新生血管性、非新生血管性CSC 患者黃斑區(qū)脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜的血流密度及形態(tài)結(jié)構(gòu)觀察

魏麗，李樺，王平

1 濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東濰坊261053；2 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科中心

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（CSC）是一種常見的黃斑部疾病，其黃斑區(qū)形態(tài)學(xué)特征是視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層的漿液性脫離，伴或不伴有視網(wǎng)膜色素上皮脫離（PED），可以引起患者的中心視覺障礙［1］。慢性CSC 是指病程超過6 個月的CSC 患者，因其視網(wǎng)膜下積液長時間或反復(fù)存在，光感受器細(xì)胞與視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）長期分離，可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜外層缺氧性損傷，所以大部分慢性CSC患者視力不佳，5.8%～15.1%的慢性CSC 患者會繼發(fā)脈絡(luò)膜新生血管（CNV），可以分為新生者與非新生者［2］。相對于非新生血管性CSC 而言，新生血管性CSC 的治療更具挑戰(zhàn)性，其中心凹處視網(wǎng)膜下積液可能是CNV滲漏所致，由于涉及到CNV 的難治性，所以其視網(wǎng)膜下積液更難消退，視力預(yù)后也相對更差［3］。近年來，光學(xué)相干斷層掃描血管成像（OCTA）逐漸成為檢測慢性CSC 的一種常用研究與檢查手段，這一無創(chuàng)檢測技術(shù)具有便捷、量化、可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，可以對視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜多層面進(jìn)行定性、定量的研究。

新生血管性CSC 與非新生血管性CSC 患者預(yù)后、治療難度有差異，有必要對其進(jìn)行對比觀察研究，尤其以往對于兩種類型的慢性CSC黃斑區(qū)脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜血流密度、形態(tài)結(jié)構(gòu)比較的研究較少。本研究應(yīng)用OCTA 對新生血管性CSC 和非新生血管性CSC 患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜的血流密度及形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年1 月—2021 年5 月濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的慢性CSC 患者41 例（41眼，觀 察 組），男29 例，女12 例；年 齡39～62（51.83±7.38）歲；病程6～48（13.49±9.16）個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)熒光素眼底血管造影（FFA）聯(lián)合吲哚菁綠血管造影（ICGA）、OCTA 檢查確診為CSC；②病程≥6 個月［2］；③年齡范圍在35～65 歲；④屈光度≤± 3.00 D；⑤雙眼眼壓測量在10～21 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他眼底疾病相合并，如年齡相關(guān)性黃斑變性、黃斑裂孔、黃斑前膜、玻璃體出血、葡萄膜炎等其他眼底疾??；②全身疾病史以及既往眼外傷史；③既往眼部手術(shù)史；④肝功和腎功異?；颊摺⒃煊皠┻^敏或因其他原因無法完成檢查者；⑤固視不良或嚴(yán)重屈光間質(zhì)混濁影響OCTA成像者。參照文獻(xiàn)［4-5］的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)OCTA、FFA 和ICGA 多模式影像檢查，41 例慢性CSC 患者分為新生血管性CSC 19 例（19 眼，新生者）和非新生血管性CSC 22例（22眼，非新生者）。另選取同期與觀察組患者年齡、性別匹配的正常體檢者41 例（41 眼）作為對照組，男30 例，女11 例；年齡35～59（49.07±5.86）歲；最佳矯正視力（BCVA）≥1.0，屈光度≤±3.00D。兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

1.2 黃斑區(qū)脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜血流密度、形態(tài)結(jié)構(gòu)檢查 所有受檢者均散瞳后行OCTA 檢查，檢查均由同一眼科醫(yī)生完成，采用美國Optovue 公司RTVue-XR Avanti OCT 儀，選取黃斑區(qū)6×6 mm 和Cross 兩種模式的掃描結(jié)果，采用OCTA 自帶軟件自動測量或手動測量指標(biāo)。①黃斑區(qū)脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜血流密度指標(biāo)：a.視網(wǎng)膜淺層毛細(xì)血管層血流密度（SVD）：指從內(nèi)界膜到內(nèi)叢狀層以上10 μm視網(wǎng)膜分層的毛細(xì)血管層血流密度，由OCTA 自帶軟件自動測量；b.視網(wǎng)膜深層毛細(xì)血管層血流密度（DVD）：指從內(nèi)叢狀層以上10 μm 到外叢狀層以下10 μm 視網(wǎng)膜分層的毛細(xì)血管層血流密度，由OCTA 自帶軟件自動測量；c.脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層血流密度（CFD）：指RPE 下30 μm 至RPE 下60 μm 的毛細(xì)血管層血流密度，由OCTA 自帶軟件自動測量，對于存在CNV 的影像，計算CFD 時去除CNV病灶處血流信號；d.視網(wǎng)膜中心凹無血管區(qū)旁寬300 μm 區(qū)的血流密度（FD300）：通過OCTA 自動測量。②黃斑區(qū)脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜形態(tài)結(jié)構(gòu)指標(biāo)：視網(wǎng)膜中心凹無血管區(qū)（FAZ）面積、FAZ周長、AI、GCC 厚度：通過OCTA 自動測量FAZ 面積、FAZ 周長、非圓度指數(shù)（AI）、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體（GCC）厚度，AI 是指FAZ 周長與等面積標(biāo)準(zhǔn)圓周長的比值，GCC 厚度定義為內(nèi)界膜到內(nèi)核層的厚度；視網(wǎng)膜外核層厚度、脈絡(luò)膜中心凹下脈絡(luò)膜厚度（SFCT）：通過OCTA 自帶軟件手動測量外核層厚度及SFCT，外核層厚度定義為中心凹處內(nèi)界膜與外界膜之間的垂直距離，SFCT定義為視網(wǎng)膜黃斑中心凹Bruch 膜上9 μm 至脈絡(luò)膜鞏膜界面的內(nèi)邊界；PED發(fā)生率及雙層征發(fā)生率：記錄PED 發(fā)生率及雙層征發(fā)生率。檢查者所有手動測量的OCTA 指標(biāo)均測量3 次，取3 次測量的平均值作為最終納入結(jié)果，以確保結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組黃斑區(qū)脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜血流密度指標(biāo)比較 黃斑區(qū)脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜血流密度指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組黃斑區(qū)脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜血流密度指標(biāo)比較（%，±s）

表1 兩組黃斑區(qū)脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜血流密度指標(biāo)比較（%，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別觀察組新生者非新生者對照組眼（只）41 19 22 41視網(wǎng)膜SVD 48.23±3.80 47.78±3.62 48.63±4.00 48.30±2.58視網(wǎng)膜DVD 47.90±4.34 47.59±4.82 48.17±3.96 47.47±5.69脈絡(luò)膜CFD 53.17±7.50*55.06±6.78 51.55±7.87 65.52±4.36視網(wǎng)膜FD300 47.96±4.83*46.73±4.90 49.02±4.61 54.13±4.99

2.2 兩組黃斑區(qū)脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜形態(tài)結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較 兩組FAZ面積、FAZ周長、AI、GCC厚度、外核層厚度及脈絡(luò)膜SFCT比較見表2；新生血管性CSC患者形成視網(wǎng)膜PED 7眼（36.8%）、形成視網(wǎng)膜雙層征16眼（84.2%），非新生血管性CSC患者分別為2眼（9.1%）、8眼（36.4%），兩者雙層征發(fā)生率比較，P＜0.05。

表2 兩組視網(wǎng)膜FAZ面積、FAZ周長、AI、GCC厚度、外核層厚度及脈絡(luò)膜SFCT比較（±s）

表2 兩組視網(wǎng)膜FAZ面積、FAZ周長、AI、GCC厚度、外核層厚度及脈絡(luò)膜SFCT比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與非新生者比較，△P＜0.05。

組別觀察組新生者非新生者對照組眼（只）41 19 22 41視網(wǎng)膜FAZ面積（mm2）0.354±0.134*0.369±0.150 0.341±0.120 0.268±0.092視網(wǎng)膜FAZ周長（mm）2.356±0.465*2.397±0.483 2.320±0.457 1.996±0.353視網(wǎng)膜AI 1.134±0.064*1.133±0.033 1.135±0.083 1.106±0.050視網(wǎng)膜GCC厚度（μm）116.22±27.90*112.53±25.29 119.41±30.19 98.85± 5.61視網(wǎng)膜外核層厚度（μm）58.88±16.27*52.84±14.96△64.09±15.84 88.90±10.83脈絡(luò)膜SFCT（μm）397.05± 99.31*399.00±113.89 395.36± 87.53 243.02± 59.75

2.3 觀察組血流密度指標(biāo)和形態(tài)結(jié)構(gòu)指標(biāo)的相關(guān)性 觀察組脈絡(luò)膜CFD 與視網(wǎng)膜FD300、GCC 厚度、外核層厚度均呈負(fù)相關(guān)，脈絡(luò)膜SFCT 與視網(wǎng)膜外核層厚度呈負(fù)相關(guān)（r分別為-0.454、-0.335、-0.426、-0.418，P均＜0.05）。

3 討論

慢性CSC 繼發(fā)CNV 與未繼發(fā)CNV 患者的黃斑區(qū)脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜血流密度、形態(tài)結(jié)構(gòu)對比是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。以往的研究中繼發(fā)于慢性CSC的Ⅰ型CNV 病例較少被報道，這可能與Ⅰ型CNV 的檢出率小 有關(guān)［6］。SULZBACHER 等［4］通過OCTA 將 慢 性CSC 患者分為新生者與非新生者，發(fā)現(xiàn)新生者的初始視力和最終視力均差于非新生者，并發(fā)現(xiàn)雙線征與CNV 相關(guān)，他們認(rèn)為OCTA 在檢測慢性CSC 繼發(fā)CNV 方面敏感性更高。不過上述研究存在一定局限性，如沒有更加詳細(xì)地定量比較兩種類型的慢性CSC 患者在黃斑區(qū)脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜的血流密度、形態(tài)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。因此，我們?yōu)榱松钊胙芯啃律吲c非新生者的眼底差異，以期更加了解這兩種類型慢性CSC 患者的黃斑區(qū)血流密度與形態(tài)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，所以通過OCTA 對兩種類型慢性CSC 患者進(jìn)行比較，這對于進(jìn)一步探究慢性CSC病理變化方面具有切實(shí)的臨床意義。

本研究反映慢性CSC患者的黃斑區(qū)脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜的血流密度指標(biāo)為SVD、DVD、CFD 及FD-300。SVD 與DVD 分別反映的是視網(wǎng)膜淺層與深層的微循環(huán)狀態(tài)。CFD則是反映脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層的微循環(huán)情況，已有研究報道了慢性CSC 患者存在CFD 減小這一脈絡(luò)膜微循環(huán)特點(diǎn)，并認(rèn)為這可能是由于脈絡(luò)膜大血管充血擴(kuò)張，導(dǎo)致脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層受壓造成局灶性缺血，從而表現(xiàn)為CFD 減小［7-8］。FD300反映FAZ 的缺血程度，F(xiàn)D300 減小說明FAZ 存在缺血［9］。有國外研究學(xué)者證實(shí)，慢性CSC 患眼FD-300較急性CSC患眼和正常眼均明顯減?。?0］。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組比對照組的黃斑區(qū)CFD 和FD300 明顯減小，提示慢性CSC 患眼黃斑區(qū)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層以及視網(wǎng)膜中心凹旁存在微循環(huán)障礙，然而對照組與觀察組黃斑區(qū)SCP、DCP 的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這提示我們FD300可能是黃斑區(qū)視網(wǎng)膜微循環(huán)改變的起始區(qū)域。

本研究反映慢性CSC患者的黃斑區(qū)脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜的形態(tài)結(jié)構(gòu)指標(biāo)包括FAZ 面積、FAZ 周長、AI、GCC 厚度、外核層厚度、SFCT、PED 發(fā)生率及雙層征發(fā)生率。FAZ面積可反映黃斑旁毛細(xì)血管的受牽拉程度，受牽拉程度越大則FAZ 面積增加。FAZ 周長指黃斑旁毛細(xì)血管所圍繞拱環(huán)的輪廓長度，可反映FAZ 邊緣的規(guī)整程度，周長越大說明FAZ 邊緣越不規(guī)整。AI反映FAZ 形狀規(guī)則程度的指數(shù)，AI越偏離1 則反映FAZ 形狀越不規(guī)則［11］。根據(jù)本研究慢性CSC 患眼與對照組受檢眼比較FAZ 面積、FAZ 周長及AI明顯增加的結(jié)果，推測這可能與視網(wǎng)膜下積液和PED 導(dǎo)致FAZ 拱環(huán)變得不規(guī)則有關(guān)系。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞位于視網(wǎng)膜內(nèi)叢狀層、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層與視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層之中，這3層結(jié)構(gòu)被統(tǒng)稱為GCC，黃斑區(qū)的功能有賴于局部視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的營養(yǎng)供應(yīng)［12］。因此，慢性CSC 黃斑區(qū)GCC 的凋亡和軸突喪失可能是損害視功能的原因之一。DEMIROK 等［13］發(fā)現(xiàn)，急性CSC 與慢性CSC 患者的GCC 都比健康人顯著減小。本研究顯示，慢性CSC 黃斑區(qū)存在GCC變薄，與既往研究結(jié)果一致。CHANDRA 等［14］認(rèn)為，9 例慢性CSC 患者中有6 例在FFA 中顯示視網(wǎng)膜循環(huán)延遲，因?yàn)镚CC 通過視網(wǎng)膜循環(huán)接受血液供應(yīng)，推測這可能與GCC 的厚度減少有關(guān)。以往研究證實(shí)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜外核層厚度可反映視錐細(xì)胞凋亡的程度，與BCVA 呈正相關(guān)性，外核層厚度越薄則BCVA 越差，這說明了外核層厚度的改變是影響患者視功能的敏感指標(biāo)［15］。本研究顯示，慢性CSC 患者外核層厚度較對照組明顯變薄，而且新生者外核層厚度比非新生者顯著變薄，提示慢性CSC 患者視錐細(xì)胞數(shù)目顯著減少，特別是新生者。脈絡(luò)膜厚度與脈絡(luò)膜血流量及血管充盈程度密切相關(guān)，能反映脈絡(luò)膜循環(huán)灌注情況，CSC 患眼的SFCT 較正常眼明顯增厚［16］。本研究顯示，觀察組SFCT較對照組明顯增加，可能與脈絡(luò)膜血管充盈程度密切相關(guān)，這也為CSC發(fā)病機(jī)制提供了思路。我們還進(jìn)一步分析了觀察組入選眼黃斑區(qū)脈絡(luò)膜指標(biāo)與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜指標(biāo)的相關(guān)性，CFD 與FD300 呈負(fù)相關(guān)，CFD 與GCC 厚度呈負(fù)相關(guān)，CFD 與外核層厚度呈負(fù)相關(guān)，SFCT 與外核層厚度呈負(fù)相關(guān)。這說明脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)、血流密度的改變與視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)、血流密度的改變關(guān)系密切。脈絡(luò)膜作為包括中心凹無血管區(qū)在內(nèi)的視網(wǎng)膜外五層氧氣及營養(yǎng)的供應(yīng)來源，其結(jié)構(gòu)及血流情況的改變直接影響著視網(wǎng)膜視細(xì)胞層的代謝及功能，并引起相應(yīng)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)及功能的病變。慢性CSC是一種威脅視力的疾病，可能繼發(fā)CNV，由于CNV 的存在可能導(dǎo)致患者快速視力喪失，需要采取恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，因此必須進(jìn)行及時準(zhǔn)確的診斷。由于慢性CSC 繼發(fā)的Ⅰ型CNV 起病隱匿，部分患者僅通過FFA和ICGA的檢查極易漏診，導(dǎo)致判斷病情缺乏準(zhǔn)確性，而OCTA 在檢測慢性CSC 繼發(fā)Ⅰ型CNV 方面準(zhǔn)確性較高，本文通過OCTA 檢測到46.3%的慢性CSC 患者存在Ⅰ型CNV，其中84.2%的新生者OCTA 表現(xiàn)為雙層征，36.8%的新生者OCTA 表現(xiàn)為血管性PED，研究表明大部分Ⅰ型CNV 相對應(yīng)的視網(wǎng)膜會出現(xiàn)雙層征這一征象，雙層征是由RPE 與Bruch 膜組成的，考慮新生者出現(xiàn)雙層征的原因可能是CNV 的持續(xù)滲漏造成RPE 與Bruch 膜連接松弛。因此，在OCTA 中的B-scan 血流圖上，雙層征是Ⅰ型CNV的特征表現(xiàn)。

總之，相對于正常人而言，慢性CSC患者黃斑區(qū)CFD、FD300、GCC 厚度及外核層厚度明顯減小，F(xiàn)AZ面積、FAZ 周長、AI 及SFCT 明顯增加。相對于非新生者，新生者外核層厚度明顯減小，且雙層征的發(fā)生率明顯增加。慢性CSC患者的黃斑區(qū)脈絡(luò)膜指標(biāo)與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜指標(biāo)有密切關(guān)系。