ISBAR中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化流程的應(yīng)用實(shí)踐

尹可欣，興 慧，胡世榮，王華新，唐 玲

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院眼科，北京，100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院護(hù)理部，北京，100078）

基于生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，醫(yī)療安全是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重中之重，有效的溝通對(duì)于保證患者安全具有重要意義。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)（CHA）在2019年版《患者安全目標(biāo)》［1］中再次強(qiáng)調(diào)“建立醫(yī)務(wù)人員間有效溝通機(jī)制，規(guī)范信息交接流程，保障相關(guān)醫(yī)療照護(hù)措施落實(shí)到位”。有效溝的通能力是護(hù)士必備能力，既要正確傳達(dá)信息，又要雙方正確理解信息。為了使不同層次的醫(yī)務(wù)人員達(dá)到同質(zhì)化，就需要一種快速、有效且結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化的溝通模式。ISBAR是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式，即Identification-Situation-Back?ground-Assessment-Recommendation 的縮寫(xiě)［2］。該模式促使醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通，能夠快速、準(zhǔn)確且結(jié)構(gòu)化地傳遞有效信息，規(guī)避交接、溝通過(guò)程中重要信息的遺漏，減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，保證患者安全［3-4］。ISBAR溝通模式已經(jīng)被世界衛(wèi)生組織（WHO）、國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO）等機(jī)構(gòu)推薦使用［5-6］。ISBAR的實(shí)施是針對(duì)醫(yī)院護(hù)理工作的每個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)來(lái)進(jìn)行的，為了能夠提高護(hù)理工作質(zhì)量，對(duì)全院各個(gè)科室護(hù)理人員具有普適性，醫(yī)院制定了ISBAR中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化工作流程以指導(dǎo)和規(guī)范日常工作。本文就IS?BAR中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化工作流程在臨床中的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，先報(bào)告如下。

1 ISBAR溝通模式的演變、框架及應(yīng)用現(xiàn)狀

ISBAR溝通模式由SBAR溝通模式演變而來(lái)，源于美國(guó)海軍核潛艇和航空業(yè)，因其對(duì)信息的傳遞具有準(zhǔn)確、明確、及時(shí)等特點(diǎn)，美國(guó)海軍凱撒醫(yī)療機(jī)構(gòu)（Kaiser Permanente Health）將其用于風(fēng)險(xiǎn)管理工作，在不同病區(qū)的醫(yī)療事故數(shù)量下降的同時(shí)，醫(yī)療質(zhì)量也得到大幅提升［7-8］，之后推廣到全球醫(yī)療界并獲得廣泛認(rèn)可［9］。

2007年，澳大利亞醫(yī)療安全與質(zhì)量委員會(huì)（ACSQHC）為了提升臨床交接質(zhì)量，減少溝通時(shí)患者的身份和地點(diǎn)引起的差錯(cuò)，在SBAR模式前加入“I”，用于識(shí)別患者的身份和交接班人員的自我介紹。ISBAR在臨床得到迅速推廣，并且由于科室的特點(diǎn)和應(yīng)用方法的不同，出現(xiàn)了ISOBAR、iSoBAR 等衍生形式［10］。

ISBAR框架主要包括五個(gè)方面的內(nèi)容，①身份（identification）：患者的基本信息及交班者的自我介紹；②現(xiàn)狀（situation）：患者當(dāng)前的病情和主要問(wèn)題；③背景（background）：導(dǎo)致患者病情的主要相關(guān)因素及曾有的治療經(jīng)過(guò)，如主訴、既往史、過(guò)敏史等；④評(píng)估（assessment）：對(duì)患者現(xiàn)況的準(zhǔn)確評(píng)估，如生命體征、專(zhuān)科檢查、心理狀況等評(píng)估；⑤建議（recommendation）：醫(yī)生和/或護(hù)士在評(píng)估的基礎(chǔ)上給予專(zhuān)業(yè)合理的治療及護(hù)理措施建議［11-12］。以上通俗的話(huà)可以表示“患者發(fā)生了什么事情、臨床背景資料有哪些、目前問(wèn)題是什么、如何解決這個(gè)問(wèn)題”［13］。

國(guó)外ISBAR溝通模式已廣泛應(yīng)用于整個(gè)醫(yī)療體系，包括醫(yī)護(hù)溝通、護(hù)護(hù)溝通、患者病情交接等醫(yī)、教、研多種工作［5］。而國(guó)內(nèi)ISBAR溝通模式主要應(yīng)用于發(fā)病急、病情易變復(fù)雜、需多學(xué)科協(xié)同診治的急危重等特殊科室的患者，而在普通科室的應(yīng)用尚處于起步階段。中醫(yī)醫(yī)院ISBAR溝通模式的推廣以及其標(biāo)準(zhǔn)化流程的應(yīng)用少有文獻(xiàn)報(bào)道。

2 ISBAR溝通模式中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化流程應(yīng)用策略

為了確保臨床交接質(zhì)量的提升，借鑒AC?SQHC提出的OSSIE實(shí)施步驟，即組織層的領(lǐng)導(dǎo)（Organisation leadership）、制定標(biāo)準(zhǔn)化流程（Sim?ple solution development）、獲得全員參與（Skate?holder engagement）、實(shí)施方案（Implementation）、過(guò)程和結(jié)局評(píng)價(jià)（Evaluation and maintenance），再根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院的特點(diǎn)，在醫(yī)院護(hù)理部與科室領(lǐng)導(dǎo)共同努力下，建立全院ISBAR溝通模式中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化流程。各科室在此基礎(chǔ)上可根據(jù)自身的交接重點(diǎn)和疾病特點(diǎn)進(jìn)行改進(jìn)衍生。ISBAR溝通模式在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用主要涉及護(hù)理交接班、科室間轉(zhuǎn)運(yùn)患者、醫(yī)護(hù)一體化查房、護(hù)理臨床教學(xué)4個(gè)方面。

2.1 護(hù)理交接班

ISBAR溝通模式能夠提高護(hù)理交接班質(zhì)量，該模式要求交班者對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估分析后，提出護(hù)理建議，這有助于增強(qiáng)護(hù)士（生）主動(dòng)觀察患者病情的意識(shí)，使護(hù)士（生）能夠熟悉患者病情，減少信息傳遞不良引起的安全隱患，提升患者滿(mǎn)意度。ISBAR護(hù)理交接班在中醫(yī)方面的具體內(nèi)容：要根據(jù)患者疾病的中醫(yī)診斷，結(jié)合目前的辨證及體質(zhì)針對(duì)患者護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理措施的調(diào)整，包括中醫(yī)中藥內(nèi)服外治的護(hù)理參與，以及中醫(yī)健康宣教、心理疏導(dǎo)等，具體見(jiàn)ISBAR責(zé)任護(hù)士床旁交接班中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化流程圖（圖1）。

圖1 ISBAR溝通模式責(zé)任護(hù)士床旁交接班中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化流程

2.2 科室間轉(zhuǎn)運(yùn)患者

根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院科室專(zhuān)科特色制定ISBAR相關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)化流程及交接單，如《轉(zhuǎn)科患者交接記錄單》、《手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄單》等。轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)化流程及交接單的使用，使得交接流程得到明顯改善，有效縮短了專(zhuān)業(yè)時(shí)間而且減少了轉(zhuǎn)運(yùn)交接不良事件的發(fā)生，保證患者安全的同時(shí)，還提高了轉(zhuǎn)運(yùn)交接效率。中醫(yī)方面，要根據(jù)患者病情變化的需要，轉(zhuǎn)出科室要進(jìn)行患者本科疾病的健康宣教、體質(zhì)調(diào)護(hù)，將信息準(zhǔn)確無(wú)遺漏的傳遞給轉(zhuǎn)入科室，雙方在轉(zhuǎn)科交接記錄單上逐條予以記錄；轉(zhuǎn)入科室在原疾病基礎(chǔ)上結(jié)合本科疾病的中醫(yī)特點(diǎn)，通過(guò)目前的辨證及體質(zhì)針對(duì)患者護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理措施的調(diào)整，包括中醫(yī)中藥內(nèi)服外治的護(hù)理參與，以及中醫(yī)健康宣教、心理護(hù)理等。具體見(jiàn)ISBAR溝通模式科室間轉(zhuǎn)運(yùn)患者中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化流程圖（圖2）。以ISBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式為模型制定標(biāo)準(zhǔn)化溝通交接表，表格項(xiàng)目包括I（確認(rèn)）：轉(zhuǎn)送護(hù)士、轉(zhuǎn)接護(hù)士、轉(zhuǎn)出單位、轉(zhuǎn)接單位；S（現(xiàn)況）：患者姓名、性別、年齡、I D、初步診斷；B（背景）：過(guò)敏史、既往史等；A（評(píng)估）：轉(zhuǎn)送前后生命體征、意識(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)物品、管路情況、用藥情況、皮膚情況、急診分級(jí)等；R（建議）：對(duì)可能發(fā)生問(wèn)題的處理意見(jiàn)。在交接前，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，并在對(duì)應(yīng)欄內(nèi)打勾，最后根據(jù)患者病情分級(jí)進(jìn)行轉(zhuǎn)送人員安排。

圖2 ISBAR溝通模式科室間轉(zhuǎn)運(yùn)患者中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化流程

2.3 醫(yī)護(hù)一體化查房

醫(yī)院機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)（JCI）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)計(jì)和實(shí)施相應(yīng)程序來(lái)保證醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和醫(yī)護(hù)人員之間的協(xié)調(diào)［6］。ISBAR溝通模式聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化查房在臨床得到推廣應(yīng)用［14-15］。醫(yī)護(hù)共同參與查房，對(duì)患者病情進(jìn)行中醫(yī)辨證分析、中醫(yī)診斷，確定中醫(yī)中藥專(zhuān)業(yè)治療原則，共同制定中醫(yī)護(hù)理方案，指導(dǎo)護(hù)士制定適合患者病情的個(gè)性化的中醫(yī)辨證及體質(zhì)護(hù)理措施。具體見(jiàn)ISBAR溝通模式醫(yī)護(hù)一體化查房中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化流程圖（圖3）。

圖3 ISBAR溝通模式醫(yī)護(hù)一體化查房中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化流程

2.4 護(hù)理臨床教學(xué)

ISBAR溝通模式采用流程化和標(biāo)準(zhǔn)化的方式解決問(wèn)題，簡(jiǎn)明扼要、容易理解，便于護(hù)生的具體操作和記億，因而廣泛應(yīng)用于臨床科室的教學(xué)培養(yǎng)活動(dòng)中。目前主要采用如下教學(xué)方式：①團(tuán)體模式：以小組形式，通過(guò)觀察、模仿和體驗(yàn)，促進(jìn)醫(yī)患溝通技能的提高。②情景教學(xué)法：通過(guò)觀摩醫(yī)療活動(dòng)的視頻或影片，了解醫(yī)患雙方角色，再通過(guò)模擬扮演不同角色進(jìn)行練習(xí)，讓學(xué)生感受到醫(yī)患雙方的心理活動(dòng)。③典型案例教學(xué)法：即通過(guò)臨床各科室典型案例進(jìn)行ISBAR溝通模式練習(xí)。④以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法：以問(wèn)題為導(dǎo)向、學(xué)生為中心，依照教學(xué)中出現(xiàn)的具體問(wèn)題及學(xué)生反饋，開(kāi)展小組或集體討論。通過(guò)對(duì)護(hù)生進(jìn)行ISBAR溝通模式的培訓(xùn)，不僅優(yōu)化了教學(xué)查房流程，提高了護(hù)生對(duì)患者病情的掌握能力、人際溝通交流能力以及批判性思維能力，還提升了教學(xué)質(zhì)量。中醫(yī)方面，教授護(hù)生如何通過(guò)中醫(yī)辨證及體質(zhì)進(jìn)行針對(duì)臨床護(hù)理問(wèn)題提出中醫(yī)護(hù)理措施以及健康宣教、心理疏導(dǎo)等。ISBAR溝通模式護(hù)理臨床教學(xué)中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化流程見(jiàn)圖4。

圖4 ISBAR溝通模式護(hù)理臨床教學(xué)中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化流程

3 ISBAR溝通模式與病情預(yù)警評(píng)分的結(jié)合

ISBAR溝通模式中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化流程在臨床應(yīng)用及教學(xué)過(guò)程中，為了方便各科室醫(yī)務(wù)人員之間進(jìn)行病情溝通，針對(duì)各種患者采用統(tǒng)一病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。在改良早期預(yù)警評(píng)分（MEWS）［16］、分流早期預(yù)警評(píng)分（TEWS）［17］基礎(chǔ)上，增加了年齡、脈搏血氧飽和度、呼吸困難、疼痛（評(píng)分）、排尿功能障礙等監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，即校正TEWS評(píng)分（成人版）（見(jiàn)表1）［18］，應(yīng)用簡(jiǎn)單、指標(biāo)方便易得，從患者接受檢查到病情評(píng)估結(jié)束，一般所需時(shí)間約為10 min，同時(shí)不受醫(yī)院規(guī)模以及科室硬件設(shè)備條件的限制，見(jiàn)表1。

表1 校正TEWS評(píng)分（成人版）

4 ISBAR溝通模式的局限性與改進(jìn)措施

ISBAR溝通模式中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化流程應(yīng)用過(guò)程中存在以下問(wèn)題：由于護(hù)士教育層次不同，ISBAR掌握程度不同導(dǎo)致執(zhí)行的差異；ISBAR溝通模式還缺乏“有效性”的評(píng)價(jià)指標(biāo)；大多停留于紙質(zhì)及口頭方面的應(yīng)用，還未實(shí)現(xiàn)電子化ISBAR溝通模式交接。改進(jìn)措施：可將360°評(píng)價(jià)方法、PDCA循環(huán)評(píng)價(jià)指標(biāo)用于其中，通過(guò)多次循環(huán)來(lái)提高護(hù)士的使用依從性；可將ISBAR溝通模式與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合，在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中建立ISBAR電子交班信息，有利于風(fēng)險(xiǎn)較高的科室及相關(guān)科室及時(shí)、動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情，及時(shí)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，保障患者安全。總之，對(duì)臨床護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)施IS?BAR中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化流程管理，既保證了醫(yī)療質(zhì)量安全，又為患者提供更加滿(mǎn)意的服務(wù)，是臨床護(hù)理管理值得深入探索和研究的方向。