兒童單純脊髓栓系綜合征小切口松解術(shù)的安全性及有效性分析

許可濤，王雷波，何建華

（寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒外科，浙江寧波 315211）

單純脊髓栓系綜合征（tethered cord syndrome,TSC）主要是因?yàn)榧顾璞划惓＝M織牽拉或壓迫，脊髓及馬尾神經(jīng)出現(xiàn)缺血、缺氧，引發(fā)的一系列臨床癥狀[1]。單純TCS 多見于兒童，可經(jīng)磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）檢查確診，影像圖片常見脊髓縱裂、單純終絲栓系、終絲緊張等[2]。兒童單純TCS 的臨床治療重點(diǎn)在于解除癥狀或者阻止病情繼續(xù)發(fā)展，而手術(shù)治療因見效快、治療徹底等優(yōu)勢成為主要治療方案，其中松解手術(shù)可松解張力異常增加的脊髓圓錐，進(jìn)而解除臨床癥狀，在兒童單純TCS 中療效顯著[3]。但有相關(guān)研究報道，傳統(tǒng)松解手術(shù)創(chuàng)傷較大，且術(shù)后硬膜外易遺留死腔，術(shù)后并發(fā)癥較多，影響患者恢復(fù)[4-5]。小切口松解術(shù)要求手術(shù)切口＜1.5 cm，小的手術(shù)切口可減輕機(jī)體組織創(chuàng)傷，降低術(shù)后出現(xiàn)死腔的可能性，促進(jìn)患者恢復(fù)。本研究主要采用前瞻性研究方法，通過與傳統(tǒng)手術(shù)相比，評估小切口松解術(shù)的有效性及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月—2020年12月寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的82 例僅采用終絲切斷術(shù)治療的單純TSC 患兒，將其隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組41 例。兩組患兒年齡、性別、臨床癥狀比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性（見表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒及家屬均知曉且自愿配合本研究。

表1 兩組患者一般資料比較 （n=41）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①參照《成人脊髓栓系綜合征的MRI 表現(xiàn)及臨床分析》[6]單純TSC 相關(guān)影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；②僅采用終絲切斷術(shù)治療；③首次手術(shù)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①存在嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性功能不全或病變者；②存在凝血功能障礙、合并感染性疾病等手術(shù)禁忌證者；③皮損范圍較大，需另外做梭形切口切除皮損者；④存在精神障礙無法配合者等。

1.3 方法

所有患兒采用終絲切斷術(shù)，行氣管插管復(fù)合麻醉，手術(shù)體位為俯臥位，手術(shù)過程中連接神經(jīng)電生理檢測儀密切觀察患兒體征。定位后分離皮膚、皮下組織及肌肉，并將切口向兩側(cè)拉開，暴露手術(shù)視野，咬除椎板、纖維結(jié)締組織，骨性開窗，清除硬脊膜脂肪暴露結(jié)束處的背側(cè)部分，沿硬脊膜正中線做一縱向切口，辨認(rèn)終絲，梳理神經(jīng)，切斷終絲，止血后縫合。對照組手術(shù)切口長約4 cm，骨性開窗約3 cm×1.2 cm，切開硬脊膜約1.5 cm，采用持針器縫合。觀察組手術(shù)切口長約1.5 cm，骨性開窗約1 cm×0.6 cm，切開硬脊膜約0.8 cm，硬膜外放置腦膜補(bǔ)片加纖維蛋白粘合劑填充切口，并術(shù)后俯臥位靜躺5 d。兩組患兒均術(shù)后隨訪6 個月。

1.4 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 手術(shù)指標(biāo)記錄兩組患兒住院時間及切口大小。

1.4.2 有效性分別在術(shù)后及隨訪6 個月時評估兩組患兒的臨床療效。臨床療效按照脊柱裂神經(jīng)功能評級（spina bifida neurological scale, SBNS）[7]變化分為改善、穩(wěn)定、惡化。SBNS 評分增加，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)為改善；SBNS 評分無改變，臨床癥狀輕微好轉(zhuǎn)，或癥狀及體征未加重為穩(wěn)定；SBNS 評分降低，臨床癥狀加重，且6 個月內(nèi)不能恢復(fù)為惡化。改善和穩(wěn)定統(tǒng)一定義為有效[7]。

1.4.3 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)分別在手術(shù)前后及隨訪6 個月時采用視覺模擬評分（visual analos scale,VAS）[8]、日本骨科協(xié)會評估量表（Japanese orthopaedic associationscores, JOA）[9]進(jìn)行評分。VAS評估疼痛，滿分10 分，評分隨著疼痛程度的加重而增加。JOA 評估腰椎功能，滿分29 分，評分隨著功能障礙的加重而降低。

1.4.4 安全性記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括發(fā)熱、傷口感染、腦脊液漏等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒住院時間、切口大小比較

觀察組與對照組住院時間、切口大小比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組住院時間短于對照組，切口小于對照組。見表2。

表2 兩組患兒手術(shù)指標(biāo)比較 （n=41，±s）

表2 兩組患兒手術(shù)指標(biāo)比較 （n=41，±s）

組別對照組觀察組t 值P 值住院時間/d 7.22±0.68 3.45±0.36 31.374 0.000切口大小/cm 4.25±1.36 2.41±0.33 8.419 0.000

2.2 兩組患兒臨床療效比較

術(shù)后觀察組患兒總有效率為95.12%，對照組為90.24%；隨訪6 個月時，觀察組2 例惡化轉(zhuǎn)為改善，總有效率為100.00%。術(shù)后和隨訪6 個月時，兩組患兒的總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.180和2.365，P=0.672和0.124）。見表3。

表3 兩組患兒臨床療效比較 [n=41，例（%）]

2.3 兩組患兒術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的變化

觀察組與對照組患兒術(shù)前、術(shù)后、隨訪6 個月的VAS、JOA 評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時間點(diǎn)的VAS、JOA 評分有差異（F=2.507 和4.142，P=0.014 和0.000）；②觀察組與對照組VAS、JOA 評分有差異（F=4.913 和2.229，P=0.000 和0.029）；③兩組VAS、JOA 評分變化趨勢有差異（F=35.944 和167.373，均P=0.000）。進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果：與術(shù)前比較，術(shù)后和隨訪6 個月兩組患兒VAS 評分降低，JOA 評分增加（P＜0.05）；術(shù)后和隨訪6 個月時，觀察組VAS 評分低于對照組（P＜0.05），觀察組JOA 評分高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒不同時間點(diǎn)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 （n=41，分，±s）

表4 兩組患兒不同時間點(diǎn)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 （n=41，分，±s）

注：①與術(shù)前比較，P＜0.05；②與術(shù)后比較，P＜0.05。

組別VAS JOA術(shù)后18.32±3.21①20.03±3.35①隨訪6個月21.53±4.21①②23.69±4.56①②對照組觀察組術(shù)前7.25±2.11 7.21±2.09術(shù)后6.12±1.97①4.33±1.25①隨訪6個月4.01±0.96①②1.92±0.23①②術(shù)前10.23±2.25 9.98±2.24

2.4 安全性

觀察組患兒術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為4.88%，對照組為51.22%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.814，P=0.000）。見表5。

表5 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較 [n=41，例（%）]

3 討論

單純TCS 可因年齡差異出現(xiàn)多種多樣的臨床表現(xiàn)，兒童單純TCS 臨床癥狀常與運(yùn)動和感覺障礙相關(guān)，多表現(xiàn)為肢體功能異?；蛘吲疟闩拍蚬δ苷系K等，但是患兒因年齡小、功能發(fā)育受限，臨床癥狀表現(xiàn)并不明顯，且癥狀出現(xiàn)時間較晚，早期極易漏診。TCS 患兒隨著病情加重，膀胱、下肢等部位的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)功能可因脊髓的牽拉和壓迫受到損害[10]。為改善患兒臨床癥狀，阻止病情惡化或者出現(xiàn)新發(fā)癥狀，及時有效的治療至關(guān)重要。終絲切斷術(shù)是治療單純TCS 的主要方案，張宇等[11]研究數(shù)據(jù)顯示，32 例隱性TCS 患兒行終絲離斷術(shù)后，排便排尿功能改善率為76.4%，其中21 例患兒術(shù)后JOA 評分改善率＞25%。說明終絲切斷術(shù)的有效性已在臨床得到認(rèn)可，但傳統(tǒng)手術(shù)傷口較大，術(shù)后并發(fā)癥較多仍是臨床不可忽視的缺點(diǎn)。

小切口松解術(shù)雖然視野較小，操作空間有限，但是小切口可有效降低機(jī)體局部組織、不必要的韌帶和脊椎的損傷風(fēng)險，同時還可減小死腔體積，減少腦脊液漏的發(fā)生[12-13]。小切口松解術(shù)要求醫(yī)師通過C 臂機(jī)對擺好手術(shù)體位的患兒進(jìn)行準(zhǔn)確定位，彌補(bǔ)手術(shù)切口較小帶來手術(shù)視野不清晰的缺陷，進(jìn)而降低手術(shù)過程中需要延長手術(shù)切口的風(fēng)險，保證小切口手術(shù)順利進(jìn)行，達(dá)到微創(chuàng)手術(shù)的目的[14]。臨床研究證明，終絲切斷術(shù)中辨認(rèn)終絲是保證手術(shù)成功的最關(guān)鍵一步，在定位后切斷終絲之前，采用神經(jīng)電生理監(jiān)測儀器進(jìn)行再次確認(rèn)，對手術(shù)的成功至關(guān)重要[15-17]。終絲一般為單根存在，常位于硬脊膜正中。終絲腹側(cè)可發(fā)現(xiàn)一個縱列存在的血管，較粗，且顯微鏡下終絲表面可看見縱向紋理。單純TSC 患兒體內(nèi)終絲增粗發(fā)白，如果同時合并脂肪變性，則終絲可呈現(xiàn)黃色，并且反光現(xiàn)象更明顯。終絲具有高張力，因此彈性較差甚至消失。臨床上需要將終絲與馬尾神經(jīng)進(jìn)行區(qū)分，馬尾神經(jīng)一般成對存在，常位于硬脊膜兩邊，有許多血管包裹，血管多呈細(xì)小迂曲型，顯微鏡下有橫行紋理，并且柔軟富有彈性，可隨腦脊液的搏動而漂移[18-19]。小切口松解術(shù)采用硬膜外放置腦膜補(bǔ)片加纖維蛋白粘合劑填充切口，因其手術(shù)視野小而深，用傳統(tǒng)模式的持針器進(jìn)行水密縫合難度較大；強(qiáng)行采用持針器縫合，操作不當(dāng)可能會造成腦脊液漏、傷口感染等常見并發(fā)癥。腦膜補(bǔ)片為富有彈性的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，可嚴(yán)密縫合硬膜，避免皮下滲血及腦脊液外漏；纖維蛋白粘合劑已廣泛應(yīng)用于顯微外科手術(shù)中，可在創(chuàng)傷表面形成屏障，避免壞死組織細(xì)胞內(nèi)溶蛋白酶漏出，防止周圍組織受損，有效控制外科手術(shù)時血液流失，并且硬膜外放置腦膜補(bǔ)片加纖維蛋白粘合劑填充不影響術(shù)后患兒病情評估，便于及時糾正手術(shù)后病情進(jìn)展，提前對并發(fā)癥做出預(yù)測，并給予針對性的后續(xù)治療方案[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒住院時間顯著短于對照組，切口顯著小于對照組；兩組具有相同的治療效果。與術(shù)前比較，術(shù)后和隨訪6 個月兩組患兒VAS 評分逐漸降低，且觀察組顯著低于對照組；JOA 評分逐漸升高，且觀察組顯著高于對照組。觀察組患兒術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組。

綜上所述，小切口松解術(shù)治療兒童單純TSC 療效顯著，可縮短住院時間，有效緩解疼痛，改善腰椎功能，提高手術(shù)安全性，可在無手術(shù)禁忌證的前提下，替代傳統(tǒng)手術(shù)，治療單純TSC 患兒。