乙酰半胱氨酸疊加纖支鏡療法對機械通氣重癥肺炎患兒療效及免疫、炎癥反應的影響

【摘要】 目的：研究乙酰半胱氨酸疊加纖支鏡療法對機械通氣重癥肺炎患兒的療效及免疫、炎癥反應的影響。方法：選取2019年3月-2020年12月沈陽市兒童醫(yī)院收治的85例機械通氣重癥肺炎患兒作為研究對象，以隨機數字表法將其分作疊加組42例與常規(guī)組43例。常規(guī)組予以氨溴索聯合纖支鏡療法治療，疊加組予以乙酰半胱氨酸疊加纖支鏡療法治療。比較兩組臨床療效，機械通氣時間、重癥監(jiān)護時間及14 d死亡率，治療前后免疫功能指標、炎癥指標水平變化情況。結果：疊加組治療總有效率高于常規(guī)組（P<0.05）。疊加組機械通氣時間、重癥監(jiān)護時間均短于常規(guī)組（P<0.05）。疊加組治療后血清IgA、IgG及IgM水平均高于常規(guī)組（P<0.05）。疊加組治療后血清超敏-C反應蛋白（hs-CRP）、可溶性髓系細胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）及白細胞介素-17（IL-17）水平均低于常規(guī)組（P<0.05）。結論：乙酰半胱氨酸疊加纖支鏡療法對機械通氣重癥肺炎患兒的療效顯著，且有助于改善免疫、炎癥反應，促進患兒早日康復。

【關鍵詞】 重癥肺炎 乙酰半胱氨酸 纖支鏡療法 免疫功能 炎癥反應

Effect of Acetylcysteine Combined with Fibrobronchoscopy for Children with Severe Pneumonia after Mechanical Ventilation and Its Influence on Immune and Inflammatory Responses/DU Xiao. //Medical Innovation of China， 2022， 19（12）： 0-013

[Abstract] Objective： To study the effect of Acetylcysteine combined with fibrobronchoscopy for children with severe pneumonia after mechanical ventilation and its influence on immune and inflammatory responses. Method： A total of 85 children with severe pneumonia after mechanical ventilation admitted to Childrens Hospital of Shenyang City from March 2019 to December 2020 were selected as the research objects， they were divided into the superposition group （n=42） and the conventional group （n=43） according to the random number table method. The conventional group was treated with Ambroxol combined with fibrobronchoscopy， and the superposition group was treated with Acetylcysteine combined with fibrobronchoscopy. Clinical efficacy， mechanical ventilation duration， intensive care duration， 14 d mortality， changes in immune function indexes and inflammatory indexes before and after treatment were compared between two groups. Result： The total effective rate in the superposition group was higher than that in the conventional group （P<0.05）. The mechanical ventilation duration and intensive care duration in the superposition group were shorter than those in the conventional group （P<0.05）. The levels of IgA， IgG and IgM in the superposition group after treatment were higher than those in the conventional group （P<0.05）. The levels of serum hs-CRP， soluble triggering receptor-1 （STREM-1） and interleukin-17 （IL-17） in the superposition group after treatment were lower than those in the conventional group （P<0.05）. Conclusion： Acetylcysteine combined with fibrobronchoscopy has a significant effect on children with severe pneumonia after mechanical ventilation， and it is helpful to improve immune and inflammatory reactions and promote the early recovery of patients.A75A2BD7-E220-481C-A514-6415FC92B4EB

[Key words] Severe pneumonia Acetylcysteine Fiberbronchoscopy Immune function Inflammatory response

First-authors address： Childrens Hospital of Shenyang City， Shenyang 110035， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.12.003

重癥肺炎屬于臨床上較為常見的感染性疾病之一，該病患兒往往因炎性分泌物積聚于氣道，繼而引起通氣功能的異常，進一步加重病情[1]。既往，臨床上主要是通過單純藥物治療，但效果不是十分理想。纖支鏡肺泡灌洗是近年來開展的一種新型治療手段，主要是通過將生理鹽水直接注入病灶部位，從而實現對患兒氣道的灌洗，徹底清除氣道內炎性分泌物，促進氣道通氣功能的恢復，有利于病情早日康復[2-3]。另有研究報道顯示，乙酰半胱氨酸是一種具備強效溶解濃稠黏性分泌物的痰液溶解藥物，同時可能具有抗炎癥損傷作用，繼而有助于促進重癥肺炎患兒的病情康復[4]。由此推測，乙酰半胱氨酸疊加纖支鏡療法可能具有提高重癥肺炎患兒治療效果的作用。鑒于此，本文通過研究乙酰半胱氨酸疊加纖支鏡療法對機械通氣重癥肺炎患兒的療效及免疫、炎癥反應的影響，以期為上述治療方案應用于重癥肺炎患兒治療中提供理論依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月-2020年12月沈陽市兒童醫(yī)院收治的85例機械通氣重癥肺炎患兒作為研究對象。納入標準：（1）所有受試者均與中華醫(yī)學會2013修訂的《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》中制定的相關標準相符[5];（2）均接受機械通氣且氣管管道內徑≥4 mm;（3）與《諸福棠實用兒科學（第8版）》中制定的支氣管鏡檢查適應證相符[6]。排除標準：（1）合并嚴重呼吸道畸形或阻塞;（2）心、肝、腎等臟器功能不全;（3）對本研究相關藥物過敏。以隨機數字表法將患兒分為疊加組42例與常規(guī)組43例。本研究已經醫(yī)院倫理學委員會批準，患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有受試者均予以常規(guī)抗感染、吸痰、抗炎、營養(yǎng)支持及丙種球蛋白干預。在此基礎上，常規(guī)組予以氨溴索聯合纖支鏡療法治療，疊加組則予以乙酰半胱氨酸疊加纖支鏡療法。疊加組予以纖支鏡選用Olympus BF-XP60及MP60，術前予以阿托品肌注，同時予以咪達唑侖及舒芬太尼靜脈復合麻醉。隨后經氣管導管橡皮套管入境，以利多卡因實施氣管與隆突黏膜表面的麻醉，按照肺部影像學和纖維支氣管鏡所見合理選取病變部位，分別進入各葉、段及亞段支氣管鏡，明確病變情況。纖支鏡予以37 ℃生理鹽水實施肺泡灌洗，5～10 mL/次，根據患者耐受情況灌洗2～5次。肺泡灌洗結束之后常規(guī)組予以37 ℃鹽酸氨溴索（生產廠家：北京太洋藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20010483，規(guī)格：30 mg）15 mg局部滴注。疊加組予以37 ℃乙酰半胱氨酸（生產廠家：ZAMBON ITALIA S.R.L，批準文號：進口藥品注冊證號H20150548，規(guī)格：3 mL︰0.3 g）溶液6 mL，分次局部滴注，確定無黏膜出血后退鏡。

1.3 觀察指標與評定標準 比較兩組臨床療效，機械通氣時間、重癥監(jiān)護時間及14 d死亡率，治療前后免疫功能指標、炎癥指標水平變化情況。（1）臨床療效判定標準，①顯效：各項癥狀、體征顯著改善，且炎癥指標正常，復查胸片顯示肺復張，5 d內實現拔管撤機;②好轉：各項癥狀、體征有所改善，炎癥指標恢復正常，復查胸片顯示肺部病灶吸收，6～10 d實現拔管撤機;③無效：未達上述標準[7]?？傆行?顯效+好轉。（2）分別在治療前1 d、治療14 d后，采集兩組晨起空腹靜脈血5 mL，以10 cm為離心半徑，3 000 r/min離心10 min，獲取血清保存至-80 ℃冰箱中備用。免疫功能指標包括免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）及免疫球蛋白M（IgM），通過深圳邁瑞生物醫(yī)療公司生產的BS-400型全自動生化分析儀及配套試劑進行檢測。炎癥指標包括超敏-C反應蛋白（hs-CRP）、可溶性髓系細胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）及白細胞介素-17（IL-17），檢測方式為酶聯免疫吸附法，具體操作根據試劑盒說明書完成，相關試劑盒均選用深圳晶美生物科技有限公司產品。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 疊加組，男25例，女17例;年齡1～9歲，平均（3.12±0.15）歲。常規(guī)組，男26例，女17例;年齡1～9歲，平均（3.16±0.17）歲。兩組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組療效比較 疊加組治療總有效率高于常規(guī)組（字2=4.814，P=0.028），見表1。

2.3 兩組機械通氣時間、重癥監(jiān)護時間及14 d死亡率比較 疊加組機械通氣時間、重癥監(jiān)護時間均短于常規(guī)組（P<0.05），但兩組14 d死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組免疫功能指標比較 兩組治療前免疫功能指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;疊加組治療后血清IgA、IgG及IgM水平均高于常規(guī)組（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組炎癥指標比較 兩組治療前炎癥指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;疊加組治療后血清hs-CRP、sTREM-1及IL-17水平均低于常規(guī)組（P<0.05）。見表4。A75A2BD7-E220-481C-A514-6415FC92B4EB

3 討論

由于兒童的免疫功能尚未徹底成熟，加之呼吸系統(tǒng)解剖特點的影響，從而使其易發(fā)生重癥肺炎，且需有創(chuàng)機械通氣支持，清除呼吸道深部痰液，保持呼吸道通暢，為氣體交換提供必要條件，是目前治療重癥肺炎患兒的有效手段[8-10]。然而，機械通氣會影響宿主免疫與抗生素對病原菌的殺傷作用，且增加了呼吸機相關性肺炎發(fā)生風險，加大了臨床治療難度[11-12]。傳統(tǒng)的吸痰管僅能吸取導管內、下段氣管和主支氣管上段氣道內分泌物，但效果并不十分理想，且反復吸痰會加重對呼吸道黏膜造成的損害。纖支鏡療法則可實現直視條件下的有效吸痰，清洗氣道內分泌物、痰栓及血液等，同時可將痰液溶解劑或敏感抗生素注入病灶，增加病灶局部藥物有效濃度，繼而發(fā)揮顯著的痰液溶解與殺菌作用[13]。

本研究結果顯示，疊加組治療總有效率高于常規(guī)組（P<0.05），這在既往相關研究報道中得以佐證[14]。說明乙酰半胱氨酸疊加纖支鏡療法對機械通氣重癥肺炎患兒的療效顯著。分析原因，主要是通過機械通氣所建立的人工氣道，以霧化聯合纖支鏡肺泡灌洗的方式將乙酰半胱氨酸注入病灶局部治療，可在直視條件下清除氣管分泌物，同時有利于提高局部藥物濃度，繼而達到改善肺通氣與換氣功能的目的。其中乙酰半胱氨酸的有效成分為乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine，NAC），可促進痰液中糖蛋白中的二硫鍵發(fā)生斷裂，且NAC屬于細胞內還原型谷胱甘肽前體，可有效抑制肺泡蛋白酶的活性，促進黏液蛋白的裂解，促使痰液液化，促進排出。此外，疊加組機械通氣時間、重癥監(jiān)護時間均短于常規(guī)組（P<0.05）。這反映了乙酰半胱氨酸疊加纖支鏡療法治療方案有利于縮短患兒機械通氣時間、重癥監(jiān)護時間。究其原因，乙酰半胱氨酸有效成分NAC屬于抗氧化劑，可有效提高T淋巴細胞的數量，同時增強巨噬細胞吞噬作用，可清除呼吸道上黏附的細菌、病毒，抑制病毒復制，為患兒的疾病康復創(chuàng)造了有利條件。另外，疊加組治療后血清IgA、IgG及IgM水平均高于常規(guī)組（P<0.05）。這提示了乙酰半胱氨酸疊加纖支鏡療法治療方案有利于增強重癥肺炎患兒的免疫功能。分析原因，機體內抗氧化劑的不足會引起免疫系統(tǒng)功能下降，而抗氧化防御系統(tǒng)中谷胱甘肽占據主要作用，其中乙酰半胱氨酸屬于谷胱甘肽前體，易透過細胞膜并在細胞內脫去乙?；?，繼而形成L-半胱氨酸，導致細胞內谷胱甘肽水平的增加，進一步增強機體免疫功能。本研究結果顯示，疊加組治療后血清hs-CRP、sTREM-1及IL-17水平均低于常規(guī)組（P<0.05）。說明乙酰半胱氨酸疊加纖支鏡療法有助于減輕機械通氣重癥肺炎患兒的炎癥反應。主要原因可能是霧化吸入NAC可減少機械通氣患兒氣管導管內細菌的黏附與生物被膜生成，和抗生素具有一定的協同作用，有利于減輕局部炎癥反應，繼而降低上述炎癥細胞因子水平[15-17]。其中文獻[18-20]報道支氣管鏡肺泡灌洗聯合乙酰半胱氨酸治療重癥肺炎的效果顯著，且能改善炎癥指標水平，這為本研究結果提供了強有力佐證。然而，相較于該研究而言，本文分析了乙酰半胱氨酸疊加纖支鏡療法治療方案對患兒免疫功能的影響，從而可為臨床研究提供更為全面的數據，亦是本研究的創(chuàng)新點之一。

綜上所述，乙酰半胱氨酸疊加纖支鏡療法治療機械通氣重癥肺炎患兒可獲得較為理想的效果，同時有利于免疫、炎癥反應的改善。

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（收稿日期：2021-11-30）

①沈陽市兒童醫(yī)院 遼寧 沈陽 110035

通信作者：杜宵A75A2BD7-E220-481C-A514-6415FC92B4EB