超聲引導下肋鎖間隙與肌間溝入路臂叢神經阻滯方案對前臂手術患者術中及術后鎮(zhèn)痛效果的影響

劉鴿，金茹

（徐州仁慈醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州 221000）

隨著醫(yī)學技術的迅猛發(fā)展及超聲可視化在麻醉學領域的運用，越來越多的神經阻滯技術得到廣泛發(fā)展和應用。肋鎖間隙是現今臨床應用于臂叢神經阻滯入路的新方式，此法的解剖位置固定，變異率較低，將局麻藥注射于外側束及內測束間一點后能取得較好的阻滯效果，成功率高達97%，不僅起效快，且并發(fā)癥發(fā)生率較低[1]。肋鎖間隙臂叢于鎖骨下肌及前鋸肌之間，主要集中于腋動脈外側，在此處進行麻醉可取得較好效果，由于進針通路經過鎖骨下肌及胸大肌，構成肌隧道，不受關節(jié)活動影響，因此，是神經阻滯連續(xù)置管的優(yōu)選方案[2]。肌間溝入路臂叢神經阻滯主要用于肩部下側至手指的外科手術，具有操作簡捷、麻醉成功率高的優(yōu)點，為目前臨床常用的臂叢神經阻滯入路方案之一?；诖?，本研究旨在探討超聲引導下肋鎖間隙和肌間溝入路臂叢神經阻滯方案對前臂手術患者術中及術后鎮(zhèn)痛的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年6 月至2020 年6 月本院收治的80例行前臂手術患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為兩組，每組40 例。觀察組男27例，女13例；年齡20～65歲，平均年齡（44.56±2.13）歲。對照組男28 例，女12 例；年齡21～66 歲，平均年齡（45.26±2.59）歲。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。

納入標準：行前臂手術或手部手術的患者；美國麻醉師協會分級Ⅰ～Ⅲ級；患者和家屬均簽署知情同意書。排除標準：對局部麻醉藥物過敏患者；存在凝血功能障礙患者；穿刺部位被感染，或具有同側肌神經疾病或損害患者；存在精神疾患者。

1.2 方法 麻醉方法：為患者建立非手術側靜脈通路，常規(guī)吸氧，密切監(jiān)測心電血氧指標。全程麻醉操作均由同一高年資麻醉醫(yī)師進行，麻醉助手統計相關數據?；颊呷フ砥教?，指導患者擺好相應的體位，采取SONIMAGE HS1 便攜式超聲高頻探頭實施定位，以Facat NanoLine 22G針實施穿刺操作，到達目標部位后注入20 ml 0.375%的羅哌卡因（山西普德制藥有限公司生產，國藥準字H20090271）。輸注完成30 min后進行切皮術，如患者疼痛劇烈，則予以50～100 μg芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20213853），若疼痛未減輕則行全身麻醉。

對照組以超聲引導肌間溝入路臂叢神經阻滯進行干預。指導患者行仰臥位，兩臂自然放置于兩側，頭偏向對側。在超聲引導下（SONIMAGE HS1超聲診斷儀）對穿刺點進行定位，使患者頸部充分暴露，回抽未見血流則輸注20 ml 0.375%的羅哌卡因，若阻滯效果不滿意，則靜脈輸入芬太尼。

觀察組以超聲引導肋鎖間隙入路臂叢神經阻滯進行干預?；颊哐雠P，頭略微轉向對側，同側手臂盡可能外展90°。放置超聲探頭在鎖骨中段下側和第二肋之間，矢狀面探頭傾側于頭部，由鎖骨下沿向腋窩方向活動探頭時，可追蹤并分辨臂叢神經的外側束、內側束與后束，再向下放置探頭能觀察到頭靜脈匯入腋靜脈，穿刺需避開血管走形，回抽無血，將20 ml 0.375%的羅哌卡因注射入內側束及外側束的間隙中。

1.3 觀察指標 ①比較兩組臂叢神經內側束阻滯效果、麻醉操作時間、麻醉效果評分、阻滯保持時間。臂叢神經內側束阻滯效果：患者存在痛覺，阻滯無效為0分；患者有觸覺，痛覺消失，為3分；患者觸覺消失為6分。麻醉效果評分：患者無痛且平靜，手術順利完成為0分；疼痛較輕需輔助止痛為1分；痛感明顯輔助止痛后仍需實施全麻為2 分；完全無效，需采用全身麻醉進行手術為3分[3]。②比較兩組視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分和首次追加藥物時間。VAS評分標準：無痛，0分；輕微痛感：1～3分；疼痛較明顯：4～6分；痛感劇烈：7～10分[4]。③比較兩組術后1、2 d 的補救鎮(zhèn)痛次數和有效按壓次數。④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括血管誤穿、氣胸、麻藥中毒、導管滑脫、穿刺點滲液。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件分析數據，計量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臂叢神經內側束阻滯效果、麻醉操作時間、麻醉效果評分、阻滯保持時間比較 觀察組臂叢神經內側束阻滯效果評分明顯高于對照組，麻醉操作時間短于對照組，麻醉效果評分低于對照組，阻滯保持時間長于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臂叢神經內側束阻滯效果、麻醉操作時間、麻醉效果評分、阻滯保持時間比較（±s）

表1 兩組臂叢神經內側束阻滯效果、麻醉操作時間、麻醉效果評分、阻滯保持時間比較（±s）

組別觀察組對照組t值P值例數40 40臂叢神經內側束阻滯效果（分）3.09±1.03 2.26±0.87 3.893＜0.001麻醉操作時間（min）4.63±1.84 5.52±2.97 4.177＜0.001麻醉效果評分（分）0.70±0.12 1.75±0.19 29.551＜0.001阻滯保持時間（min）451.78±42.37 416.97±51.17 3.314 0.001

2.2 兩組首次追加藥物時間及VAS 評分比較 觀察組首次追加藥物時間長于對照組，麻醉后12、24、36 h，觀察組VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組首次追加藥物時間及VAS評分比較（±s）

表2 兩組首次追加藥物時間及VAS評分比較（±s）

注：VAS，視覺模擬評分法

組別觀察組對照組t值P值例數40 40首次追加藥物時間（min）16.71±12.69 10.52±11.75 2.263 0.026 VAS評分（分）麻醉后12 h 1.02±0.28 1.96±0.65 8.400＜0.001麻醉后24 h 2.12±0.49 2.91±0.87 5.004＜0.001麻醉后36 h 2.95±0.85 3.72±1.24 3.239 0.001

2.3 兩組補救鎮(zhèn)痛次數和有效按壓次數比較 術后1 d，觀察組補救鎮(zhèn)痛次數和有效按壓次數均少于對照組（P＜0.05）；術后2 d，兩組補救鎮(zhèn)痛次數和有效按壓次數比較差異無統計學意義，見表3。

表3 兩組補救鎮(zhèn)痛次數和有效按壓次數比較（±s，次）

表3 兩組補救鎮(zhèn)痛次數和有效按壓次數比較（±s，次）

組別觀察組對照組t值P值例數40 40補救鎮(zhèn)痛次數術后1 d 0.00±0.00 2.00±0.03 421.637＜0.000術后2 d 0.00±0.00 1.00±0.10 63.245＜0.000有效按壓次數術后1 d 0.74±0.23 1.16±0.59 4.195 0.000術后2 d 0.26±0.08 0.29±0.10 1.482 0.071

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組血管誤穿發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），兩組均未發(fā)生氣胸、麻藥中毒及導管滑脫事件，兩組穿刺點滲液率比較差異無統計學意義，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

臂叢神經阻滯為臨床常用的麻醉方法之一，臂叢的解剖較復雜，可簡單概括為“五根、三干、六股、三束”[5]，自椎間孔發(fā)出后直至腋窩遠測均被錐前筋膜及蔓延的筋膜環(huán)繞，臂叢N 在筋膜間隙中，與血管并行，組成血管神經鞘，在實施麻醉時，只需將藥物輸注至筋膜腔隙即成功完成麻醉。

臨床上有多種臂叢神經阻滯入路路徑，包括肌間溝、喙突下、鎖骨上下及腋路等，肌間溝入路為目前臨床常用的臂叢阻滯入路方式。肌間溝的定位為實施臂叢神經阻滯麻醉的關鍵環(huán)節(jié)，患者仰頭并偏向對側后，露出胸鎖乳突肌的鎖骨頭，用手指在其后側向外滑動，能摸到一小塊肌肉，此為前斜角肌，再沿前斜角肌外側滑動能摸到大小一致的中斜角肌，兩肌肉間隙即為肌間溝。但該傳統的異感定位穿刺對操作者的技術要求較高，多次穿刺會對手術產生不利影響[6]。因此，近年來，臨床多應用超聲引導為這一入路開展定位。

有研究[7]表明，傳統的肌間溝入路臂叢神經阻滯存在較大的易變性，而肋鎖間隙作為臂叢神經阻滯新入路方式，其鎖骨的相對穩(wěn)定性使置管的可靠性和穩(wěn)定性更強。本研究中，于超聲的監(jiān)視和引導下，置管前予以患者相同劑量的局麻藥充分擴散于神經，使導管尖端處于最佳部位，兩組麻醉效果均較滿意。觀察組臂叢神經內側束阻滯效果評分明顯高于對照組，麻醉操作時間短于對照組，麻醉效果評分低于對照組，阻滯保持時間長于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。于超聲下觀察，藥物快速包圍臂叢神經，起效更迅速，且麻醉效果更理想。觀察組首次追加藥物時間長于對照組（P＜0.05）。分析原因可能與解剖特征和導管位置有關：肋鎖間隙臂叢三束主要集中在腋動脈外側，導管尖端處于三束間，局麻藥距離腋動脈較遠且擴散較充分，因此，藥物吸收速度慢[8]。

相關研究[9]表明，肋鎖間隙位于鎖骨中點深面后方的肌肉間隙，胸大肌、鎖骨下肌在其前方，前鋸肌上部和第二肋位于其后方。在超聲成像中，臂叢三束排列緊密，呈低回聲序慣性分布于腋動脈的外側。于超聲引導下，可將穿刺針導引至神經束的中心，同時，可顯著降低患者的不適感。因此，肋鎖間隙入路為臂叢神經阻滯置管的較好部位，能更好地將導管置至于各部位[10]。本研究結果顯示，麻醉后12、24、36 h，觀察組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明超聲引導肋鎖間隙入路臂叢神經阻滯止痛效果更佳。肌間溝入路臂叢神經阻滯時，可因同時阻滯同側的喉返神經、星狀神經節(jié)、膈神經而出現相對應的聲音嘶啞、霍納綜合征和同側膈肌麻痹（呼吸困難）等并發(fā)癥。而肋鎖間隙臂叢神經阻滯幾乎不會出現膈肌運動減弱、霍納綜合征、聲音嘶啞、椎動脈損傷或高位硬膜外麻醉等嚴重并發(fā)癥。

綜上所述，為前臂手術患者行超聲引導下肋鎖間隙和肌間溝入路臂叢神經阻滯兩種方案均有較好的鎮(zhèn)痛效果，但肋鎖間隙入路方案的鎮(zhèn)痛效果更佳，阻滯保持時間更長，阻滯效果更顯著。