外周血炎癥細胞比值對Ⅱ、Ⅲ期可切除直腸癌術后同步放化療患者急性不良反應和預后的影響*

方興中，楊建美，梁海燕

（甘肅省蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅蘭州 730050）

我國結直腸癌發(fā)生率在3.1/10 萬～10.7/10 萬，其中70%左右為直腸癌[1-2]。直腸癌癥狀隱匿，多數(shù)患者就診時已發(fā)展至Ⅱ、Ⅲ期，根治術仍是目前徹底治愈Ⅱ、Ⅲ期直腸癌的首選方案，美國國家綜合癌癥網(wǎng)指南[3]推薦根治術+術后放化療作為Ⅱ、Ⅲ期可切除直腸癌的首選方案。雖然該方案可提高Ⅱ、Ⅲ期可切除直腸癌患者抗腫瘤療效，但患者復發(fā)轉(zhuǎn)移風險依舊較高，且部分患者放化療急性不良反應較嚴重，可能中斷術后放化療方案，影響其生存狀況[4]。因此分析Ⅱ、Ⅲ期可切除直腸癌患者放化療急性不良反應情況及預后不良的發(fā)生風險，提前開展預防或?qū)ΠY治療對改善患者預后意義重大。

炎癥反應在惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用，惡性腫瘤患者不僅局部組織出現(xiàn)炎癥，而且外周血細胞數(shù)及總白蛋白等全身炎癥指標也發(fā)生改變[5-6]。中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio, NLR）、血小板與淋巴細胞比值（platelet/lymphocyte ratio, PLR）、中性粒細胞與白蛋白比值（neutrophil/albumin ratio, NAR）是實驗室檢查中方便、快捷的外周血炎癥細胞指標。目前國內(nèi)外有研究發(fā)現(xiàn)NLR、PLR、NAR 與直腸癌患者預后關系密切[7-9]，但是缺乏NLR、PLR、NAR 對Ⅱ、Ⅲ期可切除直腸癌術后同步放化療患者急性不良反應和預后影響的報道。本研究分析81 例Ⅱ、Ⅲ期可切除直腸癌患者的臨床資料，探討能早期預測術后同步放化療急性不良反應及預后的高效、安全的生物化學指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年11月—2016年11月甘肅省蘭州市第一人民醫(yī)院收治的Ⅱ、Ⅲ期可切除直腸癌患者81 例作為研究對象。其中男性49 例，女性32 例，年齡18～65 歲，平均（49.83±7.14）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 納入、排除及剔除標準

1.2.1 納入標準①符合《中國早期結直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南（2014，北京）》[10]診斷標準；②年齡＞18 歲、治療前活檢為腺癌；③預計生存期＞6 個月；④接受R0 全直腸系膜切除術聯(lián)合放化療；⑤卡氏（Kamofsky, KPS）功能狀態(tài)評分＞70 分；⑥臨床分期Ⅱ、Ⅲ期；⑦首次進行抗腫瘤治療。

1.2.2 排除標準①伴有精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②伴有血液系統(tǒng)疾病者；③伴有局部感染、全身感染、嚴重心腦血管疾病者；④伴有免疫缺陷或重要臟器功能障礙者；⑤合并其他部位腫瘤者；⑥既往有藥物濫用史、合并其他抗腫瘤治療者；⑦妊娠及哺乳期女性；⑧合并腸穿孔、腸梗阻、腹部手術史者；⑨治療期間死亡者。

1.2.3 剔除標準①自然失訪者；②依從性差者；③自行終止治療者。

1.3 方法

1.3.1 放化療方案患者R0 全直腸系膜切除術后，參照文獻[11]進行放化療，盆腔三維適形放療劑量為45.0～50.4 Gy，共25～28 次，1.8～2.0 Gy/次。首先利用團注造影劑CT 掃描模擬定位，層厚5 mm，層距5 mm，掃描范圍為盆腔及下腹部，數(shù)據(jù)傳輸至Eclipes 治療計劃系統(tǒng)，在掃描圖像上勾畫體表輪廓、腫瘤區(qū)、臨床靶區(qū)、計劃靶區(qū)及膀胱等重要組織器官。臨床靶體積包括原發(fā)腫瘤高危復發(fā)區(qū)域（直腸癌術后瘤床、直腸周圍系膜、骶前、坐骨直腸窩）和區(qū)域淋巴引流區(qū)（髂總血管淋巴引流區(qū)、直腸系膜區(qū)、髂內(nèi)血管淋巴引流區(qū)、閉孔淋巴引流區(qū)）。計劃靶區(qū)為臨床靶區(qū)各方向均勻外擴0.5 cm，以有效保護盆腔正常組織器官。同步放療口服卡培他濱825 mg/m2，2 次/d，每周5 d。參照美國國立腫瘤研究所制定的常見不良反應事件評價標準4.0（CTCAE）[12]評價患者急性不良反應。

1.3.2 隨訪所有患者術后以門診復查、電話等方式隨訪，中位隨訪時間5年（放化療期間每周門診隨訪1 次，直至放化療治療結束），放化療結束后前2年，每3 個月復查1 次；第3年起，每6 個月復查1 次；每年進行1 次結直腸鏡檢查。統(tǒng)計隨訪期間無病生存、總生存狀況，出現(xiàn)癌因死亡者則終止隨訪。

1.3.3 資料收集收集可能影響患者放化療急性不良反應及預后的資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）、吸煙史、飲酒史、基礎疾病，腫瘤最大直徑、病理分期、KPS 評分、距肛門距離、分化程度、腫瘤位置、浸潤深度、手術方案、術后化療方案、外周血炎癥細胞比值等。

1.3.4 外周血炎癥細胞比值的檢測所有患者于R0全直腸系膜切除術后、輔助放化療前2周采集空腹靜脈血，使用全自動血細胞分析儀（日本SYSMEX 公司XN系列）檢測血常規(guī)，計算NLR、PLR、NAR。

1.3.4 外化療急性不良反應分級①白細胞：白細胞≥3.0×109/L 為＜2 級，白細胞＜3.0×109/L 為≥2 級。②腹瀉：無、腹瀉時間＜2 d為＜2級。能耐受，腹瀉時間＞2 d；不能耐受，需治療；血性腹瀉為≥2級。③放射性皮炎：正常或紅斑為＜2 級。干性脫皮，水泡、瘙癢；濕性脫皮、潰瘍；剝脫性皮炎，需手術處理壞死組織為≥2級。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線；影響因素的分析采用單因素和多因素Cox 比例風險回歸模型；用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，比較用Log-rank χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 同步放化療急性不良反應分級患者外周血NLR、PLR、NAR比較

白細胞＜2 級組與≥2 級組患者外周血NLR 比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者外周血PLR、NAR 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），白細胞＜2 級組低于≥2 級組。見表1。

表1 白細胞減少患者外周血NLR、PLR、NAR比較（±s）

表1 白細胞減少患者外周血NLR、PLR、NAR比較（±s）

組別＜2級組≥2級組t 值P 值n 57 24 NLR 2.14±0.38 2.21±0.41 0.740 0.462 PLR 127.36±17.05 140.98±19.36 3.153 0.002 NAR 0.06±0.01 0.09±0.02 9.008 0.000

腹瀉＜2 級組與≥2 級組患者外周血NLR、PLR比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者外周血NAR 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），腹瀉＜2 級組低于≥2 級組。見表2。

表2 腹瀉患者外周血NLR、PLR、NAR比較 （±s）

表2 腹瀉患者外周血NLR、PLR、NAR比較 （±s）

組別＜2級組≥2級組t 值P 值n 56 25 NLR 2.17±0.36 2.14±0.37 0.344 0.732 PLR 128.91±16.68 136.96±17.42 1.979 0.051 NAR 0.05±0.01 0.11±0.02 18.043 0.000

放射性皮炎＜2 級組與≥2 級組患者外周血NLR、PLR 比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者外周血NAR 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），放射性皮炎＜2 級組低于≥2 級組。見表3。

表3 放射性皮炎患者外周血NLR、PLR、NAR比較（±s）

表3 放射性皮炎患者外周血NLR、PLR、NAR比較（±s）

組別＜2級組≥2級組t 值P 值n 58 23 NLR 2.12±0.33 2.26±0.39 1.634 0.106 PLR 130.02±17.65 134.86±19.84 1.074 0.286 NAR 0.06±0.01 0.09±0.02 9.008 0.000

2.2 影響Ⅱ、Ⅲ期可切除直腸癌患者預后的因素

81 例患者中失訪10 例，剩余71 例患者中46 例（64.79%）無病生存，52 例（73.24%）生存。

單因素Cox 比例風險回歸分析結果顯示，病理分期、分化程度、淋巴結轉(zhuǎn)移、NLR、PLR、NAR 是直腸癌患者復發(fā)轉(zhuǎn)移的危險因素（P＜0.05）。見表4。

表4 直腸癌患者復發(fā)轉(zhuǎn)移因素的單因素Cox比例風險回歸分析參數(shù)

以患者是否出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移為因變量（否=0，是=1），病理分期、分化程度、淋巴結轉(zhuǎn)移、NLR、PLR、NAR為自變量（自變量賦值為原始數(shù)值），引入水準是0.05，剔除水準是0.10，進行逐步多因素Cox 比例風險回歸分析。結果顯示：病理分期[=6.044（95%CI：2.657，13.748）]、分化程度[=5.557（95% CI：2.443，12.640）]、淋巴結轉(zhuǎn)移[=4.540（95% CI：1.996，10.328）]及NAR[=4.047（95% CI：1.779，9.206）]是直腸癌患者復發(fā)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（P＜0.05）。見表5。

表5 直腸癌患者復發(fā)轉(zhuǎn)移因素的逐步多因素Cox比例風險回歸分析參數(shù)

單因素Cox 比例風險回歸分析結果顯示，病理分期、分化程度、淋巴結轉(zhuǎn)移、NLR、PLR、NAR 是直腸癌患者死亡的危險因素（P＜0.05），見表6。

表6 直腸癌患者死亡因素的單因素Cox比例風險回歸分析參數(shù)

以患者是否生存為因變量（是=0，否=1），病理分期、分化程度、淋巴結轉(zhuǎn)移、NLR、PLR、NAR 為自變量（自變量賦值為原始數(shù)值），引入水準是0.05，剔除水準是0.10，進行逐步多因素Cox 比例風險回歸分析。結果顯示：病理分期[=3.850（95% CI：1.692，8.757）]、分化程度[=3.785（95% CI：1.664，8.610）]及NAR [=3.857（95% CI：1.696，8.775）]是直腸癌患者死亡的獨立危險因素（P＜0.05）。見表7。

表7 直腸癌患者死亡因素的多因素Cox比例風險回歸分析參數(shù)

2.3 外周血NAR預測直腸癌患者預后的價值

ROC 曲線結果顯示，外周血NAR 最佳截斷值為0.05 時，預測Ⅱ、Ⅲ期可切除直腸癌患者無病生存的敏感性為76.09%（95% CI：0.609，0.869），特異性為72.00%（95% CI：0.504，0.871），曲線下面積（area under curve, AUC）為0.766（95% CI：0.669，0.862）。見圖1。

圖1 外周血NAR預測直腸癌患者復發(fā)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

ROC 曲線結果顯示，外周血NAR 最佳截斷值為0.06 時，預測Ⅱ、Ⅲ期可切除直腸癌患者生存的敏感性為75.00%（95% CI：0.608，0.855），特異性為73.68%（95% CI：0.486，0.899），AUC 為0.730（95%CI：0.627，0.833）。見圖2。

圖2 外周血NAR預測直腸癌患者死亡的ROC曲線

2.4 外周血NAR水平與患者生存的關系

以外周血NAR 0.05 為界，將NAR≥0.05 患者作為NAR 高水平組，NAR＜0.05 患者作為NAR 低水平組。隨訪結束時，34 例NAR 高水平組患者無病生存17 例，37 例NAR 低水平組患者無病生存29 例，兩組患者無病生存曲線比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.400，P=0.020）。見圖3。

圖3 不同NAR水平直腸癌患者的無病生存期曲線

以外周血NAR 0.06 為界，將NAR≥0.06 患者作為NAR 高水平組，NAR＜0.06 患者作為NAR 低水平組。隨訪結束時，32 例NAR 高水平組患者生存19 例，39 例NAR 低水平組患者生存33 例，兩組患者總生存曲線比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.473，P=0.019）。見圖4。

圖4 不同NAR水平直腸癌患者的總生存曲線

3 討論

Ⅱ、Ⅲ期可切除直腸癌術后輔助放化療可有效降低術后腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移風險，但術后腫瘤遠處轉(zhuǎn)移仍是腫瘤患者死亡的主要原因[13]。因此早期有效預測患者預后、盡早開展對癥防治對改善預后意義重大。炎癥微環(huán)境是腫瘤微環(huán)境的重要組成部分，在腫瘤微環(huán)境中，免疫系統(tǒng)會激活中性粒細胞、淋巴細胞等多種炎癥細胞，并在腫瘤細胞增殖、分化、遷徙、轉(zhuǎn)移等病理生理過程中發(fā)揮重要作用[14]。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，部分外周血炎癥細胞因子可能與惡性腫瘤患者預后有關[7-9]。

中性粒細胞可反映細胞的炎癥、感染、損傷情況，作為免疫系統(tǒng)中最豐富的白細胞之一，中性粒細胞通過促血管生成、免疫抑制、腫瘤細胞轉(zhuǎn)移等多種機制在惡性腫瘤進展中發(fā)揮作用。MADY 等[15]研究結果表明，多數(shù)惡性腫瘤患者存在NLR 升高現(xiàn)象。癌細胞可激活血小板，將其作為抵御血液剪切力和自然殺傷細胞的物理屏障，活化的血小板還可調(diào)節(jié)造血、免疫細胞向腫瘤部位遷移，導致癌癥相關炎癥。白蛋白不僅是衡量機體營養(yǎng)狀況的有效指標，而且是惡性腫瘤患者全身性炎癥反應的標志物之一。本研究結果表明，白細胞＜2 級組的PLR、NAR 低于≥2 級組，腹瀉＜2 級組的NAR 低于≥2 級組，放射性皮炎＜2 級組的NAR 低于≥2 級組，說明PLR、NAR 可能與Ⅱ、Ⅲ期可切除直腸癌術后同步放化療患者急性不良反應有關，尤其NAR 影響可能更明顯。筆者推測其作用機制可能與白蛋白降低誘發(fā)的毒素吸收及一系列活性因子變化有關[16]。

JEON 等[17]研究指出，NLR 升高可能是預測直腸癌患者病理完全反應的標志物，并且與無病生存期縮短有關。KIM 等[18]研究顯示，NLR、PLR 水平升高是直腸癌手術患者病理完全反應不良的預測因素；多因素分析顯示NLR 是影響局部晚期直腸癌新輔助放化療患者預后的獨立危險因素，NLR 低表達患者5年生存率更高。TAWFIK 等[19]研究NLR、PLR、NAR 對直腸癌新輔助化療患者病理完全反應的影響，發(fā)現(xiàn)NAR 是患者病理完全反應的獨立影響因素。本研究中Cox 比例風險回歸分析結果顯示，病理分期、分化程度、淋巴結轉(zhuǎn)移及NAR 是直腸癌患者復發(fā)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素；病理分期、分化程度及NAR 是直腸癌患者死亡的獨立危險因素，與TAWFIK 等[19]的研究結果類似。ROC 曲線結果表明，外周血NAR 預測直腸癌患者預后效能良好，具有一定臨床應用價值。生存曲線結果也印證NAR與Ⅱ、Ⅲ期可切除直腸癌患者預后有關，高水平NAR 可增加術后復發(fā)轉(zhuǎn)移風險，減小生存收益。

綜上所述，Ⅱ、Ⅲ期可切除直腸癌患者外周血NAR 水平與直腸癌術后同步放化療急性不良反應及預后有關，NAR 高水平患者發(fā)生高級別急性不良反應和預后不良的風險較高。