超聲與CT在良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的價(jià)值

陳凡杰，陳兵勇，陳 婕，李景珊，張冠業(yè)

（暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院1.超聲科；2.影像科，廣東佛山 528305）

甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率高，且有良惡性之分，而通過對甲狀腺結(jié)節(jié)患者的良惡性進(jìn)行正確區(qū)分，可為臨床治療工作展開與預(yù)后康復(fù)提供可靠依據(jù)。但甲狀腺結(jié)節(jié)在早期癥狀缺乏特異性，比較隱匿，很少出現(xiàn)功能性改變[1]，這使得在診斷中易出現(xiàn)漏診情況；若不及時(shí)對其展開治療，則會進(jìn)一步出現(xiàn)喉返神經(jīng)、頸部大靜脈、食管及氣管壓迫等情況[2]。當(dāng)前臨床中針對這一病癥的診斷治療多以超聲、CT、MRI 等方式為主，本研究針對超聲與CT檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷價(jià)值進(jìn)行深入分析和討論。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇我院于2018 年1 月?2020 年12 月收治的甲狀腺結(jié)節(jié)患者為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴診斷符合甲狀腺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；⑵均行超聲與CT 檢查；⑶經(jīng)手術(shù)治療，病變組織行病理檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴伴隨甲狀腺功能亢進(jìn)者；⑵合并嚴(yán)重肝腎功能不全及心腦血管疾病者；⑶妊娠期或哺乳期者；⑷伴其他惡性腫瘤者；⑸既往行甲狀腺全葉或部分切除術(shù)。入選101例，其中男29 例，女72 例；年齡23～80 歲，平均(51.5±28.5)歲；病程1～6 a，平均(4.5±1.5)a。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，且入選患者與其家屬對本次研究皆知情同意。

1.2 方法

1.2.1 檢查儀器及方法 超聲檢查：采用彩色多普勒超聲診斷儀（東芝500，利浦EPIQ5），設(shè)置探頭頻率5～12 MHz，指導(dǎo)患者呈仰臥位狀，在其頸下墊枕，讓甲狀腺區(qū)域充分暴露，并對其行橫切、縱切、斜切等多切面連續(xù)掃查，全面觀察患者甲狀腺結(jié)節(jié)情況，包括其結(jié)節(jié)形態(tài)、部位、大小、數(shù)量、回聲狀態(tài)及鈣化等；同時(shí)注意患者結(jié)節(jié)周圍組織情況，查看其是否有腫大淋巴結(jié)及其附近與內(nèi)部血流情況，對結(jié)節(jié)測量收縮期最高峰值血流速度及血流阻力指數(shù)等[4]。CT檢查：應(yīng)用多層螺旋CT 機(jī)對患者行平掃與雙期增強(qiáng)，讓患者呈仰臥位狀，叮囑其在掃描前屏氣；掃描范圍為聲帶至頸根部，并以病灶大小適當(dāng)進(jìn)行延伸至胸廓入口；設(shè)置掃描參數(shù)，管電壓120 kV、管電流150 mA、掃描層厚3 mm、FOV50 cm，采集時(shí)間3～5 s。選擇非離子型對比劑碘佛醇50 mL 進(jìn)行增強(qiáng)掃描，控制注射流率為2.5 mL/s，患者保持體位不變，在30、60 s 后行增強(qiáng)早期與延遲期掃描。最后將掃描圖像資料傳送至ADW4.2 工作站，選擇兩名具有豐富閱片經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師行圖像重建及影像分析，若診斷結(jié)果不一致，則需科室會診共同確診。

1.2.2 判定標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo) 對比兩種檢查方式對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷結(jié)果，并以手術(shù)病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴良性，患者甲狀腺結(jié)節(jié)混合回聲或無回聲，其結(jié)節(jié)形態(tài)規(guī)則，為類圓形或圓形，結(jié)節(jié)邊界清晰；⑵惡性，患者甲狀腺結(jié)節(jié)低回聲，形態(tài)不規(guī)則，且邊界模糊，結(jié)節(jié)內(nèi)存在微小鈣化灶，內(nèi)部血流速度快[5-6]。頸部探及縱橫比大于1、極低回聲、相互融合、有微鈣化的淋巴結(jié)可顯著提升惡性的診斷準(zhǔn)確性。CT診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]：⑴良性，甲狀腺內(nèi)部無鈣化物，結(jié)節(jié)邊界清晰，形態(tài)規(guī)則；經(jīng)CT 增強(qiáng)掃描可見結(jié)節(jié)強(qiáng)化環(huán)保持完整，甲狀腺周圍脂肪的間隙清楚；⑵惡性，甲狀腺內(nèi)部伴有細(xì)沙粒樣鈣化物，結(jié)節(jié)形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，在經(jīng)CT增強(qiáng)掃描后結(jié)節(jié)強(qiáng)化環(huán)不完整，且強(qiáng)化不均勻，和周圍脂肪間隙不清，周圍組織被結(jié)節(jié)侵犯，結(jié)節(jié)為囊內(nèi)乳頭狀或是囊內(nèi)壁結(jié)節(jié)，頸部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。頸部探及縱橫比大于1、低密度、相互融合、有微鈣化、強(qiáng)化明顯的淋巴結(jié)可顯著提升惡性的診斷準(zhǔn)確性。超聲聯(lián)合CT診斷時(shí)由兩位影像學(xué)診斷醫(yī)師共同商議決定，如果意見存在分歧由第3 位上級醫(yī)師判定。超聲和CT 的第3 位上級醫(yī)師均為具有甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷經(jīng)驗(yàn)10 余年的高級職稱醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0 軟件，采用(校正)χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果

本研究所選取101 例患者均經(jīng)外科手術(shù)治療，其中甲狀腺癌53 例，甲狀腺良性結(jié)節(jié)48 例。病理檢查示病理類型為：甲狀腺乳頭狀癌45 例，甲狀腺髓樣癌3 例，甲狀腺濾泡狀癌5 例；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫27 例，甲狀腺腺瘤14例，亞急性甲狀腺炎7例。

2.2 超聲、CT鑒別診斷良惡性的結(jié)果對比分析

101甲狀腺結(jié)節(jié)患者超聲診斷惡性49例，良性52例；CT 診斷惡性47 例，良性54 例；超聲聯(lián)合CT 診斷惡性51例，良性50例。見表1。

表1 101例患者超聲、CT、超聲聯(lián)合CT診斷結(jié)果 (例)

2.3 診斷準(zhǔn)確性、靈敏度與特異度的比較

超聲、超聲聯(lián)合CT 對診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性、靈敏度、特異度均高于CT(P＜0.05或0.01)，超聲聯(lián)合CT 與超聲檢查之間，其診斷效能則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 3種方法診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性、靈敏度、特異度的比較

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種在甲狀腺內(nèi)的腫塊[9]，已經(jīng)成為了僅次于糖尿病的第二大內(nèi)分泌疾病[10]。甲狀腺結(jié)節(jié)臨床中主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大，可捫及腫塊，可以單發(fā)，也可多發(fā)，常見于中年女性群體。甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)可分為良性與惡性，而不同性質(zhì)其臨床治療方法存在較大程度的差異。甲狀腺癌是一種常見的頭頸部惡性腫瘤，近年發(fā)病率呈現(xiàn)出不斷增長趨勢，治療以手術(shù)干預(yù)為主，而術(shù)前對腫瘤良惡性、血供情況的了解對手術(shù)順利展開、預(yù)后的規(guī)劃及療效有積極的意義。

穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是目前鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的可靠診斷方式之一，其鑒別準(zhǔn)確性與靈敏度都在95%以上[11]；但由于甲狀腺血供豐富，在對患者行穿刺檢查中可能會出現(xiàn)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移情況，因此在選擇對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷方式中目前多以無創(chuàng)影像學(xué)檢查為主。彩色多普勒超聲檢查及螺旋CT檢查是當(dāng)下臨床中較為常用的檢查方式，前者主要利用超聲波對人體的發(fā)射接收回聲進(jìn)行觀察，它能夠?qū)崟r(shí)生成圖像，醫(yī)師在檢查中可動態(tài)、實(shí)時(shí)、全面對診斷有用的部分進(jìn)行針對性觀察，以便于快速診斷；且對于患者肌肉和軟組織顯像良好，尤其對固體與液體腔隙間界面顯示有明顯作用；具有操作簡單快速、檢查費(fèi)用低的優(yōu)勢。而螺旋CT則通過X線束對患者機(jī)體指定部位一定厚度層面行有效掃描，根據(jù)各部分對于X線束的吸收其情況來觀察病灶組織[12]。甲狀腺結(jié)節(jié)患者甲狀腺周圍血運(yùn)豐富，同時(shí)接受來自頸外動脈分支的雙重供血，而甲狀腺組織中含有較高量的碘，通過CT掃描則能使其在平掃中高密度顯現(xiàn)，進(jìn)一步在增強(qiáng)掃描中明顯表達(dá)。若患者甲狀腺發(fā)生病變會使得局部甲狀腺組織內(nèi)碘含量降低，從而在CT 掃描成像中表現(xiàn)為低密度區(qū)，最終達(dá)到幫助臨床醫(yī)師診斷病情的效用。

研究發(fā)現(xiàn)彩色多普勒超聲可觀察到甲狀腺結(jié)節(jié)患者結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界、回聲、血流及鈣化等情況，較全面反映患者病變組織的病理學(xué)特征，為臨床提供結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)與征象情況，其良惡性鑒別的準(zhǔn)確性達(dá)91.67%[13]，且其具有無創(chuàng)、可重復(fù)性、簡便等優(yōu)點(diǎn)，故在臨床中應(yīng)用較為廣泛性，但彩色多普勒超聲可存在重疊征象、偽影，從而影響醫(yī)生判斷，導(dǎo)致漏診或誤診。多層螺旋CT 在用于甲狀腺結(jié)節(jié)的掃描中，則可在提高常規(guī)掃描精度與分辨率的同時(shí)增加對惡性病變的篩查風(fēng)險(xiǎn)，能觀察甲狀腺周邊血管、內(nèi)部組織及組織邊緣回聲特征，從而對病變部位形態(tài)學(xué)特征的改變進(jìn)行評估，進(jìn)而輔助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。周禮平等[14]認(rèn)為多層螺旋CT 在對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷中需考慮以下因素：首先，對于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者而言，其腫瘤組織增生過程未受調(diào)控，病灶組織增生不規(guī)則，會導(dǎo)致形態(tài)不規(guī)則率提高；其次，部分異常增生腫瘤組織，因缺血性壞死吸收或機(jī)化會導(dǎo)致部分結(jié)節(jié)組織的內(nèi)部出現(xiàn)砂礫樣鈣化表現(xiàn)；再次，因新生腫瘤組織血管供應(yīng)豐富，而腫瘤細(xì)胞的持續(xù)性促進(jìn)腫瘤新生血管形成會致使局部血流灌注明顯增高[15]，進(jìn)而CT表現(xiàn)為不均勻的強(qiáng)化表現(xiàn)。

本研究通過對甲狀腺結(jié)節(jié)患者給予超聲與CT的鑒別診斷發(fā)現(xiàn)，CT 在對甲狀腺結(jié)節(jié)患者的良惡性鑒別診斷效能較差；但若將兩種檢查方式聯(lián)合用于對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷，則能進(jìn)一步提高其鑒別診斷的準(zhǔn)確性，但與超聲檢查比較其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與張志堅(jiān)[16]研究結(jié)果基本一致。究其原因可能是：⑴CT 為靜態(tài)圖像顯示，與超聲的實(shí)時(shí)動態(tài)圖像相比，獲得的病灶信息較局限；⑵隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲對軟組織的分辨力越來越高，提高了細(xì)微分辨率，還有近年發(fā)展迅速的超微血流顯像技術(shù)，為臨床提供了更多的診斷信息；⑶超聲醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，提高了診斷的準(zhǔn)確性。相信兩者聯(lián)合應(yīng)用相比單獨(dú)使用某一種檢查方式的效果更理想，為此需要探討機(jī)器差異和醫(yī)生能力因素的影響，以及進(jìn)一步大樣本的深入研究證實(shí)。將兩種檢查方式的聯(lián)合應(yīng)用能更加清楚顯示甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍血管及組織的關(guān)聯(lián)，清晰明了顯示鈣化病灶里分布形式、血供情況，可將其作為臨床早期輔助診斷方式，為全面提高診療效率，提升預(yù)后質(zhì)量創(chuàng)造條件。

超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)邊界、囊實(shí)性、微鈣化、淋巴結(jié)情況的檢出敏感性明顯高于CT，因此超聲檢出的征象比例更高。超聲動態(tài)掃查可發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)變化，同時(shí)還可顯示病灶的血流情況。但本次超聲漏診5 例甲狀腺乳頭狀癌，2 例濾泡狀癌，1 例髓樣癌，誤診4 例良性病變，主要原因有：⑴缺乏詳細(xì)病史采集，如把其中1 例亞甲炎誤診為甲狀腺癌；⑵部分病例缺乏典型聲像表現(xiàn)，如濾泡性甲狀腺癌在內(nèi)部回聲、邊界、形態(tài)及血流信號方面均表現(xiàn)為良性特征，還有部分良性病變表現(xiàn)出惡性征象，增加了診斷難度；⑶癌結(jié)節(jié)混在多結(jié)節(jié)或有橋本甲狀腺炎背景下。CT掃描小結(jié)節(jié)因甲狀腺基礎(chǔ)病況、窗寬以及窗位等因素使診斷結(jié)果存在偏差。CT 層厚導(dǎo)致的部分容積效應(yīng)對病灶特點(diǎn)的顯示有偏差，小病灶的頸部掃描可導(dǎo)致線束偽影，故對于小結(jié)節(jié)，CT 診斷效果較差。部分學(xué)者認(rèn)為，CT 對合并其他甲狀腺疾病或瘤體直徑≤3 mm 的病灶存在診斷局限性[13-14]。然而，此次研究中超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷雖好，其診斷受操作醫(yī)師檢測技術(shù)的影響，存在主觀性，是該檢查方式的局限性。此次研究的局限性主要是病例數(shù)目較少，其次沒有根據(jù)不同大小的結(jié)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)分析，這是今后的研究方向。

綜上所述，超聲與CT 聯(lián)合診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性或許可進(jìn)一步提高其診斷準(zhǔn)確性，對于單一檢查困難的患者或可提高其診斷準(zhǔn)確性，對改善患者預(yù)后有著積極意義，值得將其廣泛普及應(yīng)用在臨床早期發(fā)現(xiàn)與早期診斷中。