肺炎克雷伯菌肝膿腫合并眼內(nèi)炎2 例

常甜 李紅

1 山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，太原 030001；2 山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院感染科，太原 030001

內(nèi)源性細菌性眼內(nèi)炎是指細菌或真菌通過血源性播散進入眼內(nèi)，引起嚴重致盲性眼內(nèi)感染。 東亞地區(qū)中，60%內(nèi)源性眼內(nèi)炎病例來源于肺炎克雷伯菌肝膿腫 （KPPLA）[1]。KPPLA 伴眼內(nèi)炎早期無典型癥狀，易誤診，診治上尚無指南指導。 本文收集了2 例KPPLA 伴眼內(nèi)炎的患者資料，總結其臨床特點及預后情況，為該病的診治提供參考。

病例資料

病例 1，男，40 歲，于 2019 年 2 月 27 日因“間斷發(fā)熱伴右眼視物模糊半月余”在山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院入院。 入院15 d 前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，伴畏寒、寒戰(zhàn)，體溫最高達40.3 ℃，右眼視物模糊、腫脹，之后癥狀進行性加重，視力下降，并出現(xiàn)左下肢潰瘍伴水皰，就診于某醫(yī)院，實驗室檢查顯示：白細胞 15.4×109/L，血小板 57×109/L，總膽紅素 87.5 μmol/L，白蛋白26.6g/L，血糖19.1mmol/L。 眼部超聲及胸部 CT 示：(1)右眼玻璃體內(nèi)透聲差，右眼玻璃體內(nèi)多發(fā)條索狀高回聲；(2)肝右葉占位。 行血、皮膚膿液、眼穿刺液、肝膿腫引流培養(yǎng)結果示肺炎克雷伯菌陽性。 給予玻璃體腔內(nèi)注射頭孢他啶、肝臟穿刺膿液引流等對癥治療后，效果不佳。既往有糖尿病病史。本院入院查體：體溫 37.9 ℃，脈搏 93 次/min，血壓 124/82 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，右眼無光感，左眼視力 0.2，右眼球凸出眶外，右眼瞼充血水腫，結膜充血水腫，角膜下方粗糙，前房可，晶體混濁，玻璃體混濁，眼底窺不清。 左側小腿處可見一大小約2 cm×2 cm 的皮膚破潰結痂伴膿點。 入院后實驗室檢查：PCT 1.2 ng/mL，血沉 82.0 mm/h，白細胞 13.2×109/L，血小板 263×109/L，ALT 39 U/L，AST 23 U/L， 白蛋白 23.9 g/L，PT%86.0%，D-h 2.7 mg/L。 患者餐前血糖最高23.4 mmol/L，餐后血糖最高 24.9 mmol/L。 入院 3 d 后眼眶+上腹部 CT 顯示：(1)右側眼球突出，眼球壁軟組織腫脹、毛糙，右側眼瞼及淚腺腫脹，考慮感染性病變；(2)肝右葉下段膿腫并引流術后改變，肝內(nèi)病灶范圍較前未見明顯變化（圖1）。入院當天眼科建議：局部點眼+全身抗感染治療。 給予“頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉2.0 g，每 8 小時 1 次， 阿莫西林氟氯西林鈉 4.0 g，2 次/d”， 入院 6 d后，白細胞13.1×109/L，PCT 0.2 ng/mL，調(diào)整為“莫西沙星氯化鈉注射液 0.4 g，1 次/d”。入院10 d 后，拔除肝膿腫引流管。入院11 d 后，體溫正常。 3 月27 日復查腹部CT 示肝膿腫(2.4 cm×1.9 cm)范圍較前略縮小，調(diào)整為“左氧氟沙星 0.4 g，1 次/d”。4 月16 日出院時，右眼無光感，左眼視力 0.3，右眼上方結膜下似有眼內(nèi)容物脫出，角膜尚清，瞳孔散大，黏連，晶體輕混，玻璃體大量白色混濁，視網(wǎng)膜脫離；左側小腿處可見陳舊性皮損。 診斷為：侵襲綜合征（肺炎克雷伯菌敗血癥、肝膿腫、眼內(nèi)炎、皮膚軟組織感染、左下肢筋膜炎和肺膿腫）。 2019 年5月復查腹部CT 病灶范圍較前略減小(1.5 cm×2.4 cm)。2020 年隨訪右眼失明。

病例 2，女，71 歲，于 2018 年 11 月 2 日因“寒戰(zhàn)、全身乏力、納差2 周余，右側眼組織腫脹5 d，加重伴嗜睡4 d”在山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院入院治療。 入院2 周前無明顯誘因出現(xiàn)全身寒戰(zhàn)、乏力、納差，入院5 d 前右側眼睛分泌物增多，腫脹，入院1 d 前癥狀明顯加重，視物障礙，入院2 d 前發(fā)現(xiàn)左側大腿內(nèi)側皮疹，其上可見大小不等水皰，部分泡壁破裂，伴發(fā)熱、體溫37.8 ℃，行胸腹部CT 提示肺膿腫、肝膿腫。 既往有糖尿病病史。入院查體顯示：體溫36.7 ℃，脈搏100 次/min，血壓143/82 mmHg，神志嗜睡，右眼視力無光感，眼瞼高度腫脹，球結膜水腫，眶壓高，角膜水腫，瞳孔區(qū)可見白色滲出，瞳孔固定，直徑約3 mm，左側大腿內(nèi)側可見一處約20 cm×8 cm大小的紅斑，邊緣紅斑浸潤性生長，萎縮，其上可見大小不等的水疤和大皰，皰液混濁，部分皰壁破裂。 實驗室檢查顯示：白細胞19.9×109/L，中性粒細胞百分比92.5%，PCT 20.4 ng/mL，紅細胞 3.2×1012/L，血紅蛋白 97 g/L，ALT 45 U/L，AST 31 U/L，白蛋白 24.2 g/L，血糖 6.4 mmol/L。 入院 4 d 后眼眶 CT 示：右側眼球壁增厚，周圍脂肪間隙毛糙，右側視神經(jīng)增粗毛糙，并右側眼瞼及周圍軟組織腫脹，考慮炎性病變（圖1）。 入院第1天，眼科診斷建議：局部用藥+全身抗菌藥物治療。 給予“萬古霉素 0.5 g，2 次/d，美羅培南 0.5 g，每 8 小時 1 次，奧硝唑氯化鈉注射液 0.5 g，1 次/d”。 入院 10 d 后白細胞 5.3×109/L，PCT 0.4 ng/mL，血沉 102 mm/h，C 反應蛋白 101.2 mg/L，體溫36.3 ℃，復查腹部 CT 肝膿腫(9.8 cm×8.1 cm)范圍較前縮小，將治療調(diào)整為 “頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉 2.25 g， 每8 小時1次，奧硝唑及萬古霉素”。 入院11 d 后行肝穿刺引流膿液，留取分泌物培養(yǎng)示：肺炎克雷伯菌，氨芐西林、哌拉西林耐藥，頭孢他啶敏感，治療方案調(diào)整為“頭孢他啶 2.0 g，2 次/d，阿莫西林氟氯西林鈉4.0 g 及奧硝唑”。 期間血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)陰性。眼科曾建議行右眼玻璃體切除術，患者拒絕。 出院時，右眼視力無光感，右側上下眼瞼輕度腫脹，皮膚發(fā)紅，結膜充血，水腫，角膜中央直徑約5 mm 圓形上皮缺失，角膜輕度水腫，前房膿性滲出已機化，余窺不清，診斷為：(1)肝膿腫；(2)肺膿腫；(3)眼內(nèi)炎；(4)皮膚軟組織感染。 2019 年 2 月復查腹部 CT 肝膿腫(2.4 cm×1.6 cm)，拔除引流管，2019 和 2020 年隨訪患者，右眼失明。

圖1 2 例肺炎克雷伯菌肝膿腫合并眼內(nèi)炎患者的腹部和眼部CT 結果

討 論

近30 年來， 肺炎克雷伯菌已經(jīng)逐漸替代大腸埃希菌成為細菌性肝膿腫的主要致病菌[2]。 研究結果提示高毒力肺炎克雷伯菌為細菌性肝膿腫的主要病原菌[3]。 本文2 例患者的肝穿膿液培養(yǎng)皆為肺炎克雷伯菌。 肺炎克雷伯菌的侵襲性綜合征是指KPPLA 伴有肝外并發(fā)癥，同時合并糖尿病時，更易形成膿腫，導致菌血癥、腦膜炎、眼內(nèi)炎及壞死性筋膜炎等轉移性并發(fā)癥[4]。在感染部位的范圍內(nèi)，眼內(nèi)炎最需要緊急治療，延遲治療可能會導致失明[5-6]。 本組2 例均為發(fā)病2 周后就診，故導致失明。 臨床上KPPLA 伴眼內(nèi)炎患者常以右眼受累為主，因為KPPLA 的細菌栓子經(jīng)眼睛后段血管到達眼睛，右眼因經(jīng)右側頸動脈更易受侵犯[7]，本文2 例患者皆為右眼（單眼）受累，和報道一致。 另外， 2 例病例都出現(xiàn)了左側下肢的皮膚感染，以往未見報道，經(jīng)全身積極抗感染治療后皮膚感染痊愈，考慮與患者的免疫力下降導致細菌侵襲有關，故臨床上應注意觀察肺炎克雷伯菌感染所致的皮膚侵襲現(xiàn)象。

有報道糖尿病為肝膿腫的獨立危險因素[8]，糖尿病患者發(fā)生肝膿腫的概率是非糖尿病患者的3.6~11.0 倍[9]。 本文2例患者均有糖尿病史，因此治療期間保證血糖控制在正常范圍內(nèi)波動很重要。 目前尚無KPPLA 伴眼內(nèi)炎的診療共識，一般對于輕中癥肝膿腫患者多選用哌拉西林他唑巴坦、第三代頭孢菌素或氟喹諾酮類治療, 重癥患者可選用碳青霉烯類藥物治療[3]，之后的用藥方案可根據(jù)患者的治療效果及藥物敏感試驗進行調(diào)整。 抗菌藥物的療程為4～6 周[10-12]，病情嚴重時可延長療程。 如果肝膿腫液化后應盡快行局部膿腫穿刺引流術，取穿刺液行細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，陽性率較血培養(yǎng)高[9]。本組2 例患者行肝膿腫引流術，膿液培養(yǎng)結果陽性后根據(jù)藥敏使用抗菌藥物，故肝膿腫均治愈。

研究表明，肺炎克雷伯菌感染眼內(nèi)環(huán)境后，會于12 h 內(nèi)造成視網(wǎng)膜光感受器細胞的不可逆性損壞[13-14]。 目前KPPLA伴眼內(nèi)炎常用手術治療方法有玻璃體腔內(nèi)注藥和玻璃體切除術。 玻璃體內(nèi)注射抗菌藥物的最佳時間尚無定論，有研究認為是24 h 內(nèi)注射抗菌藥物治療效果較好[15]，另有研究顯示48 h 內(nèi)較好[16]。 本組 2 例患者就診時間均超過 48 h。 病例 1在院外已有半個月時間且曾有玻璃體腔內(nèi)注射， 但效果不佳，考慮與超過治療最佳時間有關；我們曾建議病例2 行玻璃體切除術但遭拒絕。 追蹤患者1 年余，患者的右眼視力未恢復，隨訪均失明，因此及時診斷與治療非常關鍵。

利益沖突所有作者均不存在利益沖突

作者貢獻聲明常甜：病歷資料收集和分析，撰寫稿件；李紅：審閱稿件