者來說，最常見的后遺癥就是吞咽障礙，影響患者的生活質(zhì)量，但通過治療可以進(jìn)行改善[2]?？祻?fù)治療為腦梗死后常用的治療方案，歸屬于康復(fù)醫(yī)學(xué)范疇，該治療方式是通過科學(xué)的訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)方式恢復(fù)患者活動(dòng)功能，臨床使用十分廣泛[3]?；诖耍芯考{入糖尿病并發(fā)腦梗死伴吞咽功能障礙者，根據(jù)綜合康復(fù)訓(xùn)練的效果，分析其臨床應(yīng)用意義，并對2016年1月至2018年9月期間于我院收治中的84例糖尿病并發(fā)腦梗死伴吞咽功能障礙患者展開了調(diào)查，以下為實(shí)驗(yàn)結(jié)果和過程。

1??? 一般資料與方法

1.1??? 一般資料

選取2016年1月至2018年9月期間于我院收治中的84例糖尿病并發(fā)腦梗死伴吞咽功能障礙者作為本次研究對象，隨機(jī)分成兩組，即：實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組42例。試驗(yàn)組男女性別比例為21：21，患者年齡52～78歲，平均年齡（63.2±3.2）歲;對照組男女性別比例為23：19，年齡52～78歲，平均年齡（63.2±3.2）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死前無認(rèn)知功能障礙;和腦卒中診斷相符，且有糖尿病伴隨吞咽障礙;無器質(zhì)性疾病，能對故治療措施依從。排除標(biāo)準(zhǔn)：對隨訪不配合者;對糖尿病并腦梗死伴吞咽障礙者臨床治療有禁忌，此前三個(gè)月內(nèi)被診斷出精神疾病史。研究納入者無臟器損傷，能對糖尿病并腦梗死伴吞咽障礙治療措施及隨訪高度配合，且一般資料對比無明顯差異（P>0.05）。

1.2??? 方法

納入者均行常規(guī)糖尿病藥物治療，給予二甲雙胍進(jìn)行治療，口服，2次/d，0.5g/次，根據(jù)其靜脈血糖指標(biāo)來合理的調(diào)整。

對照組患者選擇常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方案，給予胰島素干預(yù)治療。與對照組糖尿病并腦梗死伴吞咽障礙者溝通，了解其飲食、運(yùn)動(dòng)，并對其胰島素用藥方案進(jìn)行記錄，觀察各因素對其血糖升高的影響，對各因素進(jìn)行糾正，后對其治療措施進(jìn)行調(diào)整。皮下胰島素注射者，需在護(hù)理人員協(xié)助下注射，保證注射方法正確，且注射位置正常，同時(shí)判斷胰島素滴定劑量，對胰島素用藥方案調(diào)整。若糖尿病并腦梗死伴吞咽障礙者經(jīng)胰島素注射后，糖化血紅蛋白仍異常，需對糖尿病并腦梗死伴吞咽障礙者空腹、餐后血糖行相應(yīng)測量，調(diào)整胰島素用藥，同時(shí)對低血糖高危群體，行葡萄糖補(bǔ)充或胰島素類似物治療。

實(shí)驗(yàn)組患者則應(yīng)用綜合康復(fù)訓(xùn)練模式對其吞咽障礙進(jìn)行改善，具體方法如下：①口腔操訓(xùn)練：對糖尿病并腦梗死伴吞咽障礙者舌部肌肉、面部肌肉行按摩處理，并指導(dǎo)糖尿病并腦梗死伴吞咽障礙者伸舌、咀嚼，使其口腔功能恢復(fù)。訓(xùn)練過程中，經(jīng)舌背增加軟腭壓力，放松頭頸部，頂住軟腭后檢出5 s，經(jīng)鼻腔進(jìn)行吸氣，經(jīng)雙手增加胸腔壓力，此過程中屏氣，加壓6 s后行發(fā)聲訓(xùn)練。②咳嗽指導(dǎo)：有咳嗽需求時(shí)，指導(dǎo)糖尿病并腦梗死伴吞咽障礙者深吸氣并保持5 s的屏氣處理后咳嗽，咳嗽時(shí)發(fā)音由“a”向“wu”轉(zhuǎn)變，訓(xùn)練時(shí)間、頻率分別控制在10 s、4次/d，使嘴唇肌肉得到訓(xùn)練。③吸吮指導(dǎo)：為糖尿病并腦梗死伴吞咽障礙者提供一次性手套，中指、食指均套上受到，在嘴里行吮吸，時(shí)間維持在20 min。在攝入失去的過程中，可增加點(diǎn)頭樣吞咽法訓(xùn)練，訓(xùn)練后飲水，在進(jìn)食期間不斷點(diǎn)頭，加速吞咽，減輕吞咽障礙。④咽喉刺激：準(zhǔn)備冰棉棒，和水接觸后，放置在糖尿病并腦梗死伴吞咽障礙者軟腭、舌根等位置，指導(dǎo)其行吞咽訓(xùn)練，此過程注意對棉簽的控制力度，放置糖尿病并腦梗死伴吞咽障礙者誤吸事件的出現(xiàn)。⑤指導(dǎo)糖尿病并腦梗死伴吞咽障礙者維持坐立位，在假裝軟骨位置放置食指，增加力度完成吞咽訓(xùn)練，保持20次/組，每天兩組即可。

1.3??? 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用飲水實(shí)驗(yàn)評價(jià)兩組患者的吞咽功能恢復(fù)狀況。臨床效果主要分為治愈、有效和無效，治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評定1級;有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評定2級;無效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗(yàn)評定3級以上。

靜脈血糖指標(biāo)主要包含餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白。在檢測過程中，需指導(dǎo)患者進(jìn)行規(guī)定飲食，并精準(zhǔn)計(jì)算時(shí)間，在飲食后2 h抽取各吞咽障礙患者的靜脈血，并針對靜脈血進(jìn)行3000 r/min的處理，對應(yīng)處理完成后，檢測餐后2 h血糖即可。此外，還需獲得各吞咽障礙患者的空腹靜脈血，保持同樣的離心操作及檢測方法，完成糖化血紅蛋白的檢測即可。

吞咽功能的評估需參考兩個(gè)量表，其一為藤島一郎吞咽量表，該量表在各項(xiàng)維度評估后，共10分，和此分值越接近，提示患者的吞咽功能越好。其二為SSA（標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表），該量表針對吞咽情況進(jìn)行各個(gè)維度的評估后，有18-46分，此區(qū)間內(nèi)，若患者的分值高，則提示患者有較為明顯的吞咽障礙。

癥狀積分的評估，涉及的有飲水嗆咳、無法吞咽等，單項(xiàng)4分，糖尿病腦梗死患者的分值與此越接近，即存在越為明顯的吞咽障礙情況。

1.4??? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2??? 結(jié)果

2.1??? 兩組患者臨床療效比較

實(shí)驗(yàn)組治療有效率90.48%，對照組有效率73.81%，兩組數(shù)據(jù)相差明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

2.2??? 兩組患者康復(fù)指標(biāo)情況

實(shí)驗(yàn)組FCA、ADL評分比對照組高，實(shí)驗(yàn)組NFDS 評分比對照組低，相關(guān)數(shù)據(jù)對比，差異顯著（P<0.05），詳見表2。

2.3??? 兩組患者血糖狀況

干預(yù)前針對各患者進(jìn)行糖化血紅蛋白以及餐后2 h血糖的檢測，得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)后，在實(shí)驗(yàn)組和對照組無差異（P>0.05）;干預(yù)后針對各患者進(jìn)行糖化血紅蛋白以及餐后2 h血糖的檢測，得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)后均降低，而組間數(shù)據(jù)中，靜脈血糖在實(shí)驗(yàn)組比對照組低（P<0.05）。詳見表3。

2.4??? 兩組患者SSA評分、藤島一郎吞咽評分評分比較

干預(yù)前通過SSA以及各患者的藤島一郎吞咽評分等維度評估吞咽障礙程度，針對得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)，在實(shí)驗(yàn)組和對照組無差異（P>0.05）;干預(yù)后通過SSA以及各患者的藤島一郎吞咽評分等維度評估吞咽障礙程度，針對得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)，分值均改善，其中SSA評分在實(shí)驗(yàn)組比對照組低，而藤島一郎吞咽評分在實(shí)驗(yàn)組比對照組高（P<0.05）。詳見表4。

2.5??? 兩組患者癥狀積分情況

干預(yù)前通過飲水嗆咳以及無法吞咽等兩個(gè)維度評估患者的吞咽障礙癥狀，針對數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)，在實(shí)驗(yàn)組和對照組無差異（P>0.05）;干預(yù)后通過飲水嗆咳以及無法吞咽等兩個(gè)維度評估患者的吞咽障礙癥狀，針對數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)均降低，而組間數(shù)據(jù)中在實(shí)驗(yàn)組比對照組低（P<0.05）。詳見表4。

3??? 討論

腦梗死的死亡率和致殘率較高，且目前缺乏有效的治療方式，需要根據(jù)腦梗死的類型來合理選擇。糖尿病屬于終身性疾病，即使采用藥物治療也不能完全治愈，只能通過長期控制血糖，才能盡可能延遲患者出現(xiàn)其他合并癥，有研究發(fā)現(xiàn)，大部分患者是因?yàn)榉逝只虿涣忌盍?xí)慣、缺乏運(yùn)動(dòng)所導(dǎo)致的疾病發(fā)生，因?yàn)榉逝只颊唧w內(nèi)的胰島素的敏感性會明顯降低?；颊甙l(fā)生糖尿病后，患者如果存在相關(guān)腦血管疾病，腦梗死的發(fā)病率也會進(jìn)一步升高，兩種疾病在同時(shí)存在時(shí)，患者危險(xiǎn)程度則會更高[4-6]。近年糖尿病并腦梗死有高發(fā)性，和單一性病變不同，兩種病變出現(xiàn)后治療困難，且并發(fā)癥多，其中吞咽功能障礙則有高發(fā)性，若不予以對癥治療，常增加吞咽困難程度，限制患者的飲食及營養(yǎng)攝入，出現(xiàn)諸多影響問題，不利于改善糖尿病并發(fā)腦梗死患者的預(yù)后[7-9]。

在本次研究中，主要采取早期規(guī)范吞咽康復(fù)訓(xùn)練，在早期對患者進(jìn)行早期規(guī)范吞咽康復(fù)訓(xùn)練，可以讓其肢體功能得到訓(xùn)練，有助于中樞神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)，避免肌肉出現(xiàn)萎縮、痙攣等現(xiàn)象[10]。二甲雙胍屬于雙胍類藥物，其主要是通過抑制肝臟葡糖糖的輸出和改善外周胰島素抵抗，降低血糖。而阿卡波糖也是α糖苷酶抑制劑的一種，其可以抑制碳水化合物的吸收而降低餐后血糖，降低腸道對葡萄糖的吸收速度，同時(shí)不會對胰島素的分泌造成影響，患者在治療過程中通常不會出現(xiàn)低血糖的情況[11]。然而單純的藥物治療無法徹底改善預(yù)后，仍有部分患者存在吞咽功能障礙，但部分患者對此不重視，導(dǎo)致吞咽功能不斷惡化，最終會出現(xiàn)各類營養(yǎng)問題，影響到血糖及腦損傷的恢復(fù)，需通過其他治療及訓(xùn)練措施增強(qiáng)患者的吞咽功能，改善預(yù)后[12]。

康復(fù)訓(xùn)練在應(yīng)用過程中的主要目的是使患者咽喉以及口腔部位的肌肉得到改善，通過多種方式使糖尿病并發(fā)腦梗死伴吞咽功能障礙者肌肉活動(dòng)度得到刺激，有恢復(fù)咀嚼、吞咽功能的作用，進(jìn)一步改善患者的語言功能和吞咽功能，從而恢復(fù)和提高其運(yùn)動(dòng)功能，改善患者的吞咽障礙癥狀[13]。本次，觀察組干預(yù)后糖化血紅蛋白值、餐后2 h血糖值減低，低于對照組，臨床療效顯著（P<0.05）。提示，藥物治療配合綜合康復(fù)訓(xùn)練對患者血糖維持具有積極作用。與普通康復(fù)訓(xùn)練比較，綜合康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容更為全面，包含了口腔操練習(xí)、咳嗽訓(xùn)練、吸吮訓(xùn)練、刺激咽部等多種內(nèi)容，具有系統(tǒng)性和整體性特點(diǎn)，可以有效改善患者吞咽功能障礙，促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)，改良患者飲食，故對血糖以及其它病理恢復(fù)有利[14]。

在具體的治療措施中，口腔操訓(xùn)練很關(guān)鍵，經(jīng)按摩、伸舌、軟腭訓(xùn)練等操作，可有效鍛煉口腔肌肉，增強(qiáng)肌肉耐力，且予以加壓處理，可增強(qiáng)軟腭功能，均能減輕吞咽障礙程度。吞咽障礙出現(xiàn)后，咳嗽存在強(qiáng)烈的不適感，而在咳嗽過程中增加訓(xùn)練，則能增強(qiáng)患者的嘴唇肌肉功能。此時(shí)根據(jù)吞咽障礙情況，向患者講解咳嗽的小技巧，在咳嗽過程中轉(zhuǎn)換聲音，能有效減輕吞咽障礙。良好的吮吸功能是減輕吞咽障礙的主要途徑，在治療期間增加吮吸訓(xùn)練，并進(jìn)行點(diǎn)頭樣吞咽發(fā)訓(xùn)練，能有效增強(qiáng)吞咽功能[15]。適當(dāng)?shù)难屎泶碳た删徑馔萄收系K，經(jīng)冰水接觸口腔各肌肉后，能增強(qiáng)肌肉刺激，維持較強(qiáng)的肌力，利于增強(qiáng)吞咽功能。各綜合訓(xùn)練下，能針對口腔位置的各肌肉進(jìn)行刺激，可有效減輕肌肉損傷，增強(qiáng)肌力，維持較好的吞咽效果，增強(qiáng)吞咽功能，改善糖尿病并發(fā)腦梗死患者的預(yù)后。

綜上所述，在對糖尿病并發(fā)腦梗死伴吞咽功能障礙患者進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)，選擇早期規(guī)范康復(fù)吞咽訓(xùn)練聯(lián)合降糖藥物作為治療方案，可使臨床療效提高，使糖尿病并發(fā)腦梗死伴吞咽功能障礙神經(jīng)缺損程度減輕。

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