APRI評分對HELLP綜合征預(yù)測價值

王美蓉,徐琳,高林

(1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科,山東 青島 266003； 2 高密市人民醫(yī)院產(chǎn)科)

HELLP綜合征是一種罕見、嚴重的妊娠期高血壓疾病并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高、血小板減少為特點，可導(dǎo)致母體多器官功能障礙綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、肝梗死或出血、肺水腫、腎衰竭等，對圍生兒的影響主要表現(xiàn)為胎兒窘迫、胎兒生長受限、早產(chǎn)等。國外文獻報道，HELLP綜合征在妊娠期女性發(fā)病率為0.17%～0.85%，孕婦和胎兒病死率高達23.1%～56.9%[1]。國內(nèi)文獻報道HELLP綜合征發(fā)病率明顯低于國外，僅占重度妊娠期高血壓疾病的2.7%[2]。HELLP綜合征通常發(fā)生在孕28～36周，約85%的病人伴有高血壓和蛋白尿[3]。HELLP綜合征臨床表現(xiàn)缺乏特異性，確診主要依靠血小板降低和肝酶升高等實驗室檢查結(jié)果。天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與血小板比值指數(shù)(APRI)是指天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和血小板計數(shù)(PLT)的比值指數(shù)。APRI評分整合了AST和PLT兩個變化趨勢相反的臨床指標，目前主要用于慢性乙型肝炎或乙醇性肝病病人肝硬化的評估[4]。HELLP綜合征同樣存在AST的升高和PLT的降低，APRI評分能否用于HELLP綜合征的預(yù)測，國內(nèi)尚無相關(guān)研究。本研究旨在評估APRI評分對HELLP綜合征的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取青島大學(xué)附屬醫(yī)院2016年12月—2018年12月收治的50例HELLP綜合征病人作為試驗組，入組病人均產(chǎn)前發(fā)病，平均發(fā)病孕周為(30.14±5.29)周；選取年齡相似(與試驗組病人的年齡相同或者上下浮動1歲)并且孕周相同的健康孕婦50例作為對照組。納入標準：①HELLP綜合征病人符合2020年我國《妊娠期高血壓疾病診治指南》的診斷標準[5]；②病歷資料完整。排除標準：妊娠合并慢性高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠合并乙型肝炎、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥及其他合并疾病。本研究經(jīng)青島大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 觀察指標

觀察兩組孕婦的年齡以及部分實驗室檢查指標：血紅蛋白(HGB)、PLT、AST、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、肌酐(Cr)、血漿凝血酶原時間(PT)和D-二聚體、活化的部分凝血活酶時間(APTT)。通過AST和PLT計算APRI評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕婦各觀察指標比較

試驗組PLT、ALT、AST、Cr、APTT、D-二聚體和APRI評分與對照組比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-7.903～16.022，P<0.05)；兩組年齡、HGB、PT比較差異無顯著性(P>0.05)。見表1。

2.2 HELLP綜合征危險因素的Logistic回歸分析

單因素Logistic回歸分析顯示，ALT、AST、Cr、APRI評分、APTT、D-二聚體是HELLP綜合征的危險因素。在多因素Logistic回歸分析中建立APRI模型和AST模型，分別將HGB、ALT、Cr、APTT納入兩個模型中進行多因素回歸分析，結(jié)果顯示，APRI評分、AST分別是APRI模型和AST模型的獨立危險因素。且APRI評分的OR值大于AST，提示與AST相比，APRI評分異常時病人發(fā)生HELLP綜合征的風險更高。見表2。

2.3 ROC曲線分析

APRI評分的ROC曲線下面積(AUC)為0.947，95%CI為0.904～0.990；AST的AUC為0.853，95%CI為0.773～0.934，APRI評分的預(yù)測價值較AST更加顯著(Z=2.02，P=0.043)。當AST取值為45 U/L時，其預(yù)測HELLP綜合征的靈敏度為72.0%，特異度為90.0%。APRI評分預(yù)測HELLP綜合征的界值為0.561 9分，此時其診斷靈敏度為88.0%，特異度為90.0%。見圖1。

圖1 APRI評分和AST預(yù)測HELLP綜合征的ROC曲線

3 討 論

HELLP綜合征的發(fā)病機制目前尚不完全清楚，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，難以根據(jù)癥狀預(yù)測疾病的進展?；趯嶒炇抑笜恕⒂跋駥W(xué)檢查的早期預(yù)測和預(yù)警是HELLP綜合征臨床研究的方向之一。常見的血清學(xué)預(yù)測指標主要有AST、ALT和PLT等。

表1 兩組孕婦各觀察指標比較

李霞等[6]研究發(fā)現(xiàn)，炎癥因子如白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等與HELLP綜合征存在相關(guān)性，可作為臨床監(jiān)測的指標。

肝酶升高是HELLP綜合征的主要表現(xiàn)之一。AST、ALT都是反映肝細胞受損指標，而AST還可反映紅細胞溶血情況。目前研究發(fā)現(xiàn)，HELLP綜合征病人肝損傷啟動于功能失調(diào)胎盤分泌的各種因子[7]。過度分泌的胎盤因子可引起肝竇毛細血管化和肝竇內(nèi)皮細胞腫脹、凋亡，導(dǎo)致肝竇血流受阻、肝小葉缺血壞死，從而使肝功能受損。本研究中，試驗組病人AST、ALT水平較對照組均明顯升高，單因素Logistic回歸分析顯示AST、ALT皆為HELLP綜合征的危險因素。AST模型多因素Logistic回歸分析顯示，AST為HELLP綜合征的獨立危險因素；ROC曲線分析顯示，當取值為45 U/L時，AST預(yù)測HELLP綜合征的靈敏度為72.0%，特異度為90.0%。

PLT下降是診斷HELLP綜合征的必要條件。有研究表明，子癇前期病人存在血小板的過度消耗，推測原因可能為活化血小板黏附、聚集于受損血管內(nèi)皮，導(dǎo)致血小板周轉(zhuǎn)率增加、壽命縮短，使PLT下降[8]。妊娠期胎盤分泌的半乳糖凝集素(Gal-1)可觸發(fā)多種血小板的激活反應(yīng)，如誘導(dǎo)P選擇素和GPⅢa表達，觸發(fā)血小板GPⅡb/Ⅲa構(gòu)象改變和F-肌動蛋白聚合。JESCHKE等[9]發(fā)現(xiàn)，HELLP綜合征病人胎盤Gal-1存在過度表達，早發(fā)性HELLP綜合征病人全身Gal-1水平與PLT存在顯著負相關(guān)性[9-10]。

APRI評分是由WAI等[11]基于慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染者常規(guī)實驗室數(shù)據(jù)設(shè)計的用于預(yù)測HCV相關(guān)肝纖維化和肝硬化的新指標。近年來研究發(fā)現(xiàn)，APRI評分作為一種無創(chuàng)篩查指標，還可用于慢性乙型肝炎、兒童肝移植和非乙醇性脂肪肝病人肝纖維化的預(yù)測[12-15]。目前國外將APRI評分用于HELLP綜合征預(yù)測的研究尚較少，AMAZ等[16]研究表明，APRI評分可以作為HELLP綜合征的預(yù)測指標(AUC=0.927，95%CI=0.879～0.960)，預(yù)測HELLP綜合征的界值為0.339分(靈敏度為82.6%，特異度為87.6%)。國內(nèi)尚無該方面的研究。在本研究中，試驗組APRI評分明顯高于對照組，APRI模型多因素Logistic回歸分析顯示，APRI評分為HELLP綜合征的獨立危險因素。與AST相比，APRI評分異常時病人發(fā)生HELLP綜合征的風險更高。ROC曲線分析顯示，APRI評分預(yù)測效果優(yōu)于AST(AUC分別為0.947和0.853)，APRI評分預(yù)測HELLP綜合征的界值為0.561 9分(靈敏度為88.0%，特異度為90.0%)。

D-二聚體是纖維蛋白的降解產(chǎn)物，反映體內(nèi)凝血和纖維蛋白溶解的水平。正常妊娠會改變孕婦體內(nèi)凝血-纖溶系統(tǒng)平衡，導(dǎo)致D-二聚體水平升高[17]。

GUTIéRREZ等[18]通過研究重新界定了孕期D-二聚體的正常參考值：孕早期為0.169～1.202 mg/L，孕中期為0.393～3.258 mg/L，孕晚期為0.551～3.333 mg/L。本研究中健康孕婦孕晚期D-二聚體的水平為(1.98±1.13)mg/L，在上述正常參考值范圍內(nèi)，而試驗組病人D-二聚體水平高于上述參考值范圍。KUCUKGOZ GULEC等[19]認為，子癇前期病人D-二聚體的升高可反映器官內(nèi)皮細胞功能的障礙。MARCQ等[20]研究表明，HELLP綜合征病人D-二聚體水平明顯高于單純子癇前期病人，但D-二聚體不能用于HELLP綜合征的預(yù)測。本研究中試驗組D-二聚體水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；單因素Logistic回歸分析顯示，D-二聚體是HELLP綜合征的危險因素。但納入多因素回歸分析表明，D-二聚體不是HELLP綜合征的獨立危險因素。雖然本研究中未顯示D-二聚體對HELLP綜合征的預(yù)測價值，但它仍可作為HELLP綜合征發(fā)生風險的監(jiān)測指標。

綜上，APRI評分對HELLP綜合征有一定預(yù)測價值，且其預(yù)測價值優(yōu)于AST。但本研究為單中心研究，病例數(shù)相對較少，結(jié)果可能存在局限性。后續(xù)研究將納入多中心、大樣本病例進行分析，以進一步明確APRI評分對HELLP綜合征的預(yù)測價值。