影響剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠婦女子宮切除方案的相關(guān)因素分析

汪玲玲 趙洪濤

（遂平縣人民醫(yī)院產(chǎn)科，河南 駐馬店 463100）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）是一種臨床上比較特殊的異位妊娠種類，并且是剖宮產(chǎn)手術(shù)患者術(shù)后的并發(fā)癥之一，發(fā)生率較高，CSP也指有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的婦女患者再次妊娠時機(jī)體中的胚胎著床會留在原來的剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕位置的肌層里面，從而大大增加了向瘢痕組織侵襲的機(jī)會和可能性，因此發(fā)生率較高。近年來，剖宮產(chǎn)手術(shù)在臨床上開展越來越廣泛，CSP的發(fā)生率呈逐年升高的趨勢[1]，如果不進(jìn)行及時的診治，CSP很可能繼發(fā)兇險(xiǎn)性前置胎盤，嚴(yán)重時甚至可能發(fā)生子宮大出血，進(jìn)而威脅到患者的生命安全。目前CSP的治療主要秉承著及時終止妊娠的原則，從而降低發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性，同時也盡可能保留婦女患者的生育功能，因此手術(shù)治療的難度較大。手術(shù)治療目前仍然是治療CSP疾病的首選和主要治療方法，具體治療方案眾多，包括清宮手術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）、子宮病灶切除術(shù)、子宮切除術(shù)等，視患者的具體病情、臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)而定，通常首選清宮手術(shù)和UAE[2]，子宮病灶切除術(shù)與子宮切除術(shù)因創(chuàng)傷大，常作為CSP的補(bǔ)救治療方案[3]。本研究回顧性分析了CSP患者的臨床資料，重點(diǎn)分析本中心選擇這兩種子宮切除方案可能受到的影響因素，從而能夠?yàn)榕R床治療提供一定的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年1月至2019年2月我院接收治療的采用開腹子宮病灶切除術(shù)或子宮切除術(shù)62例CSP患者，其中43例行開腹子宮病灶切除術(shù)，歸為A組，19例行開腹子宮切除術(shù)，歸為B組。所有患者均有明確的停經(jīng)史，婦科體檢、經(jīng)陰道彩色多普勒超聲、血人絨毛膜促性腺激素（hCG）等確診為CSP，且臨床資料完整可靠。

1.2 具體實(shí)施方法：所有患者及家屬均對手術(shù)方案知情同意，簡要操作如下：A組：子宮病灶切除術(shù)包括取子宮切開和妊娠物病灶切除術(shù)，首先將膀胱分離出來，下推至子宮頸外口水平，在子宮前峽部找出妊娠包塊，沿著其邊緣橫行切開子宮肌層，清除妊娠包塊，最后采用間斷單層縫合法縫合子宮切口。B組：子宮切除術(shù)主要應(yīng)用于病情危急的患者，根據(jù)患者的病情和意愿決定切除范圍，即進(jìn)行子宮全切或者次全切除術(shù)。記錄所有患者的年齡、孕次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、發(fā)病距離末次剖宮產(chǎn)術(shù)時間、確診CSP時的停經(jīng)時間、血β-hCG水平、胎囊直徑、瘢痕厚度、有無胎心搏動、是否為持續(xù)性CSP等基線資料，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)前和術(shù)后出血量、圍手術(shù)期有無輸血、有無發(fā)生子宮大出血、子宮穿孔及總住院時間等圍手術(shù)期資料。持續(xù)性CSP是指術(shù)前曾接受過前期失敗的治療，如果患者接受其他治療方案后24h內(nèi)改行病灶切除術(shù)或子宮切除術(shù)，則不認(rèn)為是持續(xù)性CSP。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析和計(jì)算，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者的基線資料比較：A組患者的年齡值、確診CSP時的停經(jīng)時間值、胎囊直徑值、持續(xù)性CSP的發(fā)生率均顯著低于B組（P<0.05）。A組共有21例持續(xù)性CSP，均在術(shù)前患者曾行清宮術(shù)，其中有6例患者清宮失敗后行宮腔鏡清除病灶，但仍發(fā)現(xiàn)有胎囊殘留，2例患者診斷CSP后首先采用甲氨蝶呤子宮動脈灌注治療。B組共有16例持續(xù)性CSP，其中15例在術(shù)前曾行清宮術(shù)，1例行甲氨蝶呤子宮動脈灌注治療，其余3例患者在綜合評估病情后直接行子宮切除術(shù)，詳見表1。

表1 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者的基線資料比較（±s）

表1 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者的基線資料比較（±s）

組別 年齡(歲) 孕次 剖宮產(chǎn)次 發(fā)病距離末次剖宮產(chǎn)術(shù)時間(年)A組(n=43)32.2±5.2 3.5±0.8 1.3±0.5 5.9±1.6 B組(n=19)35.3±6.3 3.9±1.1 1.5±0.6 6.5±2.2 t/2值 2.027 1.612 1.365 1.209 P值 0.047 0.112 0.177 0.231確診CSP時的停經(jīng)時間(d)67.2±9.1 82.8±7.2 6.605＜0.001 β-hCG(U/L)23963.6±12606.7 28983.2±9668.8 1.544 0.128胎囊直徑(cm)持續(xù)性CSP[n(%)]6.8±2.3 2.0±0.6 26(60.5) 21(48.8)8.9±3.3 2.3±0.8 15(78.9) 16(84.2)2.887 1.634 2.010 6.852 0.005 0.107 0.156 0.009瘢痕肌層厚度(mm)無胎心搏動[n(%)]

2.2 兩組圍手術(shù)期資料比較：A組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)前和術(shù)后出血量、圍手術(shù)期輸血率、子宮大出血、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、總住院時間均顯著低于B組（P<0.05）。并發(fā)癥方面，A組共發(fā)生3例嚴(yán)重并發(fā)癥，包括2例盆腔嚴(yán)重感染，1例失血性休克合并彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；B組共發(fā)生6例嚴(yán)重并發(fā)癥，包括3例失血性休克合并DIC，2例盆腔嚴(yán)重感染，1例子宮巨大血腫（直徑5.6cm），經(jīng)過保守治療后均好轉(zhuǎn)，詳見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期資料比較 [n（%）]

3 討論

本研究回顧性分析了行開腹子宮病灶清除術(shù)和子宮切除術(shù)兩種手術(shù)的CSP患者的臨床資料，結(jié)果表明A組的年齡、確診CSP時的停經(jīng)時間、手術(shù)時的孕周、胎囊直徑、持續(xù)性CSP的發(fā)生率均顯著低于B組，提示年齡、孕周、胎囊直徑和既往治療方案可能影響了手術(shù)方案的選擇。通常情況下，孕周為5～8周、胎囊直徑不足3.0cm的CSP患者行經(jīng)陰道手術(shù)的成功率較高，孕周、胎囊越大，手術(shù)失敗率越高[4-5]。本研究中，行開腹子宮病灶清除術(shù)、子宮切除術(shù)的患者孕周多在9～10周、12周以上，提示孕周越大，手術(shù)切除的范圍和創(chuàng)傷也越大，這可能是由于CSP是病理性胎盤的早期表現(xiàn)之一，隨著孕周的增大，患者發(fā)生胎盤植入、粘連、穿透性胎盤等的風(fēng)行越高，故盡早終止妊娠是CSP的治療原則。此外，孕周越大的患者發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)越高。國內(nèi)最新的指南也提出清宮術(shù)適合于孕周不足8周的CSP患者，對于超過8周者需做好大出血的治療準(zhǔn)備。因此，對于孕周超過10周的患者，筆者推薦考慮采用更加安全的腹部手術(shù)來終止妊娠，此時盲目進(jìn)行經(jīng)陰道手術(shù)，發(fā)生CSP緊急狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)過高。除了孕周外，胎囊直徑同樣是影響手術(shù)方式選擇的因素，目前認(rèn)為對于3cm以下孕囊，通過傳統(tǒng)清宮術(shù)或?qū)m腔鏡手術(shù)等經(jīng)陰道手術(shù)的療效較為確切，但對于3～5cm的孕囊，術(shù)后容易殘留妊娠物。本研究中，A組的孕囊平均直徑為（6.8±2.3）cm，近一半的患者為持續(xù)性CSP，因前期治療失敗導(dǎo)致妊娠物的殘留，B組的孕囊平均直徑接近9cm，明顯高于A組，提示孕囊越大，治療難度更大，更需要切除子宮。除了經(jīng)陰道清除更困難外，孕囊較大者行經(jīng)陰道手術(shù)發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)也越高。

本研究既往治療方案同樣能影響手術(shù)方式的選擇，兩組患者中持續(xù)性CSP的發(fā)生率均較高，以往文獻(xiàn)報(bào)道CSP患者行清宮術(shù)或甲氨蝶呤灌注治療失敗率高達(dá)25%～30%，發(fā)生持續(xù)性CSP。本研究共有39例患者為持續(xù)性CSP，其中絕大部分在前期行清宮術(shù)失敗，部分患者聯(lián)合行UAE、甲氨蝶呤、宮腔鏡手術(shù)等，經(jīng)陰道手術(shù)仍然均失敗，且有25例患者在刮宮過程中發(fā)生大出血，緊急行經(jīng)腹病灶清除術(shù)或子宮切除術(shù)，可見持續(xù)性CSP患者的治療是臨床的難點(diǎn)。本研究結(jié)果表明A組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)前和術(shù)后出血量、圍手術(shù)期輸血率、子宮大出血、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、總住院時間均顯著低于B組，提示病灶切除術(shù)的創(chuàng)傷更小，這與孕周較小、孕囊較小、病情較輕等有關(guān)，筆者認(rèn)為病灶切除術(shù)可作為年齡較輕、孕周為9～10周、孕囊直徑為6～9cm的CSP患者的首選治療方法，對于孕周＞12周、血流動力學(xué)不穩(wěn)的持續(xù)性CSP患者，應(yīng)考慮采用子宮切除術(shù)來進(jìn)行替代，避免子宮穿孔、大出血的發(fā)生。