周平安教授治療慢性咳嗽經驗淺析

蔡耀東 韋婉 劉肇恒 張正菊 李智鵬 焦揚

慢性咳嗽是指以咳嗽為唯一或主要癥狀，病程≥8周，胸部X線片未見明顯病變的臨床表現(xiàn)。其常見病因包括：咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)、嗜酸粒細胞性支氣管炎(eosinophilic bronchitis，EB)、變應性咳嗽(allergic cough，AC)、上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome，UACS)、及胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough，GERC)等[1]。俗稱“諸病易治，咳嗽難醫(yī)”，慢性咳嗽是臨床上常見病癥，給患者來眾多苦惱，嚴重時可影響患者日常生活及工作，而其病因眾多涉及多種疾病臨床表現(xiàn)各異，臨證時常見外邪內傷夾雜，寒熱虛實錯雜，是每個臨床醫(yī)生時常碰到的難題。

周平安教授(1939～2017年)曾任北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院首席專家，是著名呼吸熱病專家、首都國醫(yī)名師，在其長達50余年的臨床生涯中一直重視中西并用，將中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病有機結合，更加深刻地認識疾病的病理病機，將中藥現(xiàn)代藥理學與傳統(tǒng)本草學相結合進行遣方用藥，如此治療更有針對性、準確性，更好地指導臨床用藥，提高療效。現(xiàn)將周平安教授對慢性咳嗽的認識及治療經驗總結分析如下。

1 詳究病理，病證結合

1.1 抓住過敏本質，肺肝同治，緩解氣道敏感狀態(tài)

CVA、EB及AC均以陣發(fā)性刺激性干咳為突出表現(xiàn)，容易由油煙、灰塵、異味或冷空氣等誘發(fā)，表現(xiàn)為氣道癢感、咽癢即咳而難以抑制，表現(xiàn)出中醫(yī)學風邪的特性，如“風善行數(shù)變” “風邪為患可致瘙癢”及“風盛則攣急”等特點，將其歸為“風咳”范疇[2]?！端貑枴た日撈费裕骸拔迮K六腑皆令人咳，非獨肺也?！薄逗娱g六書·咳嗽篇》云“寒暑燥濕風火六氣,皆令人咳”，可見咳嗽病因病機之繁雜?！毒霸廊珪た人浴穲?zhí)簡馭繁將其分為外感、內傷，為后世分證施治所宗，然CVA、EB及AC所引起的咳嗽以風性為著，既具有內傷咳嗽病程長、病性虛實夾雜的特點，又有對風、冷空氣、異味或多種可吸入性物質敏感等外邪誘發(fā)特點，早在《諸病源候論·咳嗽候》十咳中便有對“風咳”論述，現(xiàn)代名醫(yī)晁恩祥亦認為“風邪犯肺, 肺氣失宣, 氣道攣急”為其主要病機[3]，而周平安教授治療此類“風咳”著眼于風邪為患，注重肺肝同治?！端貑枴ぬ庩柮髡撈吩唬骸皞陲L者，上先受之”，肺為華蓋，居上焦，開竅于鼻，外合皮毛，且為嬌臟，故風邪外襲易令肺氣失暢；《素問·陰陽應象大論篇》述：“東方生風，風生木，木生酸，酸生肝”，肝乃風木之臟，體陰用陽，內寄相火，賴陰血滋養(yǎng)，若水不涵木則肝風內動，加之現(xiàn)代人生活節(jié)奏快，壓力大，受情志影響而肝郁氣滯，肝體失柔，肝內郁氣更易內動生風，風邪內伏，外風引合肝風，風盛攣急，氣道痙攣，肺失宣降，風咳即發(fā)[4]。

現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，CVA、EB及AC病理變化為氣道接觸各種變應原、病毒感染后誘發(fā)的氣道炎癥[5]，CVA則表現(xiàn)出氣道反應性增高導致支氣管痙攣[6]；EB則僅表現(xiàn)為誘導痰嗜酸粒細胞計數(shù)≥3%，炎癥雖然未使氣道反應性超過正常高限，但仍使氣道反應性增加[7]，藤村正樹亦證明其咳嗽牽張感受器敏感性亢進；而AC雖無氣道反應性增高及痰嗜酸性粒細胞<3%，但外周血液嗜酸粒細胞數(shù)≥6%，和(或)誘導痰嗜酸粒細胞≥2.5%，并且亦存在咳嗽反射敏感性增高[8]。周平安教授臨證時詳究醫(yī)理，中西匯通，他認為現(xiàn)代醫(yī)學所講的變應原、病毒感染等均可以視為傳統(tǒng)中醫(yī)所講的外邪賊風，變應性體質可對應肝風內動，風邪內伏的病理狀態(tài)，而CVA、EB及AC的氣道過敏反應引起的氣道反應性增高或相對增加及咳嗽牽張感受器敏感性亢奮與傳統(tǒng)中醫(yī)所說的風盛攣急狀態(tài)有相通之處。因此，周老強調治療此類風咳，不可忽略其免疫系統(tǒng)紊亂的本質，要在抗過敏的基礎上進行辨證論治，故自擬柴胡脫敏湯(柴胡、黃芩、防風、烏梅、五味子、白芍或赤芍、蜜麻黃、苦杏仁、廣地龍、生甘草等)為基礎方，以達祛外風宣肺寧絡、息內風柔肝止痙、抗過敏調和氣血之功，從而緩解氣道痙攣及敏感狀態(tài)[9]。

1.2 詳查病位本源，辨病出發(fā)，消除誘發(fā)因素

上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome，UACS)是由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻咽部，直接或間接刺激咳嗽感應器，出現(xiàn)以咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。本病常表現(xiàn)為發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽、咳痰，咳嗽以白天為主，鼻塞流涕，鼻腔內分泌物增多，頻繁清嗓，伴有咽喉部黏液附著感以及鼻后滴流感等癥狀[1]。上氣道咳嗽綜合征是現(xiàn)代醫(yī)學名詞，古今文獻多將其歸為“久咳”“久嗽”“鼻鼽”“鼻淵”“慢乳蛾”“慢喉痹”等肺系病證范疇[10]?！侗孀C錄·咳嗽門》言：“夫肺竅通于鼻,肺受風寒之邪,而鼻竅不通者,隔肺金之氣也”，可見鼻竅不通，氣機不利，逆而為咳，此為鼻病及肺[11]。周老認為，UACS雖以咳嗽為主，但病位在于鼻竅，應從鼻論治?！堆C論》說：“鼻為肺竅……乃清虛之道，與天地相通之門戶，宜通不宜塞”，《雜病源流犀燭》道：“面為陽中之陽，鼻居面之中，一身之血運到此，皆為至清”，鼻為肺之竅，屬淸竅，屬陽中之竅，以通為用，喜清而惡濁，鼻道通利，則氣息順暢，血脈通行，一身氣血運行至此化為至清[12]，肺之宣發(fā)肅降通調方得無礙，反之若是鼻道不通，氣息不暢，清氣不升，鼻竅失養(yǎng)，濁陰不降，鼻絡受阻，導致炎癥反應物產生堆積，久之可發(fā)展為鼻炎，誘發(fā)UACS[13]。因此，周老在治療過程中詳查病位本源，從鼻論治，重視芳香通竅、辛溫通竅、輕涼通竅及升清降濁藥物的使用，以達通鼻消涕之功，消除UACS誘發(fā)因素。

胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough，GERC)是指胃酸和其他胃內容物反流進入食管，導致的以咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。本病常表現(xiàn)為干咳或咯少量白色粘痰，咽部至胸骨中下段具有滯塞感，或伴胸骨后燒灼感、反酸、噯氣，進食后或者平臥后癥狀加重[1]。胃食管反流性咳嗽屬于現(xiàn)代醫(yī)學名詞，在中醫(yī)學上沒有獨立命名，根據(jù)臨床特點，可對應“胃咳、吐酸、內傷咳嗽”范疇[14]。清代陳修園道“《內經》雖分五臟諸咳，而所尤重者，在‘聚于胃，關于肺’六字”，可見肺胃相關自古為醫(yī)家所重視。周老認為，GERC其標見于肺，而其本在胃，基本病機為胃氣上逆引起的肺氣上逆[15]。胃氣上逆，濁氣壅遏，礙肺之肅降，胃失和降則為吞酸，肺失清肅則為作咳，與現(xiàn)代醫(yī)學對于GERC的病理認識，認為其上泛膽汁于胃，上泛胃液于食管，甚則更高位之鼻咽通道，通過食管—支氣管間接反射等引發(fā)咳嗽相一致[16]。因此治療上當以止咳為標，降逆為本，兼以制酸和胃，常選用肺胃同降之降逆藥如旋覆花、枇杷葉，配合制酸藥如煅瓦楞、海螵蛸，從胃論治，消除GERC誘發(fā)因素。

2 明辨性質，痰咳分治

2.1 治咳先治咽

2.2 治咳需治氣

除了重視引起咳嗽的咽喉部癥狀局部辨證，周老也重視整體氣機調理，認為“咳者氣逆”，然“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”，故肺氣上逆因置于人體氣機升降出入這個整體中進行考量何故氣逆?！端貑枴ご探撈贰案紊谧螅尾赜谟摇?，肝肺二臟左升右降，調節(jié)著人體氣機的升降運動，在病理情況下，肝氣亢盛，升發(fā)太過，氣有余便是火，木火刑金犯肺，肺失清肅而致咳嗽。另外脾胃同居中州，是氣機升降出入的樞紐，《醫(yī)門棒喝》云“升則賴脾氣之左旋,降則賴胃之右轉”，且肺之經脈“起于中焦,下絡大腸,還循胃口”，肺胃同有主降之特性，受外邪或接受其他臟腑內傳而聚于胃之邪氣,均可使胃失和降,并可通過肺脈使邪氣上傳于肺,肺失宣降而發(fā)為咳嗽?！鹅`樞微蘊》曰：“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋潤大腸，則腸滑便易”，大腸司傳導糟粕、主津，全依賴肺氣下承推動以及氣化津濡潤腸道來實現(xiàn)糟粕的運載，反之，肺氣也是依賴于大腸傳導通達而得以肅降?！毒霸廊珪吩疲骸胺螢闅庵?腎為氣之根”，腎為氣之根,主封藏與攝納,肺主肅降的功能就是有賴于腎氣及腎陰、腎陽的促進，若是腎氣虧虛,下元不固，肺氣無根則上逆。綜上所述，周老治咳時，重視疏肝氣、降胃氣、通大腸、納腎氣，因勢利導，氣機升降出入健運，肺氣宣降則無礙。

2.3 治痰先辨痰

對于辨痰，周平安教授認為首當辨真痰假痰，痰是喉以下氣道粘膜杯狀細胞或腺體分泌亢進與支氣管—肺內炎癥滲出的產物，通過氣道纖毛—粘液運動向喉部運送而咳嗽咯出，干咳為主，咯出的口咽部分泌物及從后鼻道流入至口腔的鼻腔分泌物并不是真正的痰。其次詳細觀察痰的色、質、量有助于辨別咳嗽病性?？榷偬嫡?，多屬外感咳嗽，或者燥熱、氣火、陰虛；痰多者多為濕痰、痰熱、痰飲；痰白而稀薄者多屬寒飲；痰白稠厚易出者多屬于濕濁；痰白質黏難咯多屬痰熱、陰虛、燥熱；痰白清稀量多呈泡沫狀易咯者，多屬寒、屬飲，但痰呈稀薄泡沫狀，量少難咯者當屬燥熱。

2.4 治痰亦治瘀

此外，周老重視痰瘀同治，認為肺主氣，司呼吸，且助心行血，肺失宣降，氣機不利，則易致瘀血阻滯；肺為水之上源，儲痰之器，肺失宣降則津液不布，聚則生痰，故痰來自津，瘀本乎血，津血同源，故歷來眾多醫(yī)家亦有“痰瘀同源”之說。唐容川在《血證論》說“須知痰水之壅，由瘀血使然”“血積既久，亦能化為痰水”，慢性咳嗽，病程日久，更易形成痰瘀膠著狀態(tài)。因此，周老在臨床選藥時喜用化痰兼具散結或活血化瘀作用的藥物，如穿山龍、浙貝母、瓜蔞皮等。穿山龍既可祛痰，同時又具有活血舒筋的功效；瓜蔞不但可清熱化痰，尚能活血化瘀、寬胸散結，且瓜蔞之皮清肺化痰及寬胸散結作用最強。同時，浙貝母和瓜蔞皮均有消癰腫瘡毒的作用，為外科之常用藥，可見其散結化瘀作用之強。

3 詳查藥理，明辨藥用

3.1 講究專病專方

周平安教授常借鑒西醫(yī)病機理論，深化中醫(yī)病證認識，將西醫(yī)病理落實到中醫(yī)證候，把握疾病本質變化，專病專方，“異病同治”。如柴胡脫敏湯是周老針為CVA、EB、AC等免疫系統(tǒng)紊亂狀態(tài)而設，針對過敏本質，肺肝同治而緩解其病理狀態(tài)。方中柴胡不僅有祛風解表作用，還可疏理肝內郁氣，配合黃芩，既可發(fā)表祛外風，又可疏瀉息內風，為周老治療過敏性疾病肺肝同治的專藥，現(xiàn)在藥理研究也表明其中的柴胡皂苷使糖、鹽、水的代謝增強，從而起到抗炎、抗過敏的作用[19]；黃芩苦寒又可防肝升太過; 加防風配合柴胡以強疏風解表之力，且防風具有調節(jié)免疫、抗炎等藥理作用[20]；白芍、烏梅、五味子及甘草，一則酸甘化陰養(yǎng)血柔肝，二則酸性收斂助肺斂降，三則取芍藥甘草湯緩痙之意，此外現(xiàn)代藥理研究表明芍藥甘草相伍具有抗炎、抗變態(tài)反應、解痙之效[21]，烏梅防風相配，明顯增強防風單味藥抑制脫顆粒作用[22]，五味子多種有效成分均具有抗炎、調節(jié)免疫之效[23]；赤芍涼血行血，取血行風自滅之意；蜜麻黃配伍炒苦杏仁，一升一降，調暢肺氣；廣地龍善息風通絡平喘，有緩痙之功。全方合用，共奏肺肝同治、息風緩痙之效。

3.2 重視藥達病所

周老選藥常需詳查病位，重視藥達病所，加之明辨病性，要求切合病機。如治療UACS，重視通鼻竅藥物的選用，鼻塞者加辛夷、白芷、蒼耳子、藿香以芳香通竅；大量清水樣鼻涕可用桂枝、細辛、半夏、五味子以辛溫通竅；濁涕色黃加金銀花、黃芩、蒲公英、野菊花以輕涼通竅。另外，周老選用葛根治療UACS尤為體現(xiàn)這點，一者葛根甘辛性涼，能解肌退熱發(fā)散表邪，風寒風熱均可選用，可達祛邪護表之功；二者鼻位于手足陽明經與手足太陽膀胱經起點交匯處及督脈末端，而葛根為陽明經要藥，且常用于項背強痛、攣急等外邪客于督脈之候，故可通利陽明經及督脈經氣而有利于鼻竅之通暢；三者葛根有升清降濁、暢達氣機的功效，《本草崇原》論述“其味辛，辛可散，具有輕揚升發(fā)之性，可引清陽，以上達胸腹及頭面諸竅，從下而上者以起陰氣，暢達氣機。然其性涼，涼可潤亦可降，潤降中陰霾濁氣得以下行。”因此，葛根一藥，既可達鼻竅，又切合UACS清濁不分的病機，可見周老用藥功力之精準深厚。

3.3 結合現(xiàn)代藥理

周老還重視現(xiàn)代藥理知識與傳統(tǒng)本草理論相結合，比如對于止咳藥物的選用，杏仁、桃仁、款冬花、百部、甘草的主要作用原理是中樞性鎮(zhèn)咳，杏仁、桃仁含有的苦杏仁苷在體內分解為氫氰酸，有抑制咳嗽中樞的作用，用量不宜大，防止呼吸中樞受抑制；款冬花、百部的鎮(zhèn)咳作用類似尼可剎米興奮呼吸中樞或升壓作用，能夠溫肺降氣，適用于寒咳肢冷；甘草則兼有中樞性和外周性的鎮(zhèn)咳作用，適當配伍使用，可明顯緩解患者癥狀。

再比如化痰藥的選用當細分化痰、祛痰、消痰的不同，祛痰主要指增加呼吸道腺體分泌，稀釋痰液，使之易于排出，而且分泌液覆蓋和潤滑黏膜，保護上皮纖毛，提高纖毛上皮的運輸功能，如白芥子、蘇子、橘紅的祛痰作用主要是溫和刺激中樞興奮，其揮發(fā)油經呼吸道排泄時促進痰液分泌，屬于刺激性祛痰藥，可以溫化寒痰；桔梗、南星、紫菀、川貝等含有皂苷，通過刺激胃黏膜引起輕微的惡心，反射地促進呼吸道腺體分泌增加，屬于惡心祛痰藥，其中桔梗還可以通過刺激咽部或氣管上部，由舌咽神經傳導沖動，反射性增加支氣管分泌；化痰藥則是指藥物使痰內黏性成分分解，黏度下降，使痰易于排出，當氣管、支氣管黏膜黏液腺數(shù)量增加，分泌大量黏液而難以咯出，此時不宜再用促進支氣管黏膜腺體分泌的藥物，而應使過度亢進的分泌功能恢復正常，如竹瀝、天竺黃等既能使黏痰液化，又不增加痰量，屬于化痰藥；消炎藥指的是減少痰液的分泌，燥濕化痰藥物、部分清熱化痰藥物；健脾化痰藥主要具有消痰作用，如半夏則通過抑制副交感神經興奮性，減少腺體分泌，黃芩、魚腥草等通過抗感染減少支氣管黏膜腺體的分泌，屬于消痰藥物[18]。

3.4 參查宿疾體質

慢性咳嗽患者病程長，尤其是老年患者，通常兼有其他慢性疾病，因此周老強調還應該注意患者的體質因素和既往病史，如糖尿病患者感受邪氣之后易化燥傷陰，陰虛燥咳常見，可用麥冬、天花粉；高血壓患者咳嗽則多表現(xiàn)為氣火，可加用桑葉、菊花、黃芩；慢性胃病患者在外感邪氣襲肺致咳嗽的同時，胃腸癥狀加重，肺胃失和較著，可加用厚樸、萊菔子；兒童咳嗽，或肺氣偏虛，易感外邪，或飲食不當，食積化火者，可加用生麥芽、生山楂、萊菔子等。針對體質因素和宿疾制定比較全面的治療方案，也是提高療效的重要環(huán)節(jié)之一[24]。

4 結語

慢性咳嗽病因繁多，病機復雜，周平安教授憑借其豐富的臨床經驗及嚴謹?shù)闹螌W態(tài)度，能執(zhí)簡馭繁，詳究病理，將西醫(yī)病理理論與中醫(yī)病機證候有機結合，既有對疾病本質的深化認識，又有局部與整體的把控，其遣方用藥亦是精準恰當，將中藥藥理知識與傳統(tǒng)本草理論交相映輝，詳查病位，明辨病性，論治必達病所切合病機，同時參照患者宿疾、體質，以人為本，講究個體化治療，在臨床中獲效頗豐，其治療思想和方法值得臨床借鑒和學習。