特殊類型冠狀動脈瘺超聲表現(xiàn)1例

王愛霞 朱向明 錢紅波 李娜娜 胡國兵

患者女，72 歲。近1 個月胸悶不適，活動時明顯，休息后稍緩解，夜間平臥偶感不適，于外院診斷為主動脈瓣重度反流，予以控制心率、抗凝等對癥治療后好轉(zhuǎn)，患者為求進一步治療來我院就診?；颊呱裰厩?，精神良好，活動力良好，大小便正常。體格檢查：體溫36℃，心率80 次/min，呼吸16 次/min，血氧飽和度100%，血壓（左臂）121/62 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），（右臂）132/74 mm Hg，正力型體型，胸骨左緣第二三肋間可聞及Ⅲ期/6級連續(xù)性雜音，腹軟無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。心電圖提示：異位心律-心房顫動。超聲心動圖檢查：①左、右冠狀動脈起始段增寬，內(nèi)徑分別約8 mm、7 mm，心底部、大動脈根部前方形成蜂窩狀血管性團塊，范圍約79 mm×29 mm，冠狀靜脈內(nèi)徑約8 mm；②左房前后徑45 mm，左室前后徑52 mm，右房上下徑、左右徑分別為59 mm、49mm，右室前后徑21 mm，升主動脈內(nèi)徑34 mm，肺動脈內(nèi)徑29 mm；③彩色多普勒及頻譜多普勒示心底部、大動脈根部前方蜂窩狀血管性團塊表現(xiàn)為多發(fā)、扭曲的五彩鑲嵌血流，來自左、右冠狀動脈，呈高速連續(xù)的動脈頻譜信號。見圖1。超聲心動圖提示：左、右冠狀動脈擴張伴心底部、大動脈前方血管叢形成（考慮冠狀動脈網(wǎng)狀血管叢交通形成可能，建議造影檢查明確）。冠狀動脈血管造影提示：左冠狀動脈主干粗大，左冠狀動脈前降支-肺動脈瘺（可見巨大血管叢聚集顯影并肺動脈管腔顯影），中遠段顯影不清，左冠狀動脈回旋支正常；右冠狀動脈粗大，右冠狀動脈近段-肺動脈瘺（可見巨大血管叢聚集顯影并肺動脈管腔顯影），中遠段管腔完全不顯影，見圖2。遂行冠狀動脈瘺結(jié)扎+冠狀動脈搭橋+左心耳結(jié)扎術(shù)。術(shù)中所見：①右室及肺動脈根部前方可見增粗、迂曲的血管叢聚集，觸及震顫，范圍約80 mm×36 mm，與左冠狀動脈前降支近段及右冠狀動脈主干近段相連；②異常聚集的血管叢與肺動脈前壁形成單一瘺口，瘺口內(nèi)徑約10 mm，見圖3。

圖1 術(shù)前超聲心動圖檢查圖

圖2 術(shù)前冠狀動脈血管造影圖

圖3 冠狀動脈瘺術(shù)中圖

討論：冠狀動脈瘺泛指左、右冠狀動脈主干或分支與心腔、大血管或其他血管之間存在異常交通，是一種相對罕見的冠狀血管解剖異常，發(fā)生率為0.002%。本病機制為“冠狀動脈盜血現(xiàn)象”，即使無狹窄也會引起心肌功能性缺血，因此常見癥狀為心絞痛或用力呼吸困難［1］。本例患者右冠狀動脈主干近段、左冠狀動脈主干及前降支近段均增粗，其旁形成側(cè)支血管，該側(cè)支血管走行變異、迂曲、彌漫性擴張并相互交通呈血管叢樣聚集，位于右室和肺動脈根部前方，血管叢與肺動脈前壁形成單一瘺口，瘺口內(nèi)徑約10 mm，臨床極罕見。大部分冠狀動脈瘺能在某個心腔或大血管內(nèi)探及瘺口處醒目的血流信號，除瘺入左室為舒張期血流外，瘺入其他部位均為連續(xù)性血流信號［2］。本例超聲掃查過程中未探及瘺口血流信號。分析原因可能為：①冠狀動脈瘺口位于肺動脈前壁，該部位為超聲心動圖掃查盲區(qū)，容易漏、誤診；②冠狀動脈瘺血流因入口與出口之間路程長，走行迂曲，中間血管叢有狹窄（術(shù)中觸及震顫），瘺口寬，故瘺口處血流較慢，致其血流顯影不明顯；③操作者在掃查過程中不夠仔細，缺乏相關(guān)經(jīng)驗，未發(fā)現(xiàn)瘺口。本病需與單純冠狀動脈擴張鑒別：①冠狀動脈-肺動脈瘺因主動脈與肺動脈之間血流壓差相對較大，故CDFI 可于相通擴張的血管叢內(nèi)探及五彩鑲嵌的血流信號，頻譜多普勒顯示為連續(xù)高速血流；②單純冠狀動脈擴張的異常冠狀動脈內(nèi)進出血流量少，血流緩慢，CDFI 探及收縮期少許碎片狀的血流信號，頻譜多普勒顯示為收縮期低速血流?？傊?，超聲心動圖簡便、安全、經(jīng)濟，是診斷冠狀動脈瘺的重要手段；聽診對超聲心動圖診斷有很好的提示作用。