中藥熏蒸聯(lián)合推拿在早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人中的應(yīng)用效果

任丹丹，馬 新，王文晶，趙 燕

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以骨關(guān)節(jié)受損為主要表現(xiàn)的一種自身免疫性疾病，多發(fā)于中老年人，病理表現(xiàn)以受累受損關(guān)節(jié)滑膜炎或滑膜肥厚為主，其形成過程與微循環(huán)及凝血機(jī)制有密切關(guān)系[1-2]。治療方面目前以非甾體抗炎藥及激素治療最為普遍，但存在不良反應(yīng)，且是全身性的，若出現(xiàn)單一關(guān)節(jié)癥狀較為嚴(yán)重的情況，單純加大藥物劑量并不能有效緩解，還會(huì)使不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)翻倍[3]。因此，除藥物治療外，非藥物手段干預(yù)對(duì)于緩解癥狀等方面也有重要價(jià)值。中醫(yī)干預(yù)技術(shù)近年來在多種疾病緩解癥狀方面效果明顯，如推拿用于針對(duì)性改善病人關(guān)節(jié)四周滑膜韌帶及組織粘連，無須借助儀器設(shè)備，方便開展，活血化瘀，利于早期緩解癥狀及康復(fù)[4]。為進(jìn)一步提高臨床干預(yù)效果，減輕病人痛苦，證據(jù)表明中藥熏蒸可以有效減輕病人關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，改善關(guān)節(jié)功能[5]。因此，本研究將中藥熏蒸聯(lián)合推拿應(yīng)用于早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人中，觀察其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年9月—2021年6月在我科接受治療的早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人87例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)診斷及分期(早期)[6]；②臨床處于疾病活動(dòng)期；③主訴有關(guān)節(jié)疼痛腫脹；④愿意配合且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并造血系統(tǒng)疾病及感染；②妊娠期或哺乳期；③疾病中晚期；④信息采集不全；⑤對(duì)試驗(yàn)所用藥物過敏。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對(duì)照組43例與觀察組44例。

對(duì)照組男19例，女24例；年齡33～68(46.81±4.53)歲；病程6～24(9.52±1.81)個(gè)月；關(guān)節(jié)功能：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)3例。觀察組男15例，女29例；年齡32～66(45.79±4.35)歲；病程7～24(10.90±1.61)個(gè)月；關(guān)節(jié)功能：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)5例。兩組在年齡、性別、病程以及關(guān)節(jié)功能等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法 兩組均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療及護(hù)理措施。

1.2.1 對(duì)照組 給予推拿手法干預(yù)。①放松：先幫助病人取仰臥位，在病人關(guān)節(jié)周圍及肌肉群處給予拿捏、按揉等，直至病人有溫?zé)岣?，再幫助病人取俯臥位以相同手法放松后側(cè)肌肉群。②點(diǎn)穴：以一指禪手法點(diǎn)按肌肉起始部位、肌腱處以及關(guān)節(jié)周圍相關(guān)穴位。③整復(fù)：拇指由輕至重反復(fù)推動(dòng)關(guān)節(jié)并按壓附近壓痛點(diǎn)，再以手掌反復(fù)按揉關(guān)節(jié)數(shù)次。④滑利：兩手相對(duì)用力輔助關(guān)節(jié)反復(fù)進(jìn)行屈伸，以病人可忍受為度，幅度逐漸增加，并配合旋轉(zhuǎn)、內(nèi)外翻等運(yùn)動(dòng)。每次30 min，每日1次，干預(yù)4周。

1.2.2 觀察組 在上述推拿手法干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施中藥熏蒸。中藥組成：當(dāng)歸12 g，川芎10 g，秦艽12 g，獨(dú)活12 g，羌活12 g，桑枝30 g，伸筋草15 g，透骨草15 g，川烏20 g，威靈仙30 g。囑病人平躺，采用熏蒸機(jī)(蘇州好博醫(yī)療器械,型號(hào)HB1000型)，內(nèi)加水煮沸，調(diào)整蒸汽溫度55 ℃，噴頭置于病人關(guān)節(jié)上方，控制適當(dāng)距離，每次30 min，每日1次，干預(yù)4周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 癥狀及體征改善情況 ①關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)：干預(yù)前后使用10 cm目視模擬標(biāo)尺法對(duì)病人關(guān)節(jié)疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)?！?分為重度，3～6分為中度，1～3分為輕度，0分為無痛。②關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)：中度壓痛計(jì)2分，輕度壓痛計(jì)1分，無壓痛計(jì)0分，每例病人總關(guān)節(jié)28個(gè)，觀察記錄各關(guān)節(jié)壓痛情況，關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)為各關(guān)節(jié)壓痛得分之和。③關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)：軟組織腫脹并有關(guān)節(jié)積液計(jì)2分，軟組織腫脹計(jì)1分，無腫脹計(jì)0分，每例病人總關(guān)節(jié)28個(gè)，觀察記錄各關(guān)節(jié)腫脹情況，相加即為腫脹指數(shù)。④關(guān)節(jié)障礙指數(shù)：使用健康評(píng)估問卷(HAQ)評(píng)分法測(cè)定，總分0～3分，得分越低表明病人功能障礙越輕。⑤晨僵時(shí)間：病人早晨醒后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬至僵硬消失的持續(xù)時(shí)間。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 分別于臨床干預(yù)前后抽取病人清晨空腹靜脈血3 mL，使用散射免疫比濁法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，酶聯(lián)免疫法檢測(cè)抗環(huán)瓜氨酸多肽(CCP)抗體水平，免疫透射比濁法檢測(cè)類風(fēng)濕因子(RF)水平。

1.3.3 甲襞微循環(huán) 甲襞微循環(huán)可以客觀評(píng)估機(jī)體微循環(huán)血液灌流狀態(tài)，一定程度上反映器官組織等大循環(huán)狀態(tài)水平。干預(yù)前后使用微循環(huán)顯微鏡(北京電子光學(xué)儀器設(shè)備,型號(hào)XTL-1型)對(duì)病人左手無名指管袢形態(tài)、血流形態(tài)、袢周形態(tài)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定，并使用微循環(huán)綜合定量加權(quán)積分法進(jìn)行計(jì)分，得分越高表示相應(yīng)指標(biāo)越差。

1.3.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 記錄干預(yù)過程中兩組病人出現(xiàn)的各項(xiàng)不良反應(yīng)情況，并統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后癥狀及體征比較(見表1)

表1 兩組病人干預(yù)前后癥狀及體征比較

2.2 兩組病人干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(見表2)

表2 兩組病人干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 兩組病人干預(yù)前后甲襞微循環(huán)比較(見表3)

表3 兩組病人干預(yù)前后甲襞微循環(huán)比較 單位：分

2.4 兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對(duì)照組病人在干預(yù)過程中出現(xiàn)惡心嘔吐3例，腹部不適1例，頭暈1例，總發(fā)生率為11.63%；觀察組病人出現(xiàn)惡心嘔吐1例，腹部不適2例，皮膚瘙癢1例，總發(fā)生率為9.09%；兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制及治療現(xiàn)狀 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病變主要累及關(guān)節(jié)滑膜，病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，是一種全身性的自身免疫性疾病。該病纏綿難愈，如果未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并控制疾病進(jìn)展，滑膜炎癥會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連畸形、腔隙狹窄以及功能障礙，致殘率較高[7]。關(guān)節(jié)滑膜產(chǎn)生炎性因子與關(guān)節(jié)處特異性抗原抗體形成復(fù)合物，侵害軟骨及正常骨組織，因此在早期及時(shí)控制因滑膜炎引起的癥狀或者去除滑膜是改善病人生活品質(zhì)的關(guān)鍵[8]。目前臨床上的治療藥物主要以抗風(fēng)濕抗炎藥及激素為主，還有一些生物制劑等，會(huì)存在藥物刺激使機(jī)體出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)，而外治方法存在特有優(yōu)勢(shì)，直接作用于局部受累關(guān)節(jié)，見效快，是輔助臨床治療的重要手段。研究表明，早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人疾病活動(dòng)度與甲襞微循環(huán)有密切關(guān)系，且炎性因子刺激促進(jìn)凝血，導(dǎo)致全身微循環(huán)障礙，反過來加重炎癥程度[9]，因此推拿等干預(yù)手段可以通過活血化瘀有效改善循環(huán)障礙，檢測(cè)甲襞微循環(huán)水平可以客觀反映機(jī)體循環(huán)狀態(tài)及干預(yù)效果。中藥熏蒸通過熱蒸汽熏蒸關(guān)節(jié)，疏經(jīng)通絡(luò)，調(diào)氣活血，化瘀扶正，可有效緩解病人癥狀[10]。本研究將中藥熏蒸聯(lián)合推拿應(yīng)用于早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人中，選用甲襞微循環(huán)、實(shí)驗(yàn)室檢查等指標(biāo)觀察其應(yīng)用效果。

3.2 中藥熏蒸聯(lián)合推拿對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人癥狀及體征的影響及安全性分析 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”范疇，通常病機(jī)為感受外邪，素體本虛，而致氣血不通，不通則痛，因此疼痛是其最主要的外在表現(xiàn)。此外，滑膜炎癥進(jìn)展，血管增殖，關(guān)節(jié)粘連，骨質(zhì)破壞，肉芽組織增生，可見關(guān)節(jié)腫脹、功能障礙[11]。觀察癥狀及體征的改善最能直觀反映干預(yù)手段的應(yīng)用效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹及關(guān)節(jié)障礙指數(shù)均明顯小于對(duì)照組(P<0.05)，晨僵時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，表明中藥熏蒸聯(lián)合推拿可有效緩解病人疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能障礙，效果優(yōu)于單用推拿手法。推拿可通過專業(yè)手法改變病人關(guān)節(jié)周圍應(yīng)力狀態(tài)，減少肌肉受累，緩解關(guān)節(jié)粘連[12]。中藥熏蒸遵循由表及里、疏經(jīng)通絡(luò)的原則，具有“汗而不傷營(yíng)衛(wèi)”的特點(diǎn)。熏蒸藥物中當(dāng)歸、川芎質(zhì)溫，活血行氣止痛，為活血行瘀之要藥；秦艽祛風(fēng)除濕熱，通絡(luò)止痛，配合羌活、獨(dú)活加強(qiáng)祛風(fēng)濕之效；桑枝善除風(fēng)濕而達(dá)四肢經(jīng)絡(luò)，通利關(guān)節(jié)；伸筋草、透骨草舒筋通絡(luò)，散瘀消腫；川烏性溫，溫經(jīng)止痛之功明顯，配合威靈仙通行十二經(jīng)，緩解筋脈拘攣。除藥物發(fā)揮作用之外，中藥熏蒸本身即可通過熱力迅速作用于皮膚，刺激調(diào)節(jié)神經(jīng)體液系統(tǒng)，改善毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)局部的血液循環(huán)[13]。另外，因病人服用藥物會(huì)有一定刺激性，因此少數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)，本研究中兩組病人不良反應(yīng)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明中藥熏蒸不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，考慮是熏蒸的方式可保證藥物分子全身循環(huán)濃度較低而局部濃度高，既能保證藥效又可有效避免加重口服藥物造成的刺激[14]。本研究無法明確的是出現(xiàn)的不良反應(yīng)是病人服用的藥物引起的，還是兩種干預(yù)手法引起的。因早期病人通常對(duì)口服藥物治療較為敏感，耐受性相對(duì)不足，影響因素較為復(fù)雜[15]，本次研究無法確定具體影響因素；針對(duì)結(jié)果的討論也是建立在經(jīng)驗(yàn)及推斷的基礎(chǔ)上，若有條件可進(jìn)一步針對(duì)此方向進(jìn)行研究探索。

3.3 中藥熏蒸聯(lián)合推拿對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人甲襞微循環(huán)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的影響 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種關(guān)節(jié)慢性炎癥性疾病，RF是臨床最初判斷疾病的重要依據(jù)，特異性較差但靈敏度高，出現(xiàn)較早；CRP是臨床上反映機(jī)體炎癥的標(biāo)志物之一；抗CCP抗體是一種新型血清標(biāo)志性抗體，早期特異性、靈敏度均較高，可有效診斷疾病并評(píng)估預(yù)后[16]。炎癥侵襲，多種炎性細(xì)胞及其介質(zhì)刺激局部血管，導(dǎo)致血管平滑肌增殖，在血管內(nèi)膜下侵害內(nèi)皮細(xì)胞，血小板、白細(xì)胞對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞黏附性增強(qiáng)，加強(qiáng)凝血進(jìn)程，基底膜及血管壁相應(yīng)增厚，造成局部乃至全身微循環(huán)障礙，且此進(jìn)程會(huì)反向加重炎癥程度，因此甲襞微循環(huán)水平可有效反映病人機(jī)體循環(huán)狀態(tài)[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后RF、CRP及抗CCP抗體均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；對(duì)照組干預(yù)后甲襞微循環(huán)指標(biāo)管袢形態(tài)得分及總積分明顯低于干預(yù)前(P<0.05)，血流形態(tài)、袢周形態(tài)與干預(yù)前比較呈下降趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組病人干預(yù)后甲襞微循環(huán)各指標(biāo)得分均明顯低于干預(yù)前，管袢形態(tài)、袢周形態(tài)得分及總積分變化幅度大于對(duì)照組(P<0.05)，血流形態(tài)呈下降趨勢(shì)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示中藥熏蒸聯(lián)合推拿可有效降低病人實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，改善甲襞微循環(huán)水平，效果優(yōu)于單純推拿。推拿手法益氣活血祛瘀，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)發(fā)揮調(diào)節(jié)經(jīng)脈、活血化瘀疏通氣血的作用，促進(jìn)血液循環(huán)，有效調(diào)節(jié)各項(xiàng)指標(biāo)水平[18]。中藥熏蒸方式及所含藥物均有活血化瘀之功，現(xiàn)代藥理研究表明活血化瘀類藥物可有效抑制炎癥細(xì)胞因子分泌，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛抗炎效果，抑制血管平滑肌細(xì)胞增生，改善血液流變及微循環(huán)，并可一定程度上誘導(dǎo)滑膜細(xì)胞凋亡進(jìn)程[19]。其中當(dāng)歸中黃酮類及酚酸類成分可以通過減少血小板聚集、抗血栓等作用有效改善微循環(huán)水平[20]。川烏中含有烏頭堿，可干預(yù)前列腺素(PGE)合成過程抑制炎性反應(yīng)，還可通過增加T淋巴細(xì)胞數(shù)量抑制B細(xì)胞功能，抑制免疫反應(yīng)[21]。秦艽、桑枝中活性成分調(diào)控靶點(diǎn)基因及相關(guān)凋亡蛋白，改變其生物活性，阻斷滑膜成纖維細(xì)胞增殖，減輕炎癥。

4 小結(jié)

綜上所述，中藥熏蒸聯(lián)合推拿應(yīng)用于早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人中，可有效改善病人相關(guān)癥狀及體征，降低實(shí)驗(yàn)室風(fēng)濕炎癥指標(biāo)，改善機(jī)體微循環(huán)狀態(tài)，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。