ICU轉(zhuǎn)出病人主要照顧者準(zhǔn)備度現(xiàn)狀及影響因素的研究進(jìn)展

陳雪麗，權(quán)明桃，楊 靜，陳俊希，胡仕敏，劉濱濱

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)是救治危重病人的主要場所，為了優(yōu)化醫(yī)療資源配置，病人各項生命指標(biāo)穩(wěn)定后需轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)救治，而此時病人并未完全康復(fù)，仍需嚴(yán)密觀察病情變化及日常生活幫助[1]。照顧者準(zhǔn)備度是指照顧者在接受并執(zhí)行對病人的照護(hù)任務(wù)時，為滿足病人生理、心理和醫(yī)療服務(wù)需求所作準(zhǔn)備的程度，包括為病人提供情感支持、協(xié)助病人的日?；顒雍吞幚磲t(yī)療相關(guān)問題的準(zhǔn)備[2]。研究表明，良好的照顧者準(zhǔn)備度可有效促進(jìn)病人疾病康復(fù)、縮短住院時間，使其早日回歸社會[3-4]。但多項研究顯示，我國ICU轉(zhuǎn)出病人主要照顧者準(zhǔn)備度現(xiàn)狀不容樂觀[5-9]。因此，本研究對國內(nèi)外ICU轉(zhuǎn)出病人主要照顧者準(zhǔn)備度相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以期為我國進(jìn)一步提高ICU轉(zhuǎn)出病人主要照顧者準(zhǔn)備度提供參考。

1 照顧者準(zhǔn)備度評估工具

1.1 照顧者準(zhǔn)備度量表 1990年Archbold等[2]編制了照顧者準(zhǔn)備度量表，該量表是目前最具有普適性的照顧者準(zhǔn)備度評估量表。量表包含照顧病人生理需求準(zhǔn)備度、心理需求準(zhǔn)備度、為病人制定服務(wù)計劃準(zhǔn)備度、應(yīng)對照顧壓力的準(zhǔn)備度、為病人提供舒適照顧的準(zhǔn)備度、應(yīng)對突發(fā)情況的準(zhǔn)備度、獲取醫(yī)療信息的準(zhǔn)備度和整體的照顧準(zhǔn)備度8個條目，采用Likert 5級評分法對每個條目進(jìn)行評分，0分表示“完全沒有準(zhǔn)備”，4分表示“準(zhǔn)備得非常充分”，總分為0～32分，得分越高表明照顧者準(zhǔn)備度越好。經(jīng)檢測，該量表的信度值為0.86。目前該量表已被瑞典[10]、意大利[11]、土耳其[12]和西班牙[13]多國進(jìn)行翻譯并運(yùn)用。2016年劉延錦等[14]將該量表漢化，漢化版照顧者準(zhǔn)備度量表的分半信度系數(shù)為0.864，Cronbach′ s α系數(shù)為0.925。

1.2 ICU轉(zhuǎn)出病人主要照顧者準(zhǔn)備度專用量表 2018年李婷等[6]根據(jù)ICU特點(diǎn)對中文版照顧者準(zhǔn)備度量表(CPS)進(jìn)行了修改。量表共8個條目，包括病人即將從ICU轉(zhuǎn)至普通病房，您已準(zhǔn)備好去照顧病人的生理需求的準(zhǔn)備度；病人即將從ICU轉(zhuǎn)至普通病房，您已準(zhǔn)備好并有信心為病人提供雙方都滿意的照顧服務(wù)的程度以及病人即將從ICU轉(zhuǎn)至普通病房，您已準(zhǔn)備好去了解病人需求并為其制訂相關(guān)服務(wù)計劃的程度等。每個條目計0～4分，總分0～32分，得分越高表明照顧者準(zhǔn)備度水平越高。該量表內(nèi)容效度為0.830，Cronbach′ s α系數(shù)為0.902。

2 ICU轉(zhuǎn)出病人主要照顧者準(zhǔn)備度現(xiàn)狀

Leith[15]通過對ICU轉(zhuǎn)出病人及家屬進(jìn)行質(zhì)性研究，發(fā)現(xiàn)盡管病人和家屬認(rèn)為從ICU轉(zhuǎn)出是病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志，但對轉(zhuǎn)出后醫(yī)療護(hù)理模式的差異變化表示擔(dān)憂，很少有病人或家屬準(zhǔn)備好適應(yīng)這種改變。李婷等[6]使用修改過的照顧者準(zhǔn)備度量表對200名ICU轉(zhuǎn)出病人主要照顧者準(zhǔn)備度進(jìn)行橫斷面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)ICU轉(zhuǎn)出病人主要照顧者準(zhǔn)備度處于較低水平，其中應(yīng)對和管理緊急情況的準(zhǔn)備度得分最低，與陳基民等[7]的研究結(jié)果一致。其他學(xué)者[5,8-9]同樣表示ICU轉(zhuǎn)出病人照顧者準(zhǔn)備度有待提高。這不僅減緩ICU轉(zhuǎn)出病人疾病恢復(fù)進(jìn)程、增加病人再入ICU的風(fēng)險、也會增加照顧者負(fù)擔(dān)。因此，需要對ICU轉(zhuǎn)出病人主要照顧者準(zhǔn)備度影響因素進(jìn)行分析，并做出針對性干預(yù)，提高ICU轉(zhuǎn)出病人照顧者準(zhǔn)備度，改善病人預(yù)后。

3 ICU轉(zhuǎn)出病人主要照顧者準(zhǔn)備度的影響因素

3.1 ICU病人基本情況 研究發(fā)現(xiàn)，年齡較小的病人其主要照顧者準(zhǔn)備度高?？赡苁且?yàn)槟挲g較小的病人基礎(chǔ)疾病少，機(jī)體自愈能力較好，并且年齡較小的病人，家庭重視度更高，照顧者會積極主動了解疾病相關(guān)知識[6-8]，因此準(zhǔn)備度比年齡較大的病人高。此外，病人的健康狀況也是ICU轉(zhuǎn)出病人主要照顧者準(zhǔn)備度的重要影響因素之一。武慶蕊[9]通過日常生活能力評定量表(ADL)、簡式Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分、簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)調(diào)查ICU病人的疾病相關(guān)情況，結(jié)果顯示一般狀況較差的ICU病人轉(zhuǎn)出時其家屬準(zhǔn)備度更低。田敬等[8]也表示存在認(rèn)知損害的ICU病人，其照顧者準(zhǔn)備度較低。ICU收治對象大多病情危急，同時患多種疾病，照顧者在照顧病人時需要了解和掌握的知識也更多，但是ICU醫(yī)護(hù)人員把更多精力放在病人的救治和病情監(jiān)測上，不能滿足照顧者對疾病知識的需求，因而ICU照顧者的準(zhǔn)備度較低。

3.2 照顧者一般情況 ICU轉(zhuǎn)出病人主要照顧者性別、年齡、文化程度、對病人疾病知識的了解度、自覺健康狀況、焦慮程度均是ICU轉(zhuǎn)出病人主要照顧者準(zhǔn)備度的危險因素。研究顯示，女性照顧者比男性照顧者準(zhǔn)備度高，可能與女性細(xì)心周到，更善于照顧有關(guān)[6-8]。年齡也會影響照顧者準(zhǔn)備度，病人從ICU轉(zhuǎn)到普通病房后，主要照顧者需要花費(fèi)更多的時間和精力來照顧病人，若主要照顧者的年齡過大，在照顧病人時更容易疲憊，影響照顧者的工作效率[6-7,9]。除以上因素外，照顧者文化程度以及對疾病知識的了解程度也是影響照顧者準(zhǔn)備度的重要因素。文化水平高的照顧者接受能力較強(qiáng)，可充分有效地利用醫(yī)療資源提升對疾病知識的了解程度，并且文化程度高的照顧者，對疾病知識的需求也更強(qiáng)烈[16]。醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)病人的具體病情，向照顧者補(bǔ)充與病人疾病診療相關(guān)的健康知識，以協(xié)助照顧者對診療方案做出正確理解與選擇，從而更積極地配合治療。研究還發(fā)現(xiàn)，自我健康狀況感覺越差的照顧者照顧準(zhǔn)備度也越低，可能因?yàn)樯眢w健康狀態(tài)不好的照顧者，在照顧病人時身體及心理的負(fù)荷就越大，照顧負(fù)擔(dān)也重，導(dǎo)致準(zhǔn)備度得分較低[7]。正如King等[17]研究所示，焦慮水平較高的ICU轉(zhuǎn)出病人主要照顧者，常緊張不安，不能積極配合救治和護(hù)理工作，以致其照顧者準(zhǔn)備度水平相對較低。

3.3 照顧情況 照顧者是否有照顧經(jīng)驗(yàn)、有無其他共同照顧者也是影響準(zhǔn)備度的重要因素。ICU不同于普通科室，為了減少病人感染的發(fā)生，促進(jìn)病人康復(fù)，ICU實(shí)行1 d 1次，甚至幾天1次的探視制度，導(dǎo)致照顧者不能陪伴在病人身邊，不能實(shí)時掌握病人病情變化，對疾病相關(guān)知識了解的機(jī)會更少。有照顧經(jīng)驗(yàn)的照顧者更加熟悉照護(hù)流程，能快速適應(yīng)照顧者角色，而且對于照護(hù)過程中出現(xiàn)的問題有一定的處理能力，準(zhǔn)備度較高[6-8]。這與Lutz等[18]的研究結(jié)論相似。有共同的照顧者也是ICU轉(zhuǎn)出病人主要照顧者準(zhǔn)備度得分增高的原因[6]，共同照顧者可幫助分擔(dān)主要照顧者的照護(hù)任務(wù)，給主要照顧者適當(dāng)?shù)拇C(jī)會，減輕主要照顧者的身心壓力。當(dāng)主要照顧者遇到難以解決的問題時，也可共同商量。并且有家庭成員的互相支持和幫助，照顧者在心理和精神上有了安慰，可以使照顧者解決問題的能力得到提高，緩解負(fù)性情緒，因而照顧者的準(zhǔn)備度較高。照顧者人數(shù)多，主要照顧者有充分的時間來做好準(zhǔn)備迎接照顧ICU轉(zhuǎn)出病人的挑戰(zhàn)，為病人提供正確的護(hù)理，促進(jìn)病人早日康復(fù)[19]。因此，在臨床實(shí)踐中，當(dāng)醫(yī)護(hù)人員面對無共同照顧者、無照顧經(jīng)驗(yàn)的照顧者時，應(yīng)及時給予信息及情感支持，從而提高其照顧準(zhǔn)備度。

3.4 社會支持水平 社會支持水平越高，ICU轉(zhuǎn)出病人主要照顧者準(zhǔn)備度水平越高[6]。ICU病人病情危重，病情變化快，需要隨時觀察病人病情變化，主要照顧者壓力大。家庭成員間的相互支持和幫助可以給予照顧者心理安慰，緩解照顧者的負(fù)性情緒，提高ICU轉(zhuǎn)出病人照顧者準(zhǔn)備度。與被照顧者的關(guān)系也是影響照顧者準(zhǔn)備度的因素，病人和主要照顧者的關(guān)系良好，例如主要照顧者的身份是配偶及父母，能讓照顧者克服困難參與照護(hù)工作[20]。此外，家庭月收入越高的主要照顧者其準(zhǔn)備度水平越高。ICU是專門收治危重病癥并給予精心監(jiān)測和精確治療的科室，治療費(fèi)用相對于普通病房更高，家庭月收入較低病人的照顧者不僅擔(dān)心病人的病情，還承擔(dān)著較大的經(jīng)濟(jì)壓力。而收入高的家庭其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對較小，并不會因經(jīng)濟(jì)壓力而影響對治療的決策能力，因而照顧者準(zhǔn)備度較高[6]。

4 提高ICU轉(zhuǎn)出病人主要照顧者準(zhǔn)備度的建議

4.1 提供信息支持 ICU情況特殊，限制照顧者的探視次數(shù)，大多數(shù)從ICU轉(zhuǎn)出的病人和家屬只接受了少量的信息和教育，對普通病房護(hù)士的工作量缺乏認(rèn)識和了解，這增加了病人及家屬的壓力[15]。而研究指出，給予ICU照顧者疾病相關(guān)信息手冊有助于提高照顧者對疾病的了解，減少ICU病人照顧者的心理壓力[21-22]。葉冬婷[23]依托自行設(shè)計的遷移手冊轉(zhuǎn)出前向照顧者講解轉(zhuǎn)出流程以及需要配合的注意事項，并將手冊交給照顧者，供其隨時翻閱，如有不理解的地方，可及時向護(hù)士咨詢。轉(zhuǎn)出時，通過遷移手冊向病人和照顧者展示即將轉(zhuǎn)入科室的病區(qū)環(huán)境，讓照顧者了解病房所提供的各種便利設(shè)施、病房制度及注意事項，為照顧者照護(hù)病人提供便利，并指導(dǎo)和鼓勵照顧者練習(xí)所要涉及的照護(hù)工作，緩解照顧者的壓力。轉(zhuǎn)出后評估照顧者的照護(hù)技能，做得不到位的地方，指導(dǎo)觀看遷移手冊中的操作視頻，反復(fù)強(qiáng)化練習(xí)。結(jié)果顯示，遷移手冊可以減輕病人及照顧者的心理壓力，提高ICU轉(zhuǎn)出病人照顧者準(zhǔn)備度。故需加強(qiáng)對ICU病人及家屬的信息支持，提高照顧者準(zhǔn)備度。

4.2 開展過渡護(hù)理 研究顯示，ICU與普通病房護(hù)理水平的變化是影響照顧者準(zhǔn)備度的重要因素[15]。病人在ICU期間完全依賴醫(yī)護(hù)人員，轉(zhuǎn)到病房后突然被期望立即獨(dú)立，病人及家屬不能適應(yīng)。因此，在病人從ICU轉(zhuǎn)出前后，應(yīng)努力做到護(hù)理水平的逐步過渡，提高ICU轉(zhuǎn)出病人及主要照顧者的準(zhǔn)備度。Yun等[24]在對ICU病人進(jìn)行過渡期護(hù)理時，通過對ICU轉(zhuǎn)出病人及家屬進(jìn)行健康宣教、分享過渡到病房的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)、了解并解決病人和家屬主要關(guān)注的問題等方式提高了病人及主要照顧者的準(zhǔn)備度，減少了病人并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)病人康復(fù)。劉麗娟[25]把ICU轉(zhuǎn)出病人分為試驗(yàn)組和對照組，對照組給予常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在病人預(yù)計轉(zhuǎn)出ICU前2 d，護(hù)理組長和家屬進(jìn)行溝通，對家屬進(jìn)行指導(dǎo)，協(xié)助家屬初步實(shí)施過渡期方案，對于過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行強(qiáng)化指導(dǎo)，并告知家屬轉(zhuǎn)科后護(hù)士會進(jìn)行隨訪，減少家屬的焦慮情緒。在ICU病人轉(zhuǎn)科時用出院準(zhǔn)備度量表對兩組病人及主要照顧者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示試驗(yàn)組照顧者準(zhǔn)備度得分高于對照組，表明過渡方案能提高ICU轉(zhuǎn)出病人主要照顧者的照顧準(zhǔn)備度。故建議對ICU病人及家屬實(shí)施過渡護(hù)理，提高準(zhǔn)備度，促進(jìn)疾病的康復(fù)。

4.3 重視照顧者心理健康狀態(tài) ICU病人病情危重，照顧者可能會不堪重負(fù)，沒有能力照顧他們所愛的人。Cullinane等[26]研究顯示，在病人從ICU轉(zhuǎn)出的過程中，其照顧者比病人更容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒。此外，有學(xué)者表示心理狀態(tài)與照顧者的準(zhǔn)備度成正比，焦慮水平越高，主要照顧者準(zhǔn)備度水平越低[27-29]。因此，采取措施減輕照顧者心理壓力具有重要意義。馬嫦梅等[30]通過對ICU病人照顧者進(jìn)行賦能心理干預(yù)，有效提高了ICU重癥病人照顧者的自我效能，減輕了照顧者的心理負(fù)擔(dān)，使照顧者能采取積極的態(tài)度面對病人疾病。法國一項關(guān)于ICU日記對病人和家屬影響的前瞻性多中心比較研究顯示，ICU日記可以幫助病人及照顧者減輕心理壓力。通過閱讀日記中的內(nèi)容，照顧者可以了解病人疾病相關(guān)信息，并且感受來自醫(yī)護(hù)人員的支持和關(guān)心，能夠減輕照顧者的心理壓力[31]。因此，今后可采取類似的措施對ICU病人及家屬進(jìn)行心理護(hù)理。

4.4 加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)資源的利用 近年來隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)干預(yù)方式為提高ICU轉(zhuǎn)出病人主要照顧者準(zhǔn)備度提供了新的選擇。Alvariza等[28]設(shè)計了一個基于網(wǎng)絡(luò)的干預(yù)方案，該方案通過在網(wǎng)站上發(fā)布疾病相關(guān)視頻對病人及照顧者進(jìn)行健康教育。視頻的主要內(nèi)容是ICU主要照顧者與醫(yī)護(hù)人員之間關(guān)于疾病知識的對話，通過照顧者提問、醫(yī)護(hù)人員解答的方式吸引病人及家屬的興趣。該網(wǎng)站還支持在線交流討論，照顧者可以利用這個論壇與遇到類似情況的其他人進(jìn)行交流，互相提供情感支持。研究顯示，該方案能提高ICU轉(zhuǎn)出病人主要照顧者的準(zhǔn)備度[32-33]。馬秀紅等[34]也通過網(wǎng)絡(luò)對ICU病人照顧者進(jìn)行健康宣教，降低了ICU病人家屬疾病不確定感和焦慮程度。由此可見，未來探索ICU轉(zhuǎn)出病人主要照顧者準(zhǔn)備度方案時，結(jié)合ICU環(huán)境的特殊性，可以考慮通過網(wǎng)絡(luò)的方式來提高主要照顧者準(zhǔn)備度，促進(jìn)病人的恢復(fù)。

5 小結(jié)

目前我國ICU轉(zhuǎn)出病人主要照顧者準(zhǔn)備度的研究多聚焦于現(xiàn)狀調(diào)查，少有干預(yù)性研究。建議在今后的研究中進(jìn)一步驗(yàn)證ICU轉(zhuǎn)出病人主要照顧者準(zhǔn)備度評估工具的穩(wěn)定性，然后進(jìn)行多中心、大樣本的研究，明確ICU轉(zhuǎn)出病人主要照顧者準(zhǔn)備度的影響因素。此外，開展定性研究進(jìn)一步明確ICU轉(zhuǎn)出病人主要照顧者準(zhǔn)備度不足的原因，針對定量研究和定性研究的結(jié)果開展個性化準(zhǔn)備服務(wù)，提高照顧者準(zhǔn)備度，促進(jìn)病人康復(fù)，減輕社會負(fù)擔(dān)。