超聲心動圖評價經(jīng)心尖經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)治療主動脈瓣單純關(guān)閉不全的近中期療效

李昱茜，孟欣，王博，白煒，曹亮，孫艷丹，劉麗文，楊劍，李蘭蘭，周黨俠

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）從出現(xiàn)以來，在治療中-重度及重度主動脈瓣狹窄（AS）的可行性和安全性已在全球范圍內(nèi)得到認(rèn)可[1]。鑒于TAVR具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，一直被臨床醫(yī)師嘗試應(yīng)用到單純性主動脈瓣關(guān)閉不全（AI）的治療中。但受多種因素限制，嚴(yán)重的單純性AI 一度被認(rèn)為是TAVR 的相對禁忌證之一[2-4]。蘇州杰成公司研發(fā)的一款豬心包自展瓣膜J-Valve，使用定位件和瓣膜支架共同夾持自體瓣葉，同時利用部分徑向支撐力使得支架固定在原主動脈瓣的位置，克服了AI 患者瓣葉鈣化程度較輕、缺乏錨定區(qū)固定的難點。此瓣膜輸送器由經(jīng)心尖路徑置入，依靠夾持固定提供的軸向力，可減少對徑向支撐力的依賴，同時減少了三度房室傳導(dǎo)阻滯或瓣環(huán)撕裂的風(fēng)險[2-3]。

前期有文獻(xiàn)報道，部分AI 患者也可從TAVR治療中獲益[4-6]。但對于AI 患者術(shù)后人工瓣膜流速、跨瓣壓差以及左心結(jié)構(gòu)和功能變化等的研究報道較少。本研究應(yīng)用超聲心動圖評估單純AI 患者TAVR術(shù)前及術(shù)后隨訪時人工瓣膜的流速、跨瓣壓差、左心室結(jié)構(gòu)及功能變化等指標(biāo)，并結(jié)合臨床癥狀改善情況來評價TAVR 治療AI 的近中期效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇

選取2018 年1 月至2019 年6 月在空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院行TAVR 治療的單純性AI 患者53 例，均使用經(jīng)心尖途徑置換J-Valve 瓣膜。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)胸超聲心動圖篩查符合中-重度或重度AI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]；（2）具有AI 的癥狀，如心悸、胸痛、暈厥、心力衰竭，NYHA 心功能分級Ⅱ級及以上者；（3）完成12 個月隨訪且資料齊全的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）0型二葉式主動脈瓣；（2）合并AS；（3）合并原發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全，或二尖瓣存在瓣器結(jié)構(gòu)異常；（4）合并三尖瓣及肺動脈瓣中度以上關(guān)閉不全；（5）冠狀動脈狹窄重度以上者或因陳舊性心肌梗死導(dǎo)致心肌變薄或冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者；（6）1 年內(nèi)有惡性腫瘤化療病史；（7）有嚴(yán)重的肝、腎功能不全病史。

1.2 隨訪觀察指標(biāo)

所有行TAVR 治療的AI 患者，留取術(shù)前7 d內(nèi)、術(shù)后出院時（術(shù)后1 周內(nèi)）、術(shù)后1 個月、術(shù)后6 個月、術(shù)后12 個月的超聲心動圖影像及臨床癥狀隨訪資料，超聲圖像均由本院兩位經(jīng)驗豐富的超聲心動圖醫(yī)師在標(biāo)準(zhǔn)切面留取[7]，選擇最優(yōu)的一幀進(jìn)行測量，測量數(shù)據(jù)包括：主動脈瓣內(nèi)及瓣周反流情況、主動脈瓣前向峰值流速（AV-Vmax）、主動脈瓣峰值跨瓣壓差（AV-PGmax）、主動脈瓣平均跨瓣壓差（AV-PGmean）、左心房收縮末期前后徑（LAESD）、左心室舒張末期后壁厚度(LVPWT)、左心室舒張末期前后徑（LVEDD）、左心室舒張末期長徑（LVEDL）、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、二尖瓣反流程度、二尖瓣峰值流速（MV-Vmax）、二尖瓣峰值跨瓣壓差（MV-PGmax），進(jìn)行記錄分析。記錄復(fù)查時的NYHA 心功能分級。

1.3 倫理審查與注冊

所有患者均在術(shù)前完善相關(guān)檢查，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院臨床實驗研究倫理委員會批準(zhǔn)，并在ClinicalTrials.gov 注冊（NCT02917980）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用 SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對t檢驗；同一患者不同時間點（≥3 個時間點）計量資料的比較采用單因素重復(fù)測量資料的方差分析，有統(tǒng)計學(xué)意義的不同時間點兩組間比較采用LSD-t法；計數(shù)資料以例（%）表示，術(shù)前與術(shù)后比較采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線臨床資料

共53 例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中男性37例（69.8%），女性16例（30.2%），平均年齡(67.7±7.4) 歲，身高（166.4±7.7）cm，體重（68.9±13.1）kg。術(shù)前 NYHA 心功能分級 Ⅱ 級 8例（15.1%），Ⅲ級40例（75.5%），Ⅳ級5例（9.4%）。合并高血壓21例（39.6%），肺通氣功能不全11例（20.8%），糖尿病3例（5.7%），腔隙性腦梗死3例（5.7%），心房顫動6例（11.3%）。1 型二葉式主動脈瓣6例（11.3%），合并二尖瓣中度以上繼發(fā)性關(guān)閉不全16例（30.2%，中量10 例，大量6 例）。

2.2 患者術(shù)中情況

53 例患者均成功置換J-Valve 瓣膜，3 例輸送系統(tǒng)進(jìn)入左心室后至瓣膜釋放前，左心室腔內(nèi)出現(xiàn)大量氣泡，其中1 例術(shù)中經(jīng)食道超聲心動圖可見氣體進(jìn)入右冠狀動脈內(nèi)，并且右心室壁及左心室下壁出現(xiàn)運(yùn)動幅度減低，給鹽酸腎上腺素治療后，心室壁收縮幅度逐漸恢復(fù)。術(shù)中所有患者未出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯、冠狀動脈開口阻塞、瓣環(huán)破裂或腦血管意外。TAVR 術(shù)中瓣膜置換后即刻經(jīng)食道超聲心動圖顯示（圖1）：主動脈生物瓣內(nèi)反流0 例；主動脈瓣周少量反流11例（20.8%），少-中量反流3例（5.7%）。

圖1 主動脈瓣關(guān)閉不全患者TAVR 術(shù)前及術(shù)后即刻經(jīng)食道超聲心動圖所見

2.3 患者術(shù)后隨訪情況

術(shù)后1 個月發(fā)生三度房室傳導(dǎo)阻滯2 例。術(shù)后12 個月復(fù)查時，NYHA 心功能分級Ⅰ級6 例，Ⅱ 級36 例，Ⅲ 級9 例，Ⅳ 級2例（術(shù)前NYHA 心功能分級 Ⅱ 級 8 例，Ⅲ 級40 例，Ⅳ 級5 例）。NYHA 心功能 Ⅱ 級以下者由術(shù)前8例（15.1%）增加至42例（79.2%），P＜0.05。術(shù)后12 個月NYHA 心功能 Ⅲ 級以上的11 例患者中，有2 例仍存在二尖瓣大量反流，其余9 例術(shù)前LVEDD ＞70 mm（術(shù)前53 例患者中＞70 mm 共12 例），且LVEF 均＜40%。此9例患者LVEDD 術(shù)前vs.術(shù)后12 個月為（73.2±5.0）mm vs.（68.3±6.8）mm，P＞0.05；LVEF 術(shù)前vs.術(shù)后12 個月為（33.7±7.6）% vs.（35.7±9.8）%，P＞0.05。

53 例患者主動脈瓣術(shù)前、術(shù)后各項指標(biāo)比較（表1）：AV-Vmax、AV-PGmax 及AV-PGmean 隨著隨訪時間的延長呈現(xiàn)緩慢增高的趨勢，術(shù)前與術(shù)后6 個月及12 個月比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），術(shù)后出院時與術(shù)后6 個月及12 個月比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 53 例患者主動脈瓣術(shù)前、術(shù)后各項指標(biāo)比較（）

表1 53 例患者主動脈瓣術(shù)前、術(shù)后各項指標(biāo)比較（）

注：AV-Vmax：主動脈瓣前向峰值流速；AV-PGmax：主動脈瓣峰值跨瓣壓差；AV-PGmean：主動脈瓣平均跨瓣壓差。與術(shù)前比較*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

術(shù)后12 個月 NYHA 心功能分級 Ⅱ 級以下的42例患者經(jīng)胸超聲心動圖左心房、左心室相關(guān)指標(biāo)及二尖瓣峰值流速變化（表2）：（1）LVEDD、LVEDV在術(shù)后出院時大幅度減小，術(shù)后6 個月及12 個月時仍然有減小趨勢，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），但與術(shù)后出院時比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）；（2）LVESV 在術(shù)后6 個月出現(xiàn)大幅度減小、LVEF 大幅度升高，術(shù)后6 個月及12 個月與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；（3）LVPWT 術(shù)后較術(shù)前小幅度增厚，術(shù)前與術(shù)后6個月比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；（4）MV-Vmax及MV-PGmax 術(shù)后1 個月較術(shù)前逐漸小幅度增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；與術(shù)后出院時比較，術(shù)后6 個月及12 個月差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；（5）LAESD 在術(shù)后出院時小幅度減小，但術(shù)后各時間點與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

表2 42 例患者經(jīng)胸超聲心動圖左心房、左心室相關(guān)指標(biāo)及二尖瓣峰值流速變化（）

表2 42 例患者經(jīng)胸超聲心動圖左心房、左心室相關(guān)指標(biāo)及二尖瓣峰值流速變化（）

注：LAESD：左心房收縮末期前后徑；LVEDD：左心室舒張末期前后徑；LVEDL：左心室舒張末期長徑；LVEDV：左心室舒張末期容積；LVESV：左心室收縮末期容積；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；LVPWT：左心室下壁厚度；MV-Vmax：二尖瓣峰值流速；MV-PGmax：二尖瓣峰值跨瓣壓差。與術(shù)前比較*P＜0.05；與術(shù)后出院時（術(shù)后1 周）比較△P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

患者術(shù)前與術(shù)后二尖瓣反流情況比較：術(shù)后出院時復(fù)查，53 例患者中合并繼發(fā)性二尖瓣中量以上反流由術(shù)前16例（30.2%）減少至7例（13.2%），大量反流0 例；術(shù)后1 個月二尖瓣反流情況與術(shù)后出院時相同；術(shù)后6 個月二尖瓣中量反流5 例、大量反流1 例；術(shù)后12 個月二尖瓣中量反流4 例、大量反流2例（此2 例患者術(shù)前二尖瓣反流均為大量）。另有1 例術(shù)前二尖瓣反流為少量，但二尖瓣前葉瓣尖平瓣環(huán)水平，前葉瓣尖搭于后葉瓣體，存在輕度關(guān)閉點錯位現(xiàn)象，術(shù)后6 個月時二尖瓣反流增加為中量，考慮為左心室前后徑減小，前葉瓣尖位置較術(shù)前略高于瓣環(huán)水平加重關(guān)閉點錯位程度，導(dǎo)致二尖瓣反流量增加為中量。

3 討論

自2002 年報道第一例TAVR 以來，大量文獻(xiàn)報道TAVR 用于高?；蛑形５腁S 患者具有良好的安全性和有效性[1,9]，已經(jīng)有越來越多不能接受外科主動脈瓣置換術(shù)的患者從中獲益。然而，關(guān)于單純性AI 患者TAVR 術(shù)后近中期效果評價的研究相對較少。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者TAVR 術(shù)后LVEDD 及LVEDV 大幅度減小發(fā)生在術(shù)后出院時，術(shù)后1 個月仍有所減小，但幅度較小，與術(shù)后6 個月及12個月比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究剔除了1 例因術(shù)后6 個月時發(fā)生中量主動脈瓣周漏而行封堵治療的患者，該患者LVEDD 在6 個月時較術(shù)前未縮小，行封堵治療后3 個月復(fù)查時LVEDD 由術(shù)前的73 mm 減小至59 mm。因此，術(shù)后6 個月LVEDD是否較術(shù)前大幅度減小可作為一項評估指標(biāo)，幫助判斷TAVR 術(shù)后仍存在瓣周反流的患者，是否需要積極干預(yù)（例如瓣周漏封堵術(shù)）。LVESV 顯著減小及LVEF 顯著升高發(fā)生在術(shù)后6 個月，說明心肌細(xì)胞收縮力的改善與左心室腔的減小相比需要更長的時間。

患者TAVR 術(shù)后左心室腔的總體趨勢是明顯縮小，并且LVEF 也明顯升高，呈現(xiàn)出左心室逆重構(gòu)的現(xiàn)象。臨床癥狀明顯改善，NYHA 心功能分級由術(shù)前Ⅱ級以下8 例增加至12 個月復(fù)查時的42 例。術(shù)后12 個月心功能 Ⅲ 級以上的11 例患者中，9 例術(shù)前LVEDD＞70 mm 且LVEF 值均＜40%，術(shù)后12個月LVEDD 及LVEF 與術(shù)前比較有改善，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由此可見，術(shù)前左心室橫徑＞70 mm，且LVEF＜40%的患者術(shù)后左心室腔縮小及收縮功能改善輕微，因此對于嚴(yán)重的主動脈瓣反流患者，盡早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，將達(dá)到更好的手術(shù)效果。有研究指出，一部分TAVR 術(shù)后1年內(nèi)死亡的患者左心室逆重構(gòu)過程不明顯，提示左心室逆重構(gòu)情況，可預(yù)測嚴(yán)重AS 患者TAVR 術(shù)后的預(yù)后情況[10-12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后9 例左心室腔回縮及LVEF 改善不明顯的患者，術(shù)后NYHA心功能均為 Ⅲ 級及以上，臨床癥狀改善不顯著，可見左心室逆重構(gòu)是否顯著同樣可以預(yù)測重度AI 患者的預(yù)后情況。

本研究中術(shù)前合并繼發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全者術(shù)后反流明顯減少發(fā)生在1 個月左右。術(shù)后12 個月，有2 例由中量增加至大量，此2 例患者術(shù)前二尖瓣反流均為大量，可見中、低危AI 且合并二尖瓣大量反流的患者選擇TAVR 應(yīng)慎重，患者術(shù)后近中期因二尖瓣重度關(guān)閉不全接受二次手術(shù)的可能性較大。

患 者AV-Vmax、AV-PGmax 及AV-PGmean 隨時間延長呈現(xiàn)小幅度增加，在術(shù)后6 個月及12 個月與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但與術(shù)后出院時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。然而，LVEF 在術(shù)后同樣呈現(xiàn)出逐漸增加的趨勢，考慮AV-Vmax、AVPGmax 及AV-PGmean 增高與LVEF 同時增加有關(guān)。當(dāng)LVEF 不再繼續(xù)增加，主動脈人工瓣膜流速及跨瓣壓差是否持續(xù)增加，這需要進(jìn)一步延長隨訪時間觀察，評價瓣膜的耐久性。國外多項隨機(jī)研究對瓣膜功能的評價一致顯示，TAVR 術(shù)后5 年瓣膜功能仍保留[13]。然而，主動脈生物瓣的結(jié)構(gòu)性瓣膜衰?。⊿VD）通常在術(shù)后5～10 年才出現(xiàn)[13]。一項英國研究指出，TAVR 術(shù)后長期人工瓣膜功能良好，中位隨訪5.8 年，無跨瓣壓差顯著增加或瓣內(nèi)反流，最多隨訪10 年，不到0.5%（共241 例）的患者發(fā)生嚴(yán)重的SVD[14-15]。另一項經(jīng)過6 年的北歐主動脈瓣介入治療試驗指出，外科主動脈瓣置換術(shù)后 SVD發(fā)生率明顯高于TAVR，而兩組的生物瓣膜衰竭發(fā)生率較低且相似[16]。以上國外研究數(shù)據(jù)均說明，TAVR 瓣膜有較好的長期耐久性。本研究中使用的J-Valve 瓣膜近中期耐久性良好，但長期耐久性需要更長時間的隨訪研究來證實。因為隨著TAVR 治療轉(zhuǎn)向預(yù)期壽命更長的年輕、低風(fēng)險患者，經(jīng)導(dǎo)管人工瓣膜的長期耐久性就變得越來越重要[13-18]。

本研究應(yīng)用超聲心動圖及臨床心功能分級觀察、評估單純AI 患者TAVR 術(shù)后人工瓣膜及左心結(jié)構(gòu)和功能變化情況。總體結(jié)果顯示，TAVR 可顯著改善患者的心功能，使擴(kuò)大的左心室有不同程度的回縮；人工瓣膜術(shù)后近中期觀察瓣膜工作狀態(tài)良好。但本研究為單中心回顧性研究，存在樣本量偏少、隨訪時間偏短的局限性，對數(shù)據(jù)分析存在一定的影響，需增加樣本量，延長隨訪時間，進(jìn)一步總結(jié)AI 患者接受TAVR 治療的長期臨床預(yù)后、左心結(jié)構(gòu)及功能等變化特點。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突