睪丸原發(fā)性類癌1例

于 潔，林 軍，李 凡

1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 201620；

2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院病理科，上海 201620

1 資 料

患者，男性，34歲，1年前發(fā)現(xiàn)右側(cè)睪丸腫大，無明顯墜脹及壓痛，外院超聲檢查提示右側(cè)睪丸實性腫塊，未予處理。后至上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院進(jìn)一步診治。體格檢查：右側(cè)睪丸腫大，表面光滑，陰囊內(nèi)可捫及大小約4 cm的質(zhì)硬腫塊，無明顯壓痛，活動度尚可；患者無任何發(fā)燒、腹瀉、腹痛、呼吸困難等癥狀；無明顯腹部腫塊及腹股溝區(qū)淋巴結(jié)腫大。實驗室檢查及病毒學(xué)檢查均陰性。血清腫瘤標(biāo)志物檢測：甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）2.90 μg/L（正常值0～7 μg/L），β-人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）0.10 mIU/mL（正常值＜5 mIU/mL），乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）133 U/L（正常值109～245 U/L）。胸腹部計算機(jī)體層成像（computerized tomography，CT）檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

超聲表現(xiàn)：① 灰階超聲示右側(cè)睪丸形態(tài)增大，內(nèi)可見一低回聲團(tuán)塊，大小為35 mm×34 mm，邊界欠清晰，形態(tài)尚規(guī)則，回聲欠均勻，內(nèi)可見強(qiáng)回聲斑，后方伴聲影（圖1A）；② 能量多普勒及彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）顯示團(tuán)塊邊緣及內(nèi)部豐富血流信號（圖1B、C）；③ 在超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）圖像上，注射造影劑后16 s右睪丸團(tuán)塊開始增強(qiáng)，早于周圍睪丸實質(zhì)，23 s團(tuán)塊增強(qiáng)達(dá)峰，造影劑在團(tuán)塊內(nèi)增強(qiáng)完全，呈明顯高增強(qiáng)，增強(qiáng)尚均勻，大小約36 mm×35 mm，形態(tài)呈類圓形，團(tuán)塊邊緣呈細(xì)環(huán)狀高增強(qiáng)（圖1D），27 s團(tuán)塊內(nèi)造影劑開始消退，之后團(tuán)塊增強(qiáng)程度逐漸低于周圍睪丸實質(zhì)（圖1E）。

圖1 原發(fā)性睪丸類癌的超聲及病理學(xué)表現(xiàn)

手術(shù)、病理學(xué)檢查結(jié)果及隨訪結(jié)果：患者接受右側(cè)睪丸腫瘤根治術(shù)，術(shù)中可見腫瘤位于右側(cè)睪丸上極，淡黃色，表面光滑，腫瘤與周圍組織粘連。術(shù)后大體病理標(biāo)本可見：右側(cè)睪丸組織大小為48 mm×40 mm×38 mm，表面包膜完整，切面見一腫塊，大小約35 mm×35 mm×36 mm，切面灰白灰黃，實性，部分略呈編織樣，質(zhì)韌，界清。鏡下所見：腫瘤細(xì)胞排列成不規(guī)則巢狀，胞質(zhì)嗜酸性、顆粒狀，細(xì)胞核大小一致，圓形，可見小核仁，核分裂象罕見，脈管、神經(jīng)未見明確侵犯，腫瘤局灶浸潤白膜（未穿透）。病理學(xué)診斷為右側(cè)睪丸類癌。腫瘤大小約35 mm×35 mm×36 mm，局灶累及白膜，脈管及神經(jīng)未見腫瘤侵犯。附睪、精索切緣未見腫瘤累及。免疫組織化學(xué)法檢測：嗜鉻蛋白A（chromogranin A，CgA；+），突觸素（synaptophysin，Syn；+），Ki-67增殖指數(shù)2%，細(xì)胞角蛋白（cytokeratin，CAM5.2；+），HCG（+），胎盤堿性磷酸酶（placental alkaline phosphatase，PLAP；-），抑制素（inhibin；-）；波形蛋白（vimentin，Vim；-）。此患者自手術(shù)后至今6年，隨訪無復(fù)發(fā)跡象。

2 討 論

2.1 臨床特征

睪丸類癌在睪丸腫瘤中占比不到1%［1］。睪丸癌包括原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性（10%），轉(zhuǎn)移性睪丸癌多來自肺部和胃腸道，單獨從形態(tài)學(xué)上難以鑒別，需排除其他器官或組織原發(fā)病灶的存在，才能確定為睪丸原發(fā)性類癌［2］。原發(fā)性類癌又包括單純性類癌（80%）及合并畸胎瘤的類癌（20%）［3］。本例患者經(jīng)胸腹部CT檢查未發(fā)現(xiàn)其他部位的類癌病變，且術(shù)后病理學(xué)檢查證實腫瘤未合并畸胎瘤成分，診斷為原發(fā)性單純性類癌。

由于類癌起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞（亦有研究［4-5］報道睪丸類癌起源于睪丸生殖細(xì)胞），腫瘤細(xì)胞具有親銀和嗜銀性反應(yīng)，同時具有神經(jīng)細(xì)胞特有的烯醇化酶、突觸物質(zhì)和染色顆粒。腫瘤細(xì)胞能分泌生物活性胺和肽類物質(zhì)，包括5-羥色胺、組胺和激肽釋放酶，從而引起皮膚潮紅、腹瀉、哮喘、心臟損害等癥狀，稱為類癌綜合征。前期研究［6］表明睪丸類癌患者中出現(xiàn)類癌綜合征臨床表現(xiàn)的比例僅10%，且臨床癥狀的出現(xiàn)提示腫瘤侵襲性相應(yīng)增加。本研究報道的患者未合并此臨床表現(xiàn)。不同于睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的好發(fā)年齡為20～40歲，睪丸類癌患者發(fā)病年齡10～83歲不等［6］；本例患者年齡為34歲。

2.2 影像學(xué)特征和鑒別診斷

既往研究［7］發(fā)現(xiàn)，類癌的常規(guī)超聲表現(xiàn)特征如下：低回聲腫塊、類圓形、界限清楚、回聲欠均勻，可伴發(fā)粗大鈣化；CDFI上腫瘤血流信號豐富。本例患者的常規(guī)超聲表現(xiàn)與前期報道［8］類似，在高頻超聲圖像中顯示腫塊內(nèi)粗大鈣化灶，后方伴明顯聲影。CEUS能靈敏地反映腫瘤內(nèi)微血管灌注的特征。在CEUS上，腫塊呈“快進(jìn)快退”富血供表現(xiàn)，即腫瘤內(nèi)造影劑較周圍正常睪丸實質(zhì)更快充填，更快消退，且腫瘤增強(qiáng)達(dá)峰時增強(qiáng)程度明顯高于周圍睪丸實質(zhì)；低頻CEUS上瘤內(nèi)造影劑充填完全，無明顯充填缺損區(qū)，且腫瘤邊緣呈細(xì)環(huán)狀高增強(qiáng)，反映出腫瘤膨脹性生長方式。以上CEUS表現(xiàn)與其病理組織學(xué)特征相對應(yīng)：類癌呈實性，邊界清晰，且細(xì)胞豐富，無明顯壞死缺血區(qū)域；雖然高頻探頭示腫瘤內(nèi)粗大鈣化伴聲影，但低頻CEUS上聲影表現(xiàn)并不明顯；最終組織病理學(xué)上也未發(fā)現(xiàn)瘤內(nèi)明顯鈣化成分，考慮為營養(yǎng)不良性鈣化。

與其他睪丸腫瘤相比，睪丸類癌的影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性。睪丸生殖細(xì)胞腫瘤及非生殖細(xì)胞腫瘤（主要包括間質(zhì)細(xì)胞瘤及淋巴瘤）均可表現(xiàn)為界清的實性低回聲腫塊，但較少伴發(fā)鈣化［9］。睪丸畸胎瘤可伴發(fā)鈣化，但典型的畸胎瘤呈“洋蔥皮”樣改變，或表現(xiàn)為密集鈣化的高回聲病變，亦或腫瘤邊緣出現(xiàn)環(huán)形鈣化［10］。

睪丸類癌最終確診需經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查證實。除了組織病理學(xué)上類癌具有一定征象：如癌細(xì)胞呈圓形、多角形或柱狀，胞界不清，胞質(zhì)嗜伊紅顆粒狀，核圓形，單一，染色質(zhì)點彩狀，核分裂象偶見，癌細(xì)胞呈島狀、梁狀排列，可見巢團(tuán)樣結(jié)構(gòu)及腺管樣結(jié)構(gòu)，巢間有纖細(xì)組織分隔［11］。免疫組織化學(xué)上癌細(xì)胞表達(dá)提示神經(jīng)分化的標(biāo)志物是最終確診的關(guān)鍵，如突觸素、嗜鉻蛋白A及神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）呈陽性表達(dá)，而胎盤堿性磷酸酶、抑制素和甲狀腺球蛋白等標(biāo)志物則為陰性［12］。

睪丸類癌仍以早期手術(shù)切除為首選治療方法，即使已轉(zhuǎn)移，切除原發(fā)病灶也能緩解甚至消除臨床癥狀；睪丸類癌對放療不敏感，化療主要用于廣泛轉(zhuǎn)移者；不能手術(shù)切除者或可行姑息性手術(shù)。睪丸類癌罕見，常規(guī)超聲檢查及CEUS有助于為該病變診斷提供信息。