臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的研究進展

吳英，焦思萌，阮焱

臀先露是指胎兒以臀部最先進入孕婦骨盆入口處，常通過臨床查體發(fā)現(xiàn)，主要靠超聲確診。孕中期胎兒臀先露較多見，隨著孕周增大部分胎兒會自發(fā)轉(zhuǎn)成頭先露，其中孕28周時臀先露約占25%，孕足月時仍為臀先露約占3%～4%[1]。根據(jù)胎兒雙下肢的姿勢分為單臀先露、完全臀先露、不完全臀先露3種類型。臀先露陰道分娩的母胎風險大，易發(fā)生臍帶脫垂、新生兒產(chǎn)傷、新生兒窒息，甚至新生兒死亡。所謂外倒轉(zhuǎn)術(shù)是在孕婦腹壁外部通過術(shù)者手法將胎兒從非頭位轉(zhuǎn)成頭位，有助于陰道分娩，從而降低剖宮產(chǎn)率。本文將對臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的歷史與現(xiàn)狀、有效性與安全性、禁忌證與時機、成功的影響因素等作一綜述。

1 臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的歷史與現(xiàn)狀

外倒轉(zhuǎn)術(shù)是一項歷史悠久的古老技術(shù)，最早起源于公元前300多年的亞里士多德時期，在20世紀70年代之前應用廣泛，當時由于足月外倒轉(zhuǎn)術(shù)的失敗率較高，主要開展未足月外倒轉(zhuǎn)術(shù)。隨后由于監(jiān)測手段有限，母胎并發(fā)癥多，以及剖宮產(chǎn)技術(shù)的成熟，外倒轉(zhuǎn)術(shù)應用明顯減少。20世紀80年代后期在美國外倒轉(zhuǎn)術(shù)逐漸回歸，近年來隨著產(chǎn)科麻醉技術(shù)的熟練，在胎心監(jiān)護和超聲監(jiān)測下行臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的安全性顯著提高[2]。西方多個國家(美國、英國、加拿大)的婦產(chǎn)科學會均建議對臀位孕婦提供外倒轉(zhuǎn)術(shù)，并發(fā)布相關(guān)指南。2017年英國皇家婦產(chǎn)科學會(Roly College of Obstetricians and Gynecologists，RCOG)指南中指出：“應向臀位孕婦強烈推薦外倒轉(zhuǎn)術(shù)，所有非復雜性臀位妊娠者都應知曉外倒轉(zhuǎn)術(shù)”[3]。2020年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)再次更新了2016年外倒轉(zhuǎn)術(shù)的臨床指南，指出：若無手術(shù)禁忌證，應向所有近足月的臀先露孕婦強烈推薦外倒轉(zhuǎn)術(shù)[4]。

相對于西方國家，在我國外倒轉(zhuǎn)術(shù)重新得到重視的時間更晚些。自2005年以來，具備緊急剖宮產(chǎn)術(shù)的醫(yī)院在麻醉科、超聲科、新生兒科等多學科聯(lián)合下，對外倒轉(zhuǎn)術(shù)的開展以及相關(guān)研究報道日益增多。然而外倒轉(zhuǎn)術(shù)在中國接受程度仍偏低，當醫(yī)護人員向適宜的臀位孕婦推薦并解釋外倒轉(zhuǎn)術(shù)的過程和手術(shù)風險后，最終選擇該手術(shù)的比例約20%[5]，而在美國接受率可達70%～80%[4]。可見，在我國實施外倒轉(zhuǎn)術(shù)還需要開展相關(guān)研究并進行科普推廣工作。

2 臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的有效性與安全性

2020年法國婦產(chǎn)科學會(French College of Gynaecologists and Obstetricians，CNGOF)發(fā)布的臀先露臨床實踐指南中指出：針灸、艾灸、姿勢改變(膝胸臥位或仰臥抬高臀位)均不能有效減少臀先露，而外倒轉(zhuǎn)術(shù)可有效降低分娩時臀先露的發(fā)生率和剖宮產(chǎn)率[6]。2015年一項納入8項研究的Meta分析結(jié)果顯示，與胎兒臀先露未行外倒轉(zhuǎn)術(shù)相比，嘗試外倒轉(zhuǎn)術(shù)后胎兒非頭先露分娩的風險降低約60%，剖宮產(chǎn)風險降低約40%，而兩組新生兒不良結(jié)局(低Apagar評分、低臍靜脈pH和死亡)的發(fā)生率無顯著差異[7]。CNGOF指出，與臀先露期待管理相比，外倒轉(zhuǎn)術(shù)不增加胎死宮內(nèi)的風險，兩組的發(fā)生率均接近0.5%；且在外倒轉(zhuǎn)術(shù)后因出血或胎心率改變需行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)的發(fā)生率低于1%。

對外倒轉(zhuǎn)術(shù)安全性的顧慮是影響外倒轉(zhuǎn)術(shù)不被普遍接受的主要原因。Collins S等[8]報道外倒轉(zhuǎn)術(shù)的風險主要包括胎盤早剝、臍帶脫垂、胎膜早破、胎死宮內(nèi)以及胎母輸血，總的發(fā)生率低于1%，需行急診剖宮產(chǎn)約占0.5%。Macharey G等[9]回顧性研究發(fā)現(xiàn)外倒轉(zhuǎn)術(shù)的新生兒發(fā)病率為1.3%，與計劃性剖宮產(chǎn)的新生兒發(fā)病率接近。2008年一項Meta分析(12 955例孕婦)的研究顯示，外倒轉(zhuǎn)相關(guān)的風險包括短暫的胎心改變、胎母輸血、急診剖宮產(chǎn)、陰道出血、胎膜破裂、臍帶脫垂、胎盤早剝、胎兒死亡。然而孕36周后實施外倒轉(zhuǎn)術(shù)嚴重不良反應很少見[10]。外倒轉(zhuǎn)術(shù)中胎心異常的發(fā)生率約4.7%，通常是一過性，停止或完成操作后，胎心即可恢復[11]。鑒于外倒轉(zhuǎn)術(shù)的潛在風險，術(shù)前應全面評估，選擇合適病例，充分知情溝通，在具備緊急剖宮產(chǎn)的醫(yī)療機構(gòu)開展，必要時在手術(shù)室由手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)生實施，術(shù)中術(shù)后加強嚴密監(jiān)測，規(guī)避手術(shù)風險。

3 臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的禁忌證與時機

孕37周的單胎臀位孕婦，胎兒狀況良好，無陰道分娩的禁忌證，有外倒轉(zhuǎn)意愿，為外倒轉(zhuǎn)的適用人群，可考慮行外倒轉(zhuǎn)術(shù)。2020年ACOG指南[4]指出外倒轉(zhuǎn)術(shù)的禁忌證即陰道分娩的禁忌證，由于目前尚缺乏足夠的數(shù)據(jù)，外倒轉(zhuǎn)術(shù)的絕對或相對禁忌證尚未達成共識，但需進行個體化評估。綜述近年國內(nèi)外文獻報道，外倒轉(zhuǎn)術(shù)的禁忌證包括多胎妊娠、陰道分娩的禁忌證、胎盤異常(如前置胎盤、胎盤植入是剖宮產(chǎn)的指征)、羊水過少、胎膜破裂、術(shù)前1周之內(nèi)陰道出血、臨產(chǎn)、胎監(jiān)異常、胎頭過度仰伸、胎盤早剝、顯著的胎兒或子宮異常(腦積水、縱隔子宮)、胎盤早剝、未治療的胎兒貧血或水腫、既往古典式剖宮產(chǎn)史。相對禁忌證包括有嚴重并發(fā)癥的母體高血壓/子癇前期、羊水偏少、胎兒生長受限[2,12]。

隨著近年來瘢痕子宮陰道分娩成功率的增加，對于既往有1次子宮下段剖宮產(chǎn)史分娩的孕婦，若本次妊娠為單胎臀先露，是否為外倒轉(zhuǎn)的適宜人群，逐漸成為備受關(guān)注的話題。國外有文獻報道既往子宮下段剖宮產(chǎn)史不會降低外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率，且不增加子宮破裂和圍生期死亡的發(fā)生率[13-15],而國內(nèi)尚無文獻報道外倒轉(zhuǎn)術(shù)在此類人群的研究。2020年CNGOF指南認為既往剖宮產(chǎn)術(shù)或其它子宮瘢痕并不是外倒轉(zhuǎn)的禁忌證。對于產(chǎn)程初期是否可行外倒轉(zhuǎn)也是近年倍受爭議的話題。產(chǎn)程中子宮收縮使外倒轉(zhuǎn)操作非常困難，然而宮縮間歇期可嘗試實施。2017年RCOG指南指出若臨產(chǎn)胎膜未破裂、先露未入盆或者入盆不深、經(jīng)產(chǎn)婦、無外倒轉(zhuǎn)禁忌證，孕婦有強烈的外倒轉(zhuǎn)意愿，在術(shù)前充分溝通后可嘗試行外倒轉(zhuǎn)術(shù)[3]。Weinige CF等[16]報道在產(chǎn)程早期行外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率達65%。目前沒有指南或確定的證據(jù)證明超聲下臍帶纏繞與外倒轉(zhuǎn)的風險相關(guān)。Gj K[17]回顧性分析>1 000例外倒轉(zhuǎn)術(shù)病歷，發(fā)現(xiàn)臍帶纏繞1周不增加手術(shù)風險，然而>2周臍帶纏繞可降低外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率；對于多胎妊娠，產(chǎn)前外倒轉(zhuǎn)術(shù)是禁忌證，若一胎已經(jīng)陰道分娩，而第二胎為臀位或橫位，可實施外倒轉(zhuǎn)或內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)。

孕36周之前臀位胎兒仍有自發(fā)轉(zhuǎn)為頭位的概率，經(jīng)產(chǎn)婦更容易。因此外倒轉(zhuǎn)術(shù)的實施一般在近足月，孕36周后實施。因為手術(shù)成功后復轉(zhuǎn)率低，而且即使術(shù)中需緊急剖宮產(chǎn)，足月或近足月的胎兒肺基本發(fā)育成熟，不需要長時間的新生兒復蘇。2017年RCOG指南推薦外倒轉(zhuǎn)的手術(shù)時機：初產(chǎn)婦孕36周，經(jīng)產(chǎn)婦孕37周。2020年CNGOF指南認為孕36周可嘗試外倒轉(zhuǎn)；與≥37周相比，37周之前實施手術(shù)，分娩時頭位的可能性更大，因此推薦臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的實施孕周在孕36～37周[6]。而2020年ACOG指南則推薦孕36周開始評估母胎情況，手術(shù)時機應≥孕37周，無上限孕周。因孕37周之前分娩為早產(chǎn)，在37周后實施可減少醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生，目前我國大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)實施外倒轉(zhuǎn)的孕周在孕37周(含)之后。

4 影響臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的相關(guān)因素

在法國，臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率波動在30%～50%，復轉(zhuǎn)率低于5%；美國外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率達65%；據(jù)國內(nèi)文獻報道，我國外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率約39%～70%[18-20]。許多前瞻性和回顧性研究提示影響外倒轉(zhuǎn)成功的不利因素包括：胎盤前壁、初產(chǎn)、羊水偏少、孕婦肥胖、單臀、胎兒體重<2 500 g、胎背在后方、先露入盆深、子宮形態(tài)異常(雙角子宮)、腹肌緊張等[21]。英國Beuckens A等[22]報道了一項納入2 546例外倒轉(zhuǎn)孕婦的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)產(chǎn)婦成功率60%，而初產(chǎn)婦偏低僅34%。我國龍俊青[5]研究顯示經(jīng)產(chǎn)婦外倒轉(zhuǎn)成功率(79.1%)高于初產(chǎn)婦成功率(62.6%)。Kok等[23]一項Meta分析研究(納入病歷超過10 000例)認為，提高外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率的因素包括：經(jīng)產(chǎn)婦、胎臀未銜接、胎頭可觸及、術(shù)前孕婦體重<65 kg、橫位或斜位、使用宮縮抑制劑，而利于外倒轉(zhuǎn)成功的超聲指標包括：胎盤后壁、完全性臀先露、羊水指數(shù)>10 cm。2020年CNGOF指南指出利于外倒轉(zhuǎn)成功的主要因素是經(jīng)產(chǎn)、孕婦體重適宜(不肥胖)、術(shù)中靜脈使用宮縮抑制劑(β腎上腺素能受體激動劑或阿托西班)。而2020年ACOG指南推薦靜脈使用宮縮抑制劑、椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合宮縮抑制劑以增加外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率。

隨著麻醉技術(shù)的成熟，在麻醉下開展外倒轉(zhuǎn)術(shù)的研究逐漸增多。部分孕婦可能由于對術(shù)中疼痛的害怕不接受外倒轉(zhuǎn)術(shù)，而減少手術(shù)操作帶來的疼痛，放松腹壁肌肉是提高外倒轉(zhuǎn)成功率的輔助措施之一，目前減輕疼痛最有效的方法是椎管內(nèi)麻醉[19]。國外2015年一項Cochrane系統(tǒng)評價提示，與單純使用宮縮抑制劑相比，椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合宮縮抑制劑的外倒轉(zhuǎn)成功率更高，而兩組的剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)時頭位率、胎兒心動過緩率無顯著差異[21]。國內(nèi)鄧新瓊等[24]研究表明腰硬聯(lián)合麻醉下應用宮縮抑制劑，可有效減輕孕婦的疼痛感，緩解緊張心理，提高外倒轉(zhuǎn)成功率和陰道分娩率。

5 臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)操作管理

圖1(見下頁)為2020年ACOG推薦的外倒轉(zhuǎn)術(shù)操作流程圖。

注：NST:無應激試驗；BPP:生物物理評分圖1 2020年ACOG外倒轉(zhuǎn)術(shù)流程圖

5.1 術(shù)前準備

單胎臀位孕婦(≥37周)具有強烈的陰道試產(chǎn)意愿，排除手術(shù)禁忌證；告知孕婦及家屬手術(shù)風險，簽署外倒轉(zhuǎn)術(shù)同意書及剖宮產(chǎn)同意書；術(shù)前禁食6～8 h；完善術(shù)前檢查(血尿常規(guī)、凝血功能、超聲、胎心監(jiān)護)、備皮、備血及留置導尿。

5.2 術(shù)中準備

進入手術(shù)室后建立靜脈通道，靜脈點滴林格液。持續(xù)心電監(jiān)護，準備胎心監(jiān)護儀及B超。床旁B超再次確定胎方位、胎盤位置、羊水量；胎心監(jiān)護排除胎兒窘迫。麻醉醫(yī)生行硬膜外麻醉成功后，聯(lián)系新生兒科醫(yī)生到場，做好緊急剖宮產(chǎn)及新生兒復蘇的搶救準備。術(shù)前給予宮縮抑制劑(如鹽酸利托君5 mg通過輸液器滴壺靜脈注射)松弛子宮。

5.3 手術(shù)操作

孕婦取頭部稍低的平臥位，在孕婦腹部皮膚外涂潤滑油。術(shù)者位于孕婦右側(cè)，助手位于孕婦左側(cè)，兩人操作。術(shù)者右手插入臀先露的下方，輕柔推動胎臀出盆腔，雙手分別握住胎臀和胎頭，將胎臀沿著胎兒脊柱朝胎兒面部所指方向逐步推向?qū)m底(順時針或逆時針)，胎頭推向盆腔入口，以保持胎頭的俯屈姿勢為宜。原則上避開胎盤，選擇最短旋轉(zhuǎn)距離。助手協(xié)助維持胎頭呈俯屈狀，共同輕柔將胎頭轉(zhuǎn)至恥骨聯(lián)合上方，胎臀轉(zhuǎn)至宮底，此時認為外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功，予腹帶固定維持縱產(chǎn)式。在倒轉(zhuǎn)的過程中間斷B超監(jiān)測胎方位、胎心率、胎盤情況。若出現(xiàn)胎心減慢或?qū)m縮則立即停止操作，予吸氧和加快補液進行宮內(nèi)復蘇，待胎心率恢復正常、子宮放松后再繼續(xù)手術(shù)操作。若操作3～4次仍不成功，則考慮外倒轉(zhuǎn)失敗。

5.4 術(shù)后管理

5.4.1 胎兒監(jiān)測 外倒轉(zhuǎn)術(shù)后，無論成功與否，應常規(guī)行胎心和宮縮壓力的監(jiān)測，至少持續(xù)監(jiān)護20 min。由于術(shù)中子宮胎盤血流減少、胎頭受壓、胎兒迷走神經(jīng)反射，常出現(xiàn)短暫的缺氧，胎心可表現(xiàn)為基線下降、變異減少，甚至長達40 min的無反應型[2]。Kuppens SM等[25]報道外倒轉(zhuǎn)術(shù)后可出現(xiàn)暫時的胎兒心動過緩(<3 min)，發(fā)生率約9%～9.6%，應囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位并持續(xù)監(jiān)測，若持續(xù)6 min胎心無改善，應立即剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束妊娠。若孕婦術(shù)后出現(xiàn)陰道流血、無法解釋的腹痛、異常的胎心監(jiān)護，也應考慮緊急分娩[3]。

5.4.2 KB(Kleihauer-Betke)實驗 2020年Lemaitre J等[26]對282例行外倒轉(zhuǎn)術(shù)的孕婦在術(shù)后常規(guī)行KB實驗篩查，結(jié)果顯示與KB陰性組相比，KB陽性組胎兒貧血和胎兒不良結(jié)局無差異，因此不推薦無并發(fā)癥的足月外倒轉(zhuǎn)術(shù)后常規(guī)行KB實驗。然而Rh陰性孕婦行外倒轉(zhuǎn)術(shù)后應行KB實驗以早期發(fā)現(xiàn)同種免疫性溶血。2017年RCOG和2020年CNGOF均不建議外倒轉(zhuǎn)術(shù)后常規(guī)行KB實驗，因為KB強陽性(>30 mL)的風險很低(<0.1%)，但對于Rh陰性孕婦術(shù)后應嚴密監(jiān)測，常規(guī)行KB試驗警惕溶血并注射抗D免疫球蛋白300 ug。

5.4.3 超聲 外倒術(shù)中術(shù)后均應常規(guī)超聲檢查確定胎方位和胎心，此后按產(chǎn)檢情況復查超聲。

5.4.4 復轉(zhuǎn) 足月孕婦外倒轉(zhuǎn)成功后復轉(zhuǎn)率波動在2.2%～7.5%，因此術(shù)后常規(guī)腹帶固定直至胎頭入盆。外倒轉(zhuǎn)失敗孕婦自發(fā)轉(zhuǎn)成頭位的概率占3%～7%，更多見于經(jīng)產(chǎn)婦[3]。

5.4.5 外倒轉(zhuǎn)術(shù)后的分娩方式 外倒轉(zhuǎn)成功后不需常規(guī)引產(chǎn)，但推薦常規(guī)產(chǎn)檢。據(jù)報道，無并發(fā)癥的孕婦成功外倒轉(zhuǎn)后，最終剖宮產(chǎn)率約14.7%～21%[18]，主要原因是難產(chǎn)(OR:2.2；95%CI：1.6-3.0)和胎兒窘迫(OR:2.2；95%CI：1.6-2.9),引產(chǎn)、孕婦體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)高、既往剖宮產(chǎn)史是外倒轉(zhuǎn)成功后剖宮產(chǎn)分娩的高危因素[27]，且孕周>40周引產(chǎn)的孕婦的剖宮產(chǎn)率更高[28]。產(chǎn)次、孕婦BMI、羊水量是影響外倒轉(zhuǎn)成功后剖宮產(chǎn)的主要因素，初產(chǎn)增加剖宮產(chǎn)風險(OR:2.7；95%CI:1.2-6.1)，羊水指數(shù)≥13 cm更利于陰道分娩，BMI≥40 kg/m2陰道分娩率(59.5%)顯著低于正常BMI孕婦(81%)[29]。而外倒轉(zhuǎn)成功與分娩的間隔時間、孕婦年齡、孕周、估計胎兒體重、胎兒性別與最終是否剖宮產(chǎn)分娩無相關(guān)性[30]。外倒轉(zhuǎn)失敗后，根據(jù)母胎情況和孕婦意愿，選擇擇期2次外倒轉(zhuǎn)術(shù)或剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠[3]。

綜上所述，臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)是一種相對安全且簡單的操作，能有效降低足月臀先露的風險，具有良好的應用前景。手術(shù)禁忌證不多，手術(shù)風險發(fā)生率較低，值得科普推廣?？梢娫诰邆渚o急剖宮產(chǎn)的醫(yī)療機構(gòu)開展外倒轉(zhuǎn)術(shù)，術(shù)前選擇適宜病例，與患者及家屬充分反復的溝通，多學科聯(lián)合下尤其超聲和胎心監(jiān)護監(jiān)測下按手術(shù)流程規(guī)范操作，減少母嬰不良結(jié)局風險。在我國，外倒轉(zhuǎn)術(shù)的推廣工作任重而道遠，亟待加強產(chǎn)科醫(yī)生的臨床培訓，期待未來有更多關(guān)于我國人群臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的大樣本多中心的臨床研究證據(jù)，以促進自然分娩。