關(guān)節(jié)鏡下改良阻擋線減張技術(shù)在大范圍肩袖撕裂手術(shù)中的應(yīng)用

姜于志 張崛 單鴻劍 高想

肩袖撕裂是骨科常見病，多見于中老年人群，以肩關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛為主要臨床癥狀。在不同類型肩袖撕裂傷患者中，大范圍肩袖撕裂高達(dá)40%[1]，若未能接受及時(shí)有效治療，損傷組織進(jìn)一步退變、病情進(jìn)展，將導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)永久性功能障礙。隨著微創(chuàng)手術(shù)的普及，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)已成為大范圍肩袖撕裂的主要治療方式之一，其中臨床常用修補(bǔ)技術(shù)包括縫線橋技術(shù)、雙排技術(shù)、單排技術(shù)等，根據(jù)臨床實(shí)踐及文獻(xiàn)報(bào)道，綜合術(shù)后再撕裂、肩關(guān)節(jié)功能改善及生物力學(xué)等角度進(jìn)行評價(jià)，以縫線橋技術(shù)、雙排縫線技術(shù)效果較佳[2]。但部分大范圍肩袖撕裂傷患者伴隨肌腱回縮、組織質(zhì)量較差，關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)、雙排技術(shù)等不能達(dá)到預(yù)期療效，且患者術(shù)后再撕裂發(fā)生率較高。關(guān)節(jié)鏡下mLSRS 技術(shù)是在傳統(tǒng)阻擋線減張技術(shù)[3]（Load-sharing rip-stop technique，LSRS）基礎(chǔ)上適當(dāng)改進(jìn)，在保留減張和阻擋優(yōu)勢的同時(shí)減少外排錨釘數(shù)量，有助于提高縫合質(zhì)量，在大范圍肩袖撕裂傷患者中應(yīng)用效果良好，尤其適用于組織質(zhì)量較差患者?，F(xiàn)今關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下mLSRS 技術(shù)治療大范圍肩袖撕裂患者的療效研究報(bào)道較少，我們對2018 年9 月至2020 年9 月本院收治的76 例大范圍肩袖撕裂傷患者資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

將2018 年9 月至2020 年9 月本院收治的76例大范圍肩袖撕裂傷患者，根據(jù)手術(shù)方式分為觀察組（37 例）和對照組（39 例）。對照組患者實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下雙排縫線橋技術(shù)，觀察組患者實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下mLSRS 技術(shù)。如表1 所示，兩組在基礎(chǔ)資料方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較Table 1 Comparison of basic data of patients in two groups

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)患者術(shù)前臨床癥狀，結(jié)合磁共振等影像學(xué)檢查，肩袖撕裂診斷明確；②肩袖撕裂長度3～5 cm；③患者均接受關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)治療；④患者臨床資料完整，精神狀況正常，術(shù)后隨訪時(shí)間＞12 個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除合并肩關(guān)節(jié)局部神經(jīng)損傷患者；②排除既往存在臂叢神經(jīng)損傷、肩關(guān)節(jié)手術(shù)史患者；③排除合并骨質(zhì)疏松癥、粘連性肩關(guān)節(jié)炎等影響術(shù)后功能康復(fù)患者；④排除合并嚴(yán)重脂肪浸潤或肌腱回縮而無法手術(shù)修復(fù)患者；⑤排除隨訪期間肩關(guān)節(jié)再次受外傷患者。

1.3 治療方法

兩組患者均實(shí)施氣管插管全麻，健側(cè)臥位，標(biāo)記肩峰、鎖骨等固定部位，消毒、鋪巾后，首先于肩峰下方切開做后側(cè)入路，插入關(guān)節(jié)鏡套、鏡頭，然后建立前方入路，通過探鉤探查肱二頭肌長頭腱、關(guān)節(jié)盂、肱骨頭、肩胛下肌腱等結(jié)構(gòu)，松解粘連組織，對于合并肩胛下肌撕裂、肱二頭肌長頭腱損傷可一并處理；然后在肩峰下間隙建立前外側(cè)入路，將關(guān)節(jié)鏡轉(zhuǎn)移至前外側(cè)入路，觀察肩峰表面情況，若存在碰撞則實(shí)施肩峰下減壓，若存在肩峰增生則實(shí)施肩峰成形術(shù)。在完成上述操作后由后外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，檢查肩袖撕裂損傷情況，對肩袖上下表面進(jìn)行松解，檢測肌腱張力（組織嵌），確定縫合方案。

對照組患者實(shí)施雙排縫線橋技術(shù)：打磨肱骨大結(jié)節(jié)至松質(zhì)骨滲血，將2 枚內(nèi)排帶線錨釘（4.5 mm）植入愈合區(qū)軟骨邊緣，通過過線器自肩袖斷端近側(cè)將縫線穿入并固定于骨床內(nèi)側(cè)，縫合肩袖并打結(jié)于肩袖表面；將2 枚外排免打結(jié)錨釘（4.5 mm）植入肱骨大結(jié)節(jié)外緣下，將內(nèi)排錨釘縫線交叉壓入，盡量確保肩袖撕裂處被縫線完全壓蓋，縮緊外排錨釘至適宜。

觀察組患者實(shí)施mLSRS 技術(shù)：根據(jù)肩袖撕裂范圍，取1～2 根愛惜康線在肩袖腱腹結(jié)合處外側(cè)3 mm由前向后通過縫合鉤褥式縫合肌腱，將2 枚Healix雙線錨釘植入足印區(qū)內(nèi)排區(qū)骨質(zhì)較好處，在愛惜康線內(nèi)側(cè)將內(nèi)側(cè)錨釘附屬4 根線依次穿過肩袖肌腱組織進(jìn)行簡單縫合，然后在大結(jié)節(jié)外側(cè)1 cm 處通過外排錨釘拉緊固定愛惜康線，再于愛惜康線內(nèi)側(cè)將內(nèi)側(cè)錨釘線進(jìn)行打結(jié)并固定于肩袖處。

術(shù)后，兩組患者接受康復(fù)治療。手術(shù)蘇醒后即可活動(dòng)手腕關(guān)節(jié)，外展支具固定；術(shù)后2 周可開展肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練；術(shù)后4 周肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍可擴(kuò)展至外展90 °、前屈90 °；術(shù)后6 周解除固定，肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍不設(shè)限制；術(shù)后8 周增加三角肌、肩袖主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練；術(shù)后12 周循序漸進(jìn)開始抗阻訓(xùn)練。

本研究中，兩組患者手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)實(shí)施，術(shù)后康復(fù)治療均由本院康復(fù)理療科同一專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)，兩組患者術(shù)后均完成12 個(gè)月隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能評分比較。在手術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月及術(shù)后1 年，采用美國肩肘外科協(xié)會（Rating scale of the American shoulder and elbow surgeons,ASES）評分[4]及加州大學(xué)洛杉磯分校（University of California,Los Angeles，UCLA）肩關(guān)節(jié)功能評分[5]評估兩組患者肩關(guān)節(jié)功能。②兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較。在手術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月及術(shù)后1 年，采用量角器測量患者肩關(guān)節(jié)前屈、外展等主動(dòng)活動(dòng)度。③兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量及疼痛程度比較。在手術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月及術(shù)后1 年，采用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）[6]評估患者疼痛程度，采用SF-36 生存質(zhì)量評價(jià)量表[7]評定患者生存質(zhì)量。④兩組患者肩袖再撕裂發(fā)生情況比較。在術(shù)后1 年，依據(jù)肩袖愈合分類標(biāo)準(zhǔn)[8]，在Sugaya 超聲指示下由同一名資深超聲科醫(yī)師評估患者術(shù)后肩袖情況。愈合：Ⅰ級，Ⅱ級，Ⅲ級；再撕裂：Ⅳ級，Ⅴ級。其中，根據(jù)撕裂位置不同，將再撕裂進(jìn)一步分為Ⅰ型（發(fā)生于肌腱大結(jié)節(jié)止點(diǎn)處）和Ⅱ型（發(fā)生于腱腹交界處）。⑤兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較。記錄兩組患者術(shù)后神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能評分比較

如表2 所示，術(shù)前兩組患者ASES 評分及UCLA評分組間相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后3 個(gè)月及術(shù)后1 年，兩組患者ASES 評分及UCLA 評分均顯著高于術(shù)前（P<0.05），兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)ASES評分及UCLA 評分組間相比無顯著差異（P＞0.05）。

表2 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能評分比較Table 2 Comparison of shoulder joint function scores between the two groups before and after surgery

2.2 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

表3 顯示，術(shù)前兩組患者肩關(guān)節(jié)前屈、外展等活動(dòng)度組間相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后3 個(gè)月及術(shù)后1 年，兩組患者肩關(guān)節(jié)前屈、外展、體側(cè)外旋活動(dòng)度均較術(shù)前顯著增加（P<0.05），內(nèi)旋活動(dòng)度較術(shù)前顯著減少（P<0.05），兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)肩關(guān)節(jié)前屈、外展等活動(dòng)度組間相比無顯著差異（P＞0.05）。

表3 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較Table 3 Comparison of the range of motion of the shoulder joint before and after surgery between the two groups

2.3 兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量及疼痛程度比較

表4 顯示，術(shù)前兩組患者SF-36 評分及VAS 評分組間相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后3 個(gè)月及術(shù)后1 年，兩組患者SF-36 評分及VAS 評分均較術(shù)前顯著增加（P<0.05），兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)SF-36 評分及VAS 評分組間相比無顯著差異（P＞0.05）。

表4 兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量及疼痛程度比較Table 4 Comparison of quality of life and pain level before and after surgery between the two groups

2.4 兩組患者肩袖再撕裂發(fā)生情況比較

如表5 所示，術(shù)后1 年觀察組肩袖再撕裂發(fā)生情況顯著低于對照組（P＜0.05）。其中，觀察組2 例再撕裂類型均為Ⅰ型，對照組6 例再撕裂病例類型中1 例Ⅰ型，5 例Ⅱ型，組間比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表5 兩組患者肩袖再撕裂發(fā)生情況比較Table 5 Comparison of the incidence of rotator cuff re-tear between the two groups

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表6 顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05）。所有出現(xiàn)并發(fā)癥患者均給予對癥治療。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較Table 6 Comparison of postoperative complications between the two groups

3 典型病例

患者，男，62 歲，外傷致右側(cè)肩袖大范圍撕裂（圖1A），接受關(guān)節(jié)鏡下mLSRS 治療，術(shù)后1 周復(fù)查顯示肩袖修補(bǔ)良好（圖1B），術(shù)后1 年復(fù)查可見肌腱愈合（圖1C）。

圖1 典型病例（觀察組）Fig.1 Typical case (observation group)

患者，男，65 歲，外傷致右側(cè)肩袖大范圍撕裂（圖2A），接受關(guān)節(jié)鏡下雙排縫線橋治療，術(shù)后1 周復(fù)查顯示肩袖修補(bǔ)尚可（圖2B），術(shù)后1 年復(fù)查可見肌腱愈合（圖2C）。

圖2 典型病例（對照組）Fig.2 Typical case (control group)

4 討論

4.1 大范圍肩袖撕裂治療進(jìn)展

大范圍肩袖撕裂患者如未能及時(shí)接受有效治療，病情進(jìn)展將導(dǎo)致不可修復(fù)撕裂，嚴(yán)重影響患者肩關(guān)節(jié)功能和生存質(zhì)量。大范圍肩袖撕裂的治療目標(biāo)在于恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能、改善臨床癥狀。治療方式有保守治療、開放手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等多種。其中，保守治療主要適用于肩關(guān)節(jié)功能尚可、力偶代償作用良好，或年齡較大、功能要求低、缺乏手術(shù)意愿的患者，通過物理治療增強(qiáng)三角肌、未撕裂肩袖及臨近肌肉肌力，維持關(guān)節(jié)功能、避免病情惡化，但遠(yuǎn)期療效差，多數(shù)患者易發(fā)展為肩袖損傷性關(guān)節(jié)病[9]。傳統(tǒng)開放手術(shù)通過切開三角肌前側(cè)從而分離暴露肩袖并給予縫合固定，其手術(shù)要點(diǎn)在于肌腱松解和肩袖縫合，臨床療效滿意且持久可靠，但傳統(tǒng)開放手術(shù)需對三角肌進(jìn)行分離，術(shù)后易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、疼痛等并發(fā)癥[10]。隨著微創(chuàng)技術(shù)推廣及關(guān)節(jié)鏡的研發(fā)換代，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)逐漸成為大范圍肩袖撕裂的主要治療方式之一，包括單排縫合、雙排縫合、縫線橋技術(shù)等多種術(shù)式，其中又以雙排縫合、縫合橋技術(shù)療效最為可靠，肩關(guān)節(jié)術(shù)后生物力學(xué)性能恢復(fù)良好[11]。此外，隨著生物材料研發(fā)和不同術(shù)式研究的深入，補(bǔ)片增強(qiáng)技術(shù)、上關(guān)節(jié)囊重建技術(shù)等已被逐漸應(yīng)用于臨床并取得良好療效[12]。

4.2 雙排縫線橋技術(shù)的臨床應(yīng)用

在肩袖修補(bǔ)手術(shù)中，大范圍肩袖撕裂是治療難點(diǎn)，縫合技術(shù)是影響肩袖修復(fù)效果的重要因素。研究表明，針對大型肩袖損傷，縫線橋技術(shù)或雙排技術(shù)療效滿意，可降低術(shù)后再撕裂發(fā)生率[13]。雙排縫線橋技術(shù)是將雙排技術(shù)與縫線橋技術(shù)優(yōu)勢相結(jié)合，其中雙排錨釘能夠進(jìn)行更大范圍的覆蓋，降低單個(gè)錨釘承受應(yīng)力，減少近端股骨松質(zhì)骨內(nèi)錨釘發(fā)生松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，使得重建組織的初始強(qiáng)度得到顯著提高，此外在術(shù)中結(jié)合縫線橋技術(shù)，于腱腹交界處附近將內(nèi)排錨釘線水平褥式縫合并打結(jié)，并利用外側(cè)錨釘在大結(jié)節(jié)外側(cè)對尾線進(jìn)行固定，將縫線的剪切力及扭轉(zhuǎn)力轉(zhuǎn)變?yōu)閷缧湫迯?fù)部位的壓力，縫合固定效果更好，可促進(jìn)腱骨結(jié)合，降低術(shù)后再撕裂發(fā)生情況。凡有非等[14]對40 例大型肩袖撕裂患者的研究發(fā)現(xiàn)，與單排錨釘固定術(shù)式相比，雙排縫線橋技術(shù)能夠更顯著地改善患者肩關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛，并且術(shù)后肩袖再撕裂發(fā)生率顯著降低。本研究中，對照組采取雙排縫線橋技術(shù)，患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較術(shù)前顯著改善，疼痛程度顯著降低，生活質(zhì)量明顯提高，與吳迎波等[15]報(bào)道的結(jié)果一致。但亦有研究指出，大范圍肩袖撕裂多伴隨肌腱回縮、缺損，采用雙排縫線橋技術(shù)可能導(dǎo)致組織張力過大，影響損傷部位血供，術(shù)后易發(fā)生再撕裂[16]。

4.3 mLSRS 技術(shù)治療大范圍肩袖撕裂臨床療效

LSRS 技術(shù)是特殊雙排技術(shù)，在2012 年由Burkhart 等提出并應(yīng)用于臨床，在術(shù)中通過內(nèi)側(cè)阻擋線保護(hù)肌腱免受縫線切割，同時(shí)優(yōu)先固定外排錨釘，可對內(nèi)排縫合發(fā)揮減張效果，在生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)中亦發(fā)現(xiàn)與單排縫合及雙排縫合相比，LSRS 肌腱延展更低、所承受的失效載荷更高，縫合固定強(qiáng)度滿意[17]。Noyes 等[18]研究發(fā)現(xiàn)，LSRS 與單排技術(shù)治療效果接近，但通過術(shù)后2 年隨訪發(fā)現(xiàn)，在LSRS 組中53%患者達(dá)到肩袖完全愈合，顯著高于單排縫合組（11%，P=0.010）。但常規(guī)LSRS 術(shù)中需前后2 枚外排錨釘對阻擋線進(jìn)行固定，易導(dǎo)致肌腱減張牽拉不均勻，發(fā)生“狗耳朵”現(xiàn)象。因此，在LSRS 基礎(chǔ)上，我們進(jìn)行了適當(dāng)?shù)母牧?，在保留減張和阻擋優(yōu)勢時(shí)減少1 枚外排錨釘數(shù)量，增加阻擋線數(shù)量使之在撕裂邊緣呈扇形分布，可通過人為調(diào)整各個(gè)位點(diǎn)張力進(jìn)行個(gè)性化減張，操作更為簡單。本研究中，對照組患者采用雙排縫線橋技術(shù)，觀察組患者采用mLSRS 技術(shù)，兩組患者術(shù)后均隨訪1 年，在肩關(guān)節(jié)功能評分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后生存質(zhì)量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生方面，兩組間均無顯著差異（P＞0.05），但觀察組術(shù)后1 年再撕裂發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。根據(jù)再撕裂類型可分為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型再撕裂發(fā)生于肌腱止點(diǎn)，殘留肩袖腱性組織較多；Ⅱ型再撕裂發(fā)生于腱腹交界，殘留肩袖腱性組織少，再次翻修縫合難度大，效果不佳。觀察組患者再撕裂類型均為Ⅰ型，對照組再撕裂類型以Ⅱ型為主，兩組間存在顯著差異（P＜0.05）。表明mLSRS 技術(shù)與雙排縫線橋技術(shù)治療大范圍肩袖撕裂療效接近，但mLSRS 技術(shù)術(shù)后再撕裂發(fā)生率明顯低于雙排縫線橋技術(shù)。

本研究仍存在不足之處，本研究為回顧性研究，存在一定的選擇偏移；納入研究對象肩袖撕裂范圍3～5 cm，未對更大范圍肩袖撕裂開展研究；隨訪時(shí)間僅1 年，未探究遠(yuǎn)期療效等。因此，今后仍需繼續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更為深入的研究。

綜上所述，mLSRS 技術(shù)治療大范圍肩袖撕裂療效滿意，可顯著改善患者肩關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后Ⅱ型再撕裂發(fā)生情況。