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    在單純局部麻醉下行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)可行性和安全性的初步研究

    2022-05-10 02:03:28趙振燕張洪亮張喆袁素王墨揚(yáng)牛冠男葉蘊(yùn)青周政張倩王彬成陳陽(yáng)孟真趙杰吳永健
    中國(guó)循環(huán)雜志 2022年4期
    關(guān)鍵詞:局麻主動(dòng)脈瓣瓣膜

    趙振燕,張洪亮,張喆,袁素,王墨揚(yáng),牛冠男,葉蘊(yùn)青,周政,張倩,王彬成,陳陽(yáng),孟真,趙杰,吳永健

    經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(TAVR)最初被用于外科手術(shù)高?;蚪傻闹囟戎鲃?dòng)脈瓣狹窄患者的換瓣手術(shù),因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),在世界范圍內(nèi)得到迅速發(fā)展和普及。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的增加和經(jīng)導(dǎo)管技術(shù)的進(jìn)步,減少有創(chuàng)操作和簡(jiǎn)化流程的極簡(jiǎn)式TAVR 理念也越來(lái)越引起關(guān)注。研究報(bào)道,簡(jiǎn)化TAVR 術(shù)式可加快患者圍手術(shù)期康復(fù),縮短住院時(shí)間,節(jié)省醫(yī)療資源[1-4]。目前在簡(jiǎn)化血管閉合、起搏方式、麻醉方式、病房護(hù)理等方面都有不同報(bào)道[1-2]。因早期大部分手術(shù)患者年齡較大或有嚴(yán)重合并癥,圍手術(shù)期的管理具有挑戰(zhàn)性,所以傳統(tǒng)上TAVR 是在全身麻醉(全麻)下進(jìn)行的。然而,全麻也與機(jī)械通氣、住院和重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間延長(zhǎng)及感染增加等有關(guān)。后來(lái)TAVR 逐漸過(guò)渡到監(jiān)護(hù)性麻醉,研究表明,監(jiān)護(hù)性麻醉不僅降低了血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和通氣引起的肺損傷,同時(shí)還縮短了住院時(shí)長(zhǎng)[5-6]。目前國(guó)內(nèi)外TAVR 多采用局部麻醉(局麻)+鎮(zhèn)靜為主,個(gè)別研究報(bào)道采用清醒鎮(zhèn)靜的監(jiān)護(hù)性麻醉[7-8]。為使TAVR更為簡(jiǎn)便、高效,本研究團(tuán)隊(duì)于國(guó)內(nèi)最早探索單純局麻狀態(tài)下行TAVR 的可行性和安全性,為極簡(jiǎn)式TAVR 的發(fā)展尤其是簡(jiǎn)化麻醉方面提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 研究對(duì)象

    連續(xù)入選2021 年3 月至2021 年9 月我院計(jì)劃在單純局麻下經(jīng)股動(dòng)脈行TAVR 治療的患者共73例,其中1 例患者因血管解剖條件不符合被排除,最終共納入有效病例72 例。

    1.2 TAVR 術(shù)前資料收集和檢查

    記錄患者的年齡、性別、合并癥、心功能、美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(STS)評(píng)分等基線資料。所有患者入院后接受超聲心動(dòng)圖、主動(dòng)脈瓣根部和冠狀動(dòng)脈CT、血常規(guī)、N 末端B 型利鈉肽原(NT-proBNP)、血生化等檢查。

    1.3 TAVR 術(shù)中麻醉方式選擇、疼痛程度分級(jí)和認(rèn)知功能判定

    麻醉方式根據(jù)2018 年美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)適度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛指南規(guī)定[9]分為單純局麻、局麻+鎮(zhèn)靜、全麻。TAVR 術(shù)中麻醉師和術(shù)者根據(jù)患者基本情況決定給予全麻和氣管插管或喉罩輔助通氣,或鎮(zhèn)靜聯(lián)合局麻,或者單純局麻。

    疼痛程度分級(jí)根據(jù)疼痛數(shù)字評(píng)分法(numeric rating scale,NRS)[10]進(jìn)行判定,將疼痛程度用0~10 個(gè)數(shù)字依次表示,0 表示無(wú)疼痛,10 表示最劇烈的疼痛。由患者自己選擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字,按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為輕度疼痛(1~3 分)、中度疼痛(4~6 分)、重度疼痛(7~10 分)。

    通過(guò)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination,MMSE)評(píng)分判定認(rèn)知功能,≥27 分為認(rèn)知功能正常,<27 分為認(rèn)知功能障礙。

    1.4 局麻下TAVR 治療流程

    患者簽署知情同意書(shū)后行TAVR 治療,主要手術(shù)過(guò)程按照既往文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行[11]。所納入患者手術(shù)均為我院同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)操作,團(tuán)隊(duì)TAVR 年手術(shù)例數(shù)>200 例。為簡(jiǎn)化術(shù)式,患者深靜脈置管多為肘正中靜脈,且在病房完成,不常規(guī)予導(dǎo)尿。單純局麻T(mén)AVR 是患者術(shù)前不常規(guī)采用全麻或局麻+強(qiáng)化的麻醉模式,僅在建立血管主入路側(cè)股動(dòng)脈穿刺時(shí)給予200~300 mg 利多卡因多點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉,其他副入路或管路的建立給予相應(yīng)的局麻處理。在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中,術(shù)者間斷(每5 min 一次)通過(guò)患者對(duì)口頭指令的反應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)水平,尤其在大鞘進(jìn)入血管建立主入路和起搏測(cè)試時(shí)會(huì)詢問(wèn)患者疼痛或不適程度,此外需關(guān)注瓣膜輸送器械跨主動(dòng)脈弓時(shí)患者感覺(jué)。NRS 疼痛評(píng)分如≥3 分,則給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜。如患者在手術(shù)操作過(guò)程中出現(xiàn)躁動(dòng)或并發(fā)癥,由麻醉醫(yī)師和術(shù)者根據(jù)具體情況決定改為全麻或局麻+鎮(zhèn)靜。術(shù)后常規(guī)轉(zhuǎn)回普通病房,如患者病情極危重,考慮轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的臨床癥狀、體征,根據(jù)病情及時(shí)給予相應(yīng)的處理。

    1.5 TAVR 術(shù)后觀察、隨訪內(nèi)容[12]及相關(guān)定義

    對(duì)行TAVR 治療的患者常規(guī)于術(shù)后1 個(gè)月時(shí)行超聲心動(dòng)圖、血生化、血常規(guī)、NT-proBNP 檢查等。觀察瓣膜學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(VARC)-3 定義的手術(shù)成功率和器械成功率[13]。主要終點(diǎn)為30 d 內(nèi)死亡、心肌梗死和冠狀動(dòng)脈阻塞、急性腦卒中、瓣膜移位、中度以上瓣膜反流、新的永久性起搏器植入、急性腎損傷、大出血、血管夾層并發(fā)癥的復(fù)合終點(diǎn)。次要終點(diǎn)為手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)。

    VARC-3 定義的手術(shù)成功為出手術(shù)室門(mén)口時(shí)具備以下條件:(1)無(wú)死亡;(2)成功的器械進(jìn)入、輸送和輸送系統(tǒng)的回收;(3)單個(gè)人工心臟瓣膜正確定位到合適的解剖位置;(4)無(wú)器械、主要血管或入路相關(guān)、心臟結(jié)構(gòu)并發(fā)癥相關(guān)的手術(shù)或干預(yù)。

    VARC-3 定義的器械植入成功(多指30 d 內(nèi),如無(wú)30 d 內(nèi)資料亦可用住院期間資料)需具備以下條件:(1)手術(shù)成功;(2)無(wú)死亡;(3)無(wú)器械、主要血管或入路相關(guān)、心臟結(jié)構(gòu)并發(fā)癥相關(guān)的手術(shù)或干預(yù);(4)達(dá)到預(yù)期的瓣膜性能[主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差<20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),主動(dòng)脈瓣峰值流度<3 m/s,多普勒速度指數(shù)≥0.25 以及中度以下主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全]。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    所有數(shù)據(jù)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS 26.0 處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)數(shù)資料采用百分比或者率表示,計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或者秩和檢驗(yàn),治療前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 72 例患者的基線臨床資料(表1)

    表1 72 例患者的基線臨床資料[例(%),]

    表1 72 例患者的基線臨床資料[例(%),]

    注:PCI:經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療;CABG:冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù);MMSE:簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表;STS:美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)。1 mmHg=0.133 kPa

    72 例患者平均年齡(73.96±7.92)歲,年齡范圍54~88 歲;女性32例(44.4%);NHYA 心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)者分別有1例(1.4%)、34例(47.2%)、33例(45.8%)、4例(5.6%);左心室射血分?jǐn)?shù)<30%、30%~40%、>40%者分別有2例(2.8%)、6例(8.3%)、64例(88.9%);重度主動(dòng)脈瓣反流13例(18.1%);MMSE 判定認(rèn)知功能正常者57例(79.2%),認(rèn)知功能障礙15例(20.8%);既往外科開(kāi)胸手術(shù)史10例(13.9%),慢性阻塞性肺疾病16例(22.2%);STS 評(píng)分高危3例(4.2%)、中危34例(47.2%)。其余基線資料見(jiàn)表1。

    2.2 TAVR 術(shù)中麻醉情況和手術(shù)情況

    計(jì)劃單純局麻72 例,其中2例(2.8%)因股動(dòng)脈穿刺口部損傷和納入臨床試驗(yàn)改為全麻;7例(9.7%)患者由單純局麻改為局麻+鎮(zhèn)靜,其中2例患者大鞘進(jìn)入血管時(shí)有疼痛不適感,NRS 評(píng)分分別為2 分和3 分,考慮患者高齡,給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜;2 例患者在起搏測(cè)試時(shí)無(wú)心悸、胸悶不適,在瓣膜釋放快速起搏時(shí)有輕微心悸不適,NRS 評(píng)分0 分,詢問(wèn)患者癥狀可耐受,為防止患者焦慮,給予清醒鎮(zhèn)靜處理;1 例患者高齡,術(shù)中配合不佳,NRS 評(píng)分0 分,MMSE 評(píng)分8分(重度癡呆),給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜;1 例患者瓣膜輸送器械跨主動(dòng)脈弓時(shí)出現(xiàn)疼痛,NRS 評(píng)分3~4 分,給予鎮(zhèn)靜處理;1 例患者因納入瓣膜臨床試驗(yàn),術(shù)中純局麻改為局麻+鎮(zhèn)靜模式。除上述3例(4.2%)患者術(shù)中有疼痛不適(NRS評(píng)分2~4 分),所有患者無(wú)其他不適主訴。72 例患者中,6例(8.3%)因并發(fā)癥和術(shù)中不適癥狀更改麻醉方式。15例(20.8%)患者認(rèn)知功能障礙,其中2例(13.3%)由局麻轉(zhuǎn)鎮(zhèn)靜,無(wú)患者轉(zhuǎn)全麻;57例(79.2%)患者認(rèn)知功能正常,其中5例(8.8%)由局麻轉(zhuǎn)鎮(zhèn)靜,2例(3.5%)轉(zhuǎn)全麻。單因素分析顯示,認(rèn)知功能障礙(MMSE 評(píng)分<27 分)不是影響麻醉方式更改的危險(xiǎn)因素(P=0.669)。所有患者及不同STS 評(píng)分患者TAVR 術(shù)中麻醉方式和瓣膜應(yīng)用情況見(jiàn)表2。

    表2 患者TAVR 術(shù)中麻醉方式和瓣膜應(yīng)用情況

    72 例患者中,9例(12.5%)接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)+TAVR 一站式手術(shù)。68例(94.4%)置入自膨脹式瓣膜,4例(5.6%)置入球囊擴(kuò)張式瓣膜。全部患者的手術(shù)時(shí)間范圍為 55~220 min,平均為(95.04±28.00)min;行PCI+TAVR 一站式手術(shù)者手術(shù)時(shí)間較非一站式手術(shù)患者明顯延長(zhǎng)[(127.33±42.06)min vs.(90.29±21.08)min,P<0.001]?;颊咂骄傋≡簳r(shí)間為(10.92±24.63)d;導(dǎo)管室時(shí)間(113.37±29.34)min,短于既往極簡(jiǎn)式報(bào)道導(dǎo)管室時(shí)間(150 min)[2];術(shù)后住院時(shí)間1~19 d,平均(5.89±3.14)d。

    2.3 TAVR 術(shù)后觀察和隨訪結(jié)果

    72 例患者中,手術(shù)成功率和30 d 器械植入成功率均為80.6%(58/72)。術(shù)中、術(shù)后超聲心動(dòng)圖均提示置入的人工瓣膜功能正常,造影和超聲心動(dòng)圖均提示無(wú)中度以上主動(dòng)脈瓣反流。術(shù)后30 d 時(shí),NYHA 心功能Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)患者分別占86.1%(62/72)、12.5%(9/72)、1.4%(1/72)和0%(0/72),較術(shù)前(相應(yīng)比例分別為1.4%、47.2%、45.8%、5.6%)明顯改善;主動(dòng)脈瓣峰值跨瓣壓差[(21.86±14.08)mmHg vs.(81.58±36.65)mmHg]、峰值流速[(2.23±0.53)m/s vs.(4.98±5.63)m/s]較術(shù)前均明顯下降;以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)。

    TAVR 術(shù)后30 d 內(nèi),1例(1.4%)患者因急性心肌梗死而死亡;13例(18.1%)患者置入瓣中瓣;3例(4.2%)患者出現(xiàn)血管并發(fā)癥,其中2 例分別出現(xiàn)血管穿刺部位夾層和血腫,1 例出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層;2例(2.8%)患者主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差>20 mmHg 且峰值流速>3 m/s;5例(6.9%)患者因房室傳導(dǎo)阻滯和竇性停搏植入永久起搏器;1例(1.4%)患者出現(xiàn)急性腦卒中;無(wú)急性腎損傷、瓣膜移位、中度及以上瓣膜反流、威脅生命或致殘的大出血等情況(表3)。對(duì)比既往在中低危患者中行TAVR 的研究報(bào)道,本研究中術(shù)后30 d 主要終點(diǎn)事件發(fā)生率與以局麻+鎮(zhèn)靜或全麻為主的研究差異不明顯(表3)。

    表3 本研究和既往部分TAVR 研究中患者特征和術(shù)后30 d 主要終點(diǎn)發(fā)生率

    3 討論

    目前TAVR 已成為重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者的成熟治療方式。極簡(jiǎn)式TAVR 是臨床工作者較多關(guān)注的研究方向,希望TAVR 可以簡(jiǎn)化到類(lèi)似PCI 的操作步驟。隨著TAVR 技術(shù)的不斷優(yōu)化及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累,涉及TAVR 各個(gè)方面的流程都在簡(jiǎn)化中。TAVR 流程簡(jiǎn)化不僅未增加術(shù)后不良事件發(fā)生率,反而可縮短住院時(shí)間,減少住院費(fèi)用。在TAVR 麻醉方式方面,目前全球以局麻+鎮(zhèn)靜的監(jiān)護(hù)性麻醉為主。本研究率先在國(guó)內(nèi)采用單純局麻的方式行TAVR 治療,發(fā)現(xiàn)單純局麻狀態(tài)下TAVR 未增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和術(shù)后30 d內(nèi)的主要心血管不良事件,并且手術(shù)過(guò)程中患者耐受性良好,患者住院時(shí)間縮短,初步證實(shí)了單純局麻在TAVR 治療中的可行性和安全性。

    本研究中,患者平均年齡(73.96±7.92)歲,屬于老年人群,合并癥較多,年輕患者多合并外科開(kāi)胸手術(shù)史,STS 評(píng)分多為中低危人群。隨著TAVR技術(shù)的成熟及適應(yīng)證擴(kuò)展至低?;颊撸壳霸絹?lái)越多的中低?;颊咭笮蠺AVR 治療,并且部分重度主動(dòng)脈瓣反流患者也可考慮行TAVR 治療,故本研究納入人群貼合實(shí)際情況。本研究通過(guò)對(duì)比患者術(shù)前和術(shù)后NYHA 心功能分級(jí)情況,再次證實(shí)TAVR治療效果顯著。

    雖然TAVR 設(shè)備已逐步改進(jìn),但目前我國(guó)輸送導(dǎo)管的尺寸仍多在18~20 F 左右,明顯大于經(jīng)股動(dòng)脈PCI 使用的5~7 F 輸送導(dǎo)管,所以大鞘進(jìn)入血管過(guò)程中患者會(huì)有不適感。為減輕這種不適,我們?cè)诰致樗幬飫┝可嫌兴黾?,并多點(diǎn)浸潤(rùn)麻醉;測(cè)試起搏功能時(shí),心室率通常達(dá)到180 次/min,理論上患者可能會(huì)有心悸、胸悶不適,故起搏測(cè)試時(shí)詢問(wèn)患者感覺(jué),如無(wú)明顯不適,推測(cè)患者可以耐受球囊擴(kuò)張和瓣膜釋放時(shí)的快速起搏,滿足以上條件可考慮單純局麻。在本研究中,計(jì)劃單純局麻行TAVR治療的患者中,僅有1 例因出現(xiàn)股動(dòng)脈穿刺處并發(fā)癥改為全麻,2 例患者因納入臨床研究分別改為全麻和局麻+鎮(zhèn)靜,術(shù)前單純局麻下大鞘進(jìn)入血管過(guò)程中無(wú)不適感覺(jué)。1 例患者有嚴(yán)重癡呆,因術(shù)前判斷不足,導(dǎo)致術(shù)中配合不佳改為局麻+鎮(zhèn)靜,2 例患者在瓣膜釋放快速起搏時(shí)有輕微心悸不適,雖癥狀可耐受,考慮患者高齡,為防止患者焦慮,給予清醒鎮(zhèn)靜。本研究中實(shí)際因并發(fā)癥和術(shù)中不適癥狀更改麻醉方式者僅占8.3%(6/72),評(píng)價(jià)所有患者的疼痛程度,NRS 評(píng)分≤1 分占95.8%(69/72),說(shuō)明患者在單純局麻下TAVR 手術(shù)過(guò)程中的舒適度和耐受度良好。國(guó)外有個(gè)別類(lèi)似報(bào)道,Saia 等[18]的研究納入321 例經(jīng)股動(dòng)脈行TAVR 的患者,其中96.8%是在單純局麻下完成,僅1.3%的患者更改為局麻+鎮(zhèn)靜。TAVR 術(shù)前需充分考慮患者的精神狀態(tài),本研究因納入樣本例數(shù)小,未行MMSE 多因素分析,如患者有嚴(yán)重癡呆或焦慮,為防止術(shù)中配合不佳或躁動(dòng),建議采用局麻+鎮(zhèn)靜的麻醉方式。

    多項(xiàng)研究表明,局麻+鎮(zhèn)靜和全麻下行TAVR的患者術(shù)后30 d 死亡、心肌梗死、腦卒中、血管并發(fā)癥等事件發(fā)生率及術(shù)后中度及以上瓣周漏發(fā)生率均無(wú)顯著差異[6,19-20],提示創(chuàng)傷更小的麻醉方式用于TAVR 具有可行性。并且,本研究中手術(shù)成功率和器械成功率不低于國(guó)外研究中低危患者置入自膨脹式瓣膜和球囊擴(kuò)張式瓣膜的成功率[14-17]。近期越來(lái)越多的研究報(bào)道[1,7-8],局麻+鎮(zhèn)靜采用有意識(shí)的鎮(zhèn)靜方式,不僅能降低呼吸衰竭、譫妄、心肺復(fù)蘇等發(fā)生率,同時(shí)縮短了總住院時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間。在本研究中,術(shù)后30 d內(nèi)患者無(wú)急性腎損傷、瓣膜移位、中度及以上瓣膜反流等情況,全因死亡、急性心肌梗死、急性腦卒中、血管并發(fā)癥、起搏器植入等不良事件與既往以局麻+鎮(zhèn)靜為主的中低?;颊逿AVR 治療研究報(bào)道相似或更低,說(shuō)明單純局麻相較于全麻和局麻+鎮(zhèn)靜未增加不良事件,安全性良好。在3M TAVR 研究中,32.8%的患者在13個(gè)研究中心行局麻T(mén)AVR 治療,在局麻、局麻+鎮(zhèn)靜下行TAVR 治療的患者臨床結(jié)果相似,并且絕大多數(shù)在短時(shí)間(48 h)內(nèi)出院[1]。既往研究已經(jīng)證實(shí),TAVR+PCI 一站式手術(shù)可行、安全[21];在手術(shù)時(shí)間上,如果同期行PCI,尤其是復(fù)雜病變加用旋磨和腔內(nèi)影像學(xué)檢查,勢(shì)必會(huì)大大延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。本研究中大多數(shù)患者術(shù)后返回普通病房,單純局麻無(wú)麻醉誘導(dǎo)和全麻手術(shù)結(jié)束后等待完全清醒的過(guò)程,會(huì)大大縮短患者在導(dǎo)管室的時(shí)間,節(jié)省導(dǎo)管室資源占用。在術(shù)后護(hù)理方面,單純局麻能減少更多的呼吸抑制、譫妄等,并且患者能更早下地活動(dòng),更快康復(fù),對(duì)醫(yī)療人員和患者本人都有極大獲益。而且文獻(xiàn)報(bào)道,與全麻相比,在清醒鎮(zhèn)靜+局麻下行TAVR 更有優(yōu)勢(shì),如可縮短重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間和住院總時(shí)間,但兩種麻醉方式在住院費(fèi)用上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[22]。但在PARTNER 2 研究中?;颊吆?PARTNER 3 研究低?;颊咧?,全麻、清醒鎮(zhèn)靜+局麻兩種麻醉方式下行TAVR 在30 d 和1 年死亡率及腦卒中、再次住院、≥中度瓣周漏發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);在中危人群中,清醒鎮(zhèn)靜+局麻組每例患者調(diào)整后的30 d 醫(yī)療費(fèi)用降低了3 833 美元,研究結(jié)論支持對(duì)大多數(shù)患者繼續(xù)使用清醒鎮(zhèn)靜+局麻的方式行TAVR 治療[23]。本研究中TAVR術(shù)后住院時(shí)間最短1 d,最長(zhǎng)19 d,平均5.89 d,平均總住院時(shí)間約10.92 d,對(duì)比我院早期全麻T(mén)AVR患者(平均住院時(shí)間22.50 d),去除研究時(shí)間前后的影響,住院時(shí)間仍有明顯縮短[13]。因各個(gè)國(guó)家或醫(yī)院的實(shí)際情況不同,患者住院天數(shù)差異較大[7]。

    由于并發(fā)癥更少、手術(shù)時(shí)間更短、患者舒適度更好、人工成本和花費(fèi)更低,簡(jiǎn)化TAVR 被越來(lái)越多的中心采用。仔細(xì)評(píng)估和選擇患者以及進(jìn)行準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)分層是確保極簡(jiǎn)式TAVR 安全的關(guān)鍵。隨著TAVR 向中低?;颊哌^(guò)渡,單純局麻或局麻+鎮(zhèn)靜較全麻可能更適合于此類(lèi)患者,具體選用哪種方案,還應(yīng)結(jié)合麻醉醫(yī)師、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和患者自身的要求,仔細(xì)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估,從而在保證手術(shù)安全完成的前提下,為患者提供最有利的方法。

    本研究的局限性:首先,未對(duì)比單純局麻患者與同期監(jiān)護(hù)性麻醉或全麻患者,隨訪時(shí)間較短;其次,未報(bào)道患者的醫(yī)療費(fèi)用和麻醉時(shí)長(zhǎng)等情況。

    綜上,在單純局麻下行經(jīng)股動(dòng)脈TAVR 治療安全、可行,尤其適用于中低?;颊?。

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突

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