無(wú)創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合痰熱清注射液在慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭的臨床研究*

陳敏潔 錢(qián)文霞 宣曉峰 徐 韻 陳麗秀

（江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院，江蘇 張家港 215600）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）以持續(xù)存在的呼吸道癥狀和氣流受限為特征，其急性加重常表現(xiàn)為呼吸困難加重，咳嗽加劇，痰量增多或呈膿性，如未有效控制，部分患者可出現(xiàn)急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重。對(duì)于該類(lèi)患者，無(wú)創(chuàng)正壓通氣是首選的機(jī)械通氣模式[1]。但合并急性呼吸衰竭的重度COPD患者往往痰量較多，再加上無(wú)創(chuàng)正壓通氣的治療，痰液更為黏稠，難以咯出，從而導(dǎo)致氣流受限加重，因此是臨床治療的難點(diǎn)。

痰熱清注射液具有清熱解毒、化痰平喘的作用[2]，如COPD急性加重期有發(fā)熱、咳嗽、咯痰不爽等癥候，可選用該藥。但目前該藥在重癥COPD患者中的應(yīng)用研究較少。因此本研究擬將痰熱清注射液應(yīng)用于COPD急性加重合并呼吸衰竭的患者，以研究痰熱清注射液聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療在該類(lèi)患者中的臨床療效和安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；中醫(yī)辨證為痰熱壅肺證[4]；急性加重期；合并Ⅱ型呼吸衰竭[靜息時(shí)吸入空氣狀態(tài)下，動(dòng)脈二氧化碳分壓（PCO2）＞60 mmHg]；知情同意，并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他呼吸系統(tǒng)疾病，如間質(zhì)性肺疾病、肺部腫瘤等者；合并嚴(yán)重的肝腎及心血管系統(tǒng)疾病者；合并嚴(yán)重的精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；近期面部、上呼吸道手術(shù)者。

1.2 臨床資料 選擇2018年12月至2020年10月于張家港市第一人民醫(yī)院呼吸科住院并確診的98例COPD急性加重期患者作為研究對(duì)象。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，其中試驗(yàn)組49例，脫落1例；對(duì)照組49例。兩組間在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙史等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究獲得本院臨床倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 兩組患者均予常規(guī)藥物治療及間斷無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療（初始S/T呼吸模式，經(jīng)面罩給氧，初始吸氣壓為8～12 cmH2O，根據(jù)患者情況最高調(diào)至20 cmH2O，初始呼氣壓為4～6 cmH2O，呼吸頻率15次/min，氧流量3～5 L/min，維持血氧濃度在90%以上），本研究中使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的指征是COPD急性加重合并二氧化碳潴留，血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)定在靜息時(shí)吸入空氣狀態(tài)下，PCO2＞60 mmHg。撤機(jī)主要依據(jù)患者臨床癥狀及病情是否穩(wěn)定，然后通過(guò)逐漸降低壓力支持水平、逐漸減少通氣時(shí)間來(lái)撤機(jī)。插管指征是患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，無(wú)創(chuàng)通氣治療無(wú)效（如不能配合、痰液量多不能咯出）。試驗(yàn)組加用痰熱清注射液（上海凱寶藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格10 mL/支，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20030054）治療，20 mL藥液加入5%葡萄糖250 mL靜脈滴注，每天1次，療程2周。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前和治療2周后分別進(jìn)行病情評(píng)估。1）采用臨床COPD問(wèn)卷（CCQ）[3]評(píng)估患者癥狀變化。2）應(yīng)用動(dòng)脈血?dú)夥治鲇^察患者動(dòng)脈血pH、PCO2的變化情況。3）兩組患者均于治療前后清晨空腹抽取上肢靜脈血10 mL，采取酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平變化。4）觀察兩組患者不良反應(yīng)。5）比較兩組在平均住院時(shí)間、氣管插管率、病死率的差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用單因素方差分析率的比較采用χ2檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 見(jiàn)表2。治療前，兩組患者的血?dú)夥治鲋笜?biāo)中PaCO2及pH值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且均呈現(xiàn)為呼吸性酸中毒。經(jīng)過(guò)治療，兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)中PaCO2及pH值較治療前均明顯改善（P＜0.05），且試驗(yàn)組PaCO2較對(duì)照組治療后改善更加明顯（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后pH值、PaCO2的比較（±s）

表2 兩組治療前后pH值、PaCO2的比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。1 mmHg≈0.133 kPa。

組別試驗(yàn)組（n=48）對(duì)照組（n=49）時(shí)間治療前治療后治療前治療后pH 7.28±0.02 7.43±0.14*7.29±0.07 7.41±0.03*PaCO2（mmHg）75.44±2.78 44.17±2.73*△74.44±3.31 45.90±3.00*

2.2 兩組治療前后血清炎癥指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。與治療前比較，兩組患者治療后血清CRP、PCT水平均顯著降低（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組患者治療后血清CRP、PCT水平更低（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后CRP、PCT及CCQ比較（±s）

表3 兩組治療前后CRP、PCT及CCQ比較（±s）

組別試驗(yàn)組（n=48）對(duì)照組（n=49）時(shí)間治療前治療后治療前治療后CRP（mg/L）65.23±23.07 12.82±6.14*△63.29±25.35 19.71±9.42*PCT（ng/mL）2.34±1.14 0.38±0.23*△2.64±1.89 0.58±0.27*CCQ（分）4.41±0.17 3.68±0.22*△4.42±0.20 3.77±0.20*

2.3 兩組治療前后CCQ評(píng)分比較 見(jiàn)表3。兩組的CCQ評(píng)分治療后均較治療前顯著降低（P＜0.05），與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組CCQ評(píng)分下降更為顯著（P＜0.05）。

2.4 兩組平均住院時(shí)間、氣管插管率和病死率比較見(jiàn)表4。與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組平均住院時(shí)間（天數(shù)）顯著降低（P＜0.05），氣管插管率、病死率亦有所降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組平均住院時(shí)間、氣管插管率和病死率比較

2.5 安全性分析 治療過(guò)程中，兩組患者均未出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、過(guò)敏等不良反應(yīng)。

3 討 論

隨著病情進(jìn)展，COPD患者可能出現(xiàn)通氣和換氣功能障礙，進(jìn)而出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥，最終導(dǎo)致呼吸衰竭[3]。所謂COPD急性加重，即指呼吸道癥狀（包括咳嗽、咯痰、呼吸困難）的急性惡化，其中最常見(jiàn)的原因是呼吸道感染。如治療不當(dāng)可導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭加劇，甚至危及生命。GOLD指南[3]推薦，發(fā)生急性呼吸衰竭的COPD患者，在無(wú)絕對(duì)禁忌證（如心跳呼吸停止）時(shí)，無(wú)創(chuàng)正壓通氣是首選的機(jī)械通氣模式。但合并急性呼吸衰竭的重度COPD患者往往痰量較多，無(wú)力排痰，再加上無(wú)創(chuàng)正壓通氣的治療，痰液更為黏稠，不易咯出，從而進(jìn)一步加重氣道阻塞，氣流受限，往往導(dǎo)致患者無(wú)創(chuàng)通氣失敗，轉(zhuǎn)為氣管插管、機(jī)械通氣，甚至危及生命。既往研究發(fā)現(xiàn)痰熱清注射液具有清熱解毒、化痰抗炎等作用，但主要在輕癥感染患者中使用，對(duì)于合并呼吸衰竭的重度COPD患者，這類(lèi)研究國(guó)內(nèi)尚少。

CCQ是檢測(cè)COPD患者臨床控制的自填式問(wèn)卷，對(duì)于COPD急性加重因素具有較好的敏感性，主要包括癥狀、功能、精神狀態(tài)3個(gè)部分。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組的CCQ評(píng)分治療后均較治療前顯著降低，其中，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組CCQ評(píng)分下降更為顯著，提示痰熱清在化痰方面效果比較顯著，而患者咯痰情況改善后，治療信心明顯增強(qiáng)。

在炎癥指標(biāo)方面，血清CRP和PCT是目前臨床常用的兩種炎癥介質(zhì)相關(guān)指標(biāo)，對(duì)于指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物及判斷療效具有重要的價(jià)值。其中CRP是一種重要的炎癥標(biāo)志物，在機(jī)體感染時(shí)其血漿濃度指標(biāo)可快速升高，2～3 d后到達(dá)峰值，病情好轉(zhuǎn)后可逐漸下降至正常[5]。本研究將CRP升高作為判斷COPD患者感染加重的相關(guān)指標(biāo)，從而判斷氣道局部炎癥情況。PCT現(xiàn)作為重要的細(xì)菌感染生物標(biāo)志物，對(duì)抗菌藥物的使用具有指導(dǎo)作用[6]。對(duì)于COPD急性加重患者，PCT有助于早期診斷細(xì)菌感染。本研究發(fā)現(xiàn)，與治療前比較，兩組患者治療后血清CRP、PCT水平均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組患者治療后血清CRP、PCT水平更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這些提示痰熱清注射液可減輕COPD的炎癥過(guò)程，提高療效。

本研究亦發(fā)現(xiàn)，兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)中PaCO2及pH值較治療前均明顯改善，且實(shí)驗(yàn)組PaCO2較對(duì)照組改善更加明顯，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)試驗(yàn)組平均住院時(shí)間顯著降低（由于個(gè)人原因，部分患者住院時(shí)間＜2周，但試驗(yàn)組所有患者均完成了2周的痰熱清注射液輸注），氣管插管率、病死率亦有所降低。提示痰熱清注射液通過(guò)對(duì)炎癥及痰液等方面的控制，使患者有效通氣增加，療效顯著改善。

總之，本研究在常規(guī)治療聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療合并呼吸衰竭的COPD急性加重期患者基礎(chǔ)上，加用痰熱清注射液治療后，發(fā)現(xiàn)患者在炎癥指標(biāo)、療效（包括血?dú)?、癥狀及治療控制方面）明顯改善。當(dāng)然本研究的研究例數(shù)較少，對(duì)痰熱清注射液具體的作用機(jī)制尚不十分明確，對(duì)患者的管理，尤其無(wú)創(chuàng)通氣的質(zhì)量控制不夠嚴(yán)格；由于部分患者為慢性呼吸衰竭急性加重，長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)，因此使用呼吸機(jī)的時(shí)間這一指標(biāo)無(wú)法很好地比較，今后的研究如樣本量擴(kuò)大，可針對(duì)急性呼吸衰竭患者做亞組分析。在今后的研究中，我們將進(jìn)行相關(guān)的分子生物學(xué)機(jī)制探索，從而為合并呼吸衰竭的COPD急性加重患者綜合治療提供新的藥物選擇。