新生兒腦梗死1例

吳璇 劉克戰(zhàn)

[摘要]新生兒腦梗死是指出生后28 d 內(nèi)新生兒的大腦動脈一個或多個分支因各種原因發(fā)生梗死，導(dǎo)致腦組織相應(yīng)供血區(qū)域的缺血性損傷，患兒出生時多無特異臨床表現(xiàn)，往往于生后數(shù)月才出現(xiàn)運動或認知功能障礙。因此，早期診斷比較困難，治療往往滯后，對新生兒危害極大。本文報告1例新生兒腦梗死的診治過程及體會，該例患兒日齡27 d，以驚厥起病，結(jié)合影像學檢查提示為新生兒腦梗死急性期，在患兒凝血功能穩(wěn)定、無出血傾向的前提下積極給予肝素鈉抗凝治療，患兒分別在治療6 d 及出院2個月后復(fù)查顱腦磁共振梗死灶明顯縮小，無驚厥發(fā)作，無偏癱表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)無異常體征，疾病恢復(fù)良好。故在凝血功能穩(wěn)定、無活動性出血的情況下積極進行抗凝治療，對于新生兒急性腦梗死的恢復(fù)有積極意義，為臨床提供參考。

[關(guān)鍵詞]新生兒;腦梗死;肝素鈉;抗凝治療

[中圖分類號] R722.1? [文獻標識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2022）08-0197-04

A case of neonatal cerebral infarction

WU? Xuan??? LIU? Kezhan

Department of Neonatal Internal Medicine， Children’s Hospital of Shanxi， Shanxi， Taiyuan 030000， China???? [Abstract] Neonatal cerebral infarction refers to the infarction of one or more branches of neonatal cerebral artery for various reasons within 28 days after birth， which leads to the ischemic injury of the corresponding blood supply area of brain tissue. Children have no specific clinical manifestations at birth， and often have motor or cognitive dysfunction only a few months after birth. Therefore， early diagnosis is difficult and treatment often lags behind， which is extremely harmful to newborns. This paper reports the diagnosis and treatment of a newborn cerebral infarction. The child was 27 days old and started with convulsion. Combined with imaging examination， it was the acute stage of neonatal cerebral infarction. On the premise of stable coagulation function and no bleeding tendency， the child was actively given heparin sodium anticoagulation therapy. After 6 days of treatment and 2 months after discharge， the brain MRI infarct was significantly reduced， and there was no convulsion， no hemiplegia， no abnormal signs in nervous system， and the disease recovered well. Therefore， active anticoagulation treatment under the condition of stable coagulation function and no active bleeding is of positive significance for the recovery of neonatal acute cerebral infarction and provides reference for clinical practice.

[Key words] Neonatal; Cerebral infarction; Heparin sodium; Anticoagulant therapy

新生兒腦梗死（neonatal cerebral infarction， NCI）又稱新生兒動脈缺血性腦卒中（neonatal arterial? ischemic stroke， NAIS），是指出生后28 d 內(nèi)的新生兒，其大腦動脈的一個或多個分支因各種原因而發(fā)生梗死，導(dǎo)致腦組織相應(yīng)供血區(qū)域的缺血性損傷[1]。據(jù)研究報道，該病發(fā)生于1/3000～1/1600的活產(chǎn)嬰兒，但每一特殊種類的具體發(fā)生率尚不明確[2]。腦梗死包括動脈缺血性梗死和出血性梗死，以動脈缺血性梗死最為常見，占80%～90%[3]。

由于患兒在發(fā)病早期常缺乏典型的臨床表現(xiàn)，常在出生后數(shù)月才出現(xiàn)認知或運動功能障礙，因此，早期診斷比較困難，導(dǎo)致治療常滯后，患兒預(yù)后不良，幸存者可能殘留后遺癥[4]。NCI 是導(dǎo)致新生兒腦癱的重要因素，目前為止其病因及發(fā)病機制仍未完全明確，臨床也缺乏有效的早期診斷和干預(yù)治療手段[2]。文獻報道中對于 NCI 的患兒大多采取對癥支持治療。筆者醫(yī)院在之前遇到的新生兒急性腦梗死病例中，只進行對癥支持治療的患者后期存在不同程度的腦軟化?，F(xiàn)報道1例在嚴密監(jiān)測凝血功能情況下積極進行抗凝治療的 NCI 病例1例，供臨床參考。

1病例資料

患兒女，27 d，因“間斷抽搐1 d 余”于2021年2 月8日入院?；純合档?胎第1產(chǎn)，胎齡37+3周，其母否認孕期合并癥，經(jīng)陰道娩出，出生體重2750g，否認胎膜早破、宮內(nèi)窘迫及生后窒息史，羊水清，生后 Apgar 評分正常?；純荷笠话闱闆r可，1 d 余前無明顯誘因出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為右側(cè)上肢節(jié)律性內(nèi)旋，右側(cè)下肢節(jié)律性抽動，伴有眨眼，左側(cè)肢體無異常表現(xiàn)，不伴吐沫、面色青紫及發(fā)熱等癥狀，持續(xù)1～2 min 自行緩解，共發(fā)作10余次，為求診治入住山西省兒童醫(yī)院新生兒內(nèi)科?；純鹤园l(fā)病以來精神、吃奶尚可，大小便正常。入院查體：反應(yīng)尚可，皮膚黃染，經(jīng)皮測膽紅素值11.4 mg/dl，前囟平軟，頸部無抵抗，口周無發(fā)紺，經(jīng)皮測血氧飽和度94%，呼吸45次/min，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心率140次/min，心音有力，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝肋下1.0 cm，脾肋下未觸及，腸鳴音正常，四肢肌張力偏高，右側(cè)為著，吸吮反射、覓食反射、握持反射及擁抱反射可引出，無偏癱及肢體活動障礙等。

入院后化驗血常規(guī)、血氣分析、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能及心肌酶譜均未見明顯異常，心臟彩超及腹部彩超無異常。入院當天立即給予注射用苯巴比妥鈉（規(guī)格：0.1 g，福建省閩東力捷迅藥業(yè)有限公司，國藥準字 H20057384）負荷劑量20 mg/kg 靜脈推注，之后給予維持劑量5 mg/（kg·d），1次/12 h 靜脈推注，患兒入院后未再出現(xiàn)抽搐表現(xiàn)。入院當天行視頻腦電圖：輕度異常，腦電發(fā)育輕度延遲，左側(cè)中央、顳、中線區(qū)棘波、棘慢波、尖波發(fā)放。顱腦磁共振檢查（MRI）：左側(cè)頂葉異常信號，腦梗死（急性期），左側(cè)小腦半球少量出血。見圖1～2。

患兒診斷新生兒腦梗死明確，且未見出血傾向，入院時凝血功能大致正常（凝血酶原時間12.2 s，凝血酶原活動度113.2%，纖維蛋白原2.19 g/L，活化部分凝血酶原時間34.4 s，凝血酶時間20.0 s），血小板計數(shù)323×109/L。入院后2 d（2021年2月10日）復(fù)查凝血功能正常（凝血酶原時間10.7 s，凝血酶原活動度101.3%，纖維蛋白原1.79 g/L，活化部分凝血酶原時間37.4s，凝血酶時間20.4s），給予抗凝治療：靜脈點滴肝素鈉注射液（規(guī)格：2ml ∶12500單位，江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字 H32020612）負荷量75 U/kg，維持量10～15 U/（kg·h）?？鼓委? d 后復(fù)查顱腦磁共振檢查及磁共振血管成像（MRA、MRV）檢查：左側(cè)額顳頂交界區(qū)異常信號影，左側(cè)中央前后回血管影較對側(cè)略粗，結(jié)合磁敏感加權(quán)成像（SWI）考慮腦梗死，左側(cè)小腦半球少量出血（未加重）;顱腦 MRA 未見明顯異常;靜脈竇變異?；純鹤髠?cè)梗死灶較前明顯縮小。見圖3。抗凝治療10 d，期間監(jiān)測患兒凝血功能均正常（凝血酶原時間10.2～11.0 s，凝血酶原活動度95.0%～113.2%，纖維蛋白原1.83～2.22 g/L，活化部分凝血酶原時間36.5～38.4 s，凝血酶時間19.5～21.3 s），監(jiān)測血小板計數(shù)（282～347）×109/L，臨床無出血傾向，

2021年2月20日遂改為皮下注射依諾肝素鈉注射液[規(guī)格：0.4 ml ∶40 mg（4000 IU），南京健友生化制藥股份有限公司，國藥準字 H20143003]

1.5 mg/（kg·次），1次/12 h，口服苯巴比妥片（規(guī)格：30 mg，上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字 H31022038）2.5 mg/（kg·次），1次/12 h，再次監(jiān)測凝血功能正常（凝血酶原時間10.2 s，凝血酶原活動度113.2%，纖維蛋白原1.79 g/L，活化部分凝血酶原時間37.6 s，凝血酶時間20.3 s），患兒無抽搐表現(xiàn)，予以出院。出院后繼續(xù)口服苯巴比妥片2.5 mg/（kg·次），1次/12 h，皮下注射依諾肝素鈉注射液，隨訪1周，患兒臨床無驚厥表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。隨訪3個月，患兒無驚厥及偏癱等表現(xiàn)，復(fù)查顱腦磁共振梗死灶較前明顯縮小，見圖4～5。神經(jīng)系統(tǒng)查體正常，可抬頭、翻身。復(fù)查腦電圖正常。

2討論

NCI 是發(fā)生在孕28周至出生后28 d 內(nèi)新生兒的腦血管疾病，其病理分類眾多[1]。腦梗死包括動脈缺血性梗死和出血性梗死，以動脈缺血性梗死最為常見，國內(nèi)外多項研究提示缺血性腦梗死占80%～90%[5-7]。

2.1 病因及危險因素

NCI 與孕母和新生兒出生前、出生時及出生后等多種因素有關(guān)，而且大多是多種因素相互作用導(dǎo)致其發(fā)病風險增加[1]。既往的病例研究顯示，與 NCI 相關(guān)的高危因素包括子癇前期、妊娠期糖尿病、緊急剖宮產(chǎn)、窒息、胎心異常、胎糞污染、第二產(chǎn)程延長以及5 min Apgar 評分<7分等。此外，宮內(nèi)生長受限和小于胎齡兒亦被認為與此病相關(guān)，提示胎兒宮內(nèi)慢性壓力可導(dǎo)致新生兒 NCI[8]。部分新生兒缺血性腦梗死繼發(fā)于細菌性腦膜炎，說明顱內(nèi)感染也是造成 NCI 的原因之一，且這類患兒病情更重，預(yù)后更差[9-11]。此外，研究顯示胎盤血栓是新生兒缺血性腦梗死的主要原因，病例對照研究報告顯示腦梗死與胎盤病理異常以及羊水炎癥相關(guān)[12]。有研究證實 NCI 多見于初產(chǎn)新生兒。本病例患兒系初產(chǎn)新生兒，與之前報道結(jié)果相同。本例患兒其母否認孕期合并癥，患兒出生前、出生時及出生后否認以上高危因素。

2.2 臨床表現(xiàn)

NCI 可發(fā)生于大腦前、中、后動脈，卒中部位多在左側(cè)，最常受累的動脈是左側(cè)大腦中動脈。最常見的臨床癥狀是驚厥，可表現(xiàn)為病灶對側(cè)局部抽動，同時可伴有呼吸暫停及口角抽動等癥狀。行神經(jīng)系統(tǒng)檢查時，可發(fā)現(xiàn)患兒的肌張力存在差異，或者擁抱反射、握持反射不對稱，但也有部分患兒神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。偏癱癥狀很少在新生兒期出現(xiàn)，有部分 NCI 患兒可在嬰兒期遺留癲癇、單側(cè)肢體運動功能障礙等后遺癥[1]。本例患兒卒中部位在左側(cè)，首發(fā)癥狀為驚厥，表現(xiàn)為右側(cè)上肢節(jié)律性內(nèi)旋，右側(cè)下肢節(jié)律性抽動，伴有眨眼，入院時神經(jīng)系統(tǒng)查體可見四肢肌張力偏高，右側(cè)為著，吸吮反射、覓食反射、握持反射及擁抱反射可引出，無偏癱及肢體活動障礙等。目前已隨訪3個月，無驚厥及偏癱等表現(xiàn)，復(fù)查顱腦磁共振梗死灶較前明顯縮小，神經(jīng)系統(tǒng)查體正常，可抬頭、翻身。復(fù)查腦電圖正常。

2.3 輔助檢查

對于臨床疑診 NCI 的患兒應(yīng)行顱腦 MRI 檢查，包括常規(guī) MRI、彌散加權(quán)成像（DWI）和磁共振血管成像（MRA）[13-14]。DWI 檢查在腦組織缺氧缺血數(shù)分鐘后即可見細胞內(nèi)外水分子彌散受限，表現(xiàn)為高信號，診斷敏感度高于 T2WI，對于考慮 NCI 患兒推薦在發(fā)病時早行 DWI 檢查。顱腦 MRI 檢查的敏感度高于頭顱超聲和 CT，故在發(fā)病早期行頭顱超聲及 CT 檢查陰性時，不能完全排除腦卒中[1]，需進一步完善顱腦 MRI 檢查。NCI 的患兒在新生兒期 EEG 的特征通常是梗死區(qū)局灶性尖波發(fā)放，伴背景波抑制[2]。本例患兒入院當天為發(fā)病第2天，行視頻腦電圖、顱腦 MRI 檢查，顱腦 MRI 及 DWI 檢查結(jié)果提示左側(cè)頂葉腦梗死（急性期）。腦電圖提示輕度異常，腦電發(fā)育輕度延遲，左側(cè)中央、顳、中線區(qū)棘波、棘慢波、尖波發(fā)放，與患兒臨床表現(xiàn)及病灶相符。

2.4 治療

NCI 治療急性期主要以穩(wěn)定生命體征及對癥支持治療為主[15]，包括抗驚厥治療，維持水電解質(zhì)及血糖等內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，同時要注意保持良好的氧合及通氣狀態(tài)，維持心率及血壓正常。既往的研究顯示血管發(fā)育異常是 NCI 重要的致病因素，在 NCI 早期及時完善 MRA 可為進一步進行抗凝治療提供依據(jù)。新生兒急性腦梗死進行抗凝治療目前意見不統(tǒng)一，在未找到全身或心源性血栓證據(jù)時，為避免加重出血不建議抗凝治療。但筆者醫(yī)院在之前遇到的新生兒急性腦梗死病例中，只進行對癥支持治療的患者后期存在不同程度的腦軟化，所以，本例患兒在嚴密監(jiān)測凝血功能情況下積極進行抗凝治療?？鼓委熯^程中需監(jiān)測凝血功能等，及時調(diào)整用藥[1]。本例患兒入院后給予抗驚厥治療，期間監(jiān)測血糖及水電解質(zhì)均正常，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保持良好的氧合及通氣狀態(tài)，而且心率及血壓均維持在正常范圍內(nèi)。患兒凝血功能正常，無活動性出血，結(jié)合患兒腦梗死處于急性期，故積極給予抗凝治療，具體劑量為：肝素鈉[負荷量75 U/kg，維持量10～15 U/（kg·h）]，治療期間監(jiān)測凝血功能穩(wěn)定，血小板計數(shù)正常。治療6 d 后患兒復(fù)查腦梗死灶明顯好轉(zhuǎn)，治療10 d 后改為皮下注射依諾肝素鈉注射液[1.5 mg/（kg·次）， Q12 h]出院。出院后隨訪過程中患兒凝血功能正常，復(fù)查顱腦磁共振梗死灶較前明顯縮小，神經(jīng)系統(tǒng)查體正常。故在無活動性出血，凝血功能穩(wěn)定的情況下積極進行抗凝治療，對于新生兒急性腦梗死的恢復(fù)有積極意義。在本例治療中，由于缺乏治療經(jīng)驗，肝素鈉負荷量之后的維持量，選用的劑量偏小，期間監(jiān)測患兒凝血功能正常，故在監(jiān)測凝血功能正常，無活動性出血的情況下，是否可以增大肝素鈉的維持量，治療效果是否會更好，需要進一步探索及大樣本研究。國內(nèi)有研究報道，早產(chǎn)腦梗死患兒的病死率高，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常發(fā)生率高，足月兒的預(yù)后相對較好[16]。但 NCI 可留有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，其中偏癱就是運動障礙方面最常見的后遺癥，在學齡前或?qū)W齡期，有部分患兒可出現(xiàn)視覺、認知、語言以及行為障礙[17]，需早期干預(yù)治療。

3總結(jié)

NCI 是造成兒童智力及運動障礙的主要原因之一，其發(fā)病機制尚未完全明確，雖然既往研究提示各種高危因素與 NCI 發(fā)生有關(guān)，但總的來說，其病因復(fù)雜，出現(xiàn)臨床癥狀則需盡早完善顱腦 MRI、DWI 和 MRA 檢查以明確診斷。本例患兒入院時為NCI 急性期，在無活動性出血，凝血功能穩(wěn)定的情況下積極進行抗凝治療，目前隨訪恢復(fù)良好。故在凝血功能穩(wěn)定、無活動性出血的情況下積極進行抗凝治療，對于新生兒急性腦梗死的恢復(fù)有積極意義，可進一步探討和研究。

為了在最大程度上減少 NCI 的不良后果，需要早期康復(fù)干預(yù)。在急性期后推薦進行長期的、多學科團隊的神經(jīng)康復(fù)隨訪、評估以及治療。NCI 患兒應(yīng)注意神經(jīng)、心理及行為的遠期隨訪。該患兒目前隨訪過程中未見明顯運動障礙，無偏癱，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育正常，但仍需長期隨訪，若出現(xiàn)異常，應(yīng)早期干預(yù)及治療。

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（收稿日期：2021-10-10）