扶正解毒方辨治彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤免疫逃逸的臨床研究*

朱逸東，甘欣錦

1.上海市第十人民醫(yī)院，上海 200072；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤是最常見(jiàn)的非霍奇金淋巴瘤，年發(fā)病率為3.8/100 000[1]。由于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的高度異質(zhì)性與侵襲性，其腫塊生長(zhǎng)迅速，需要立即治療。目前，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)一線(xiàn)化療方案為R-CHOP，60%～70%的患者在治療后可獲得緩解[2]。但仍有部分患者取得首次完全緩解后出現(xiàn)病情進(jìn)展或疾病復(fù)發(fā)。目前，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者生存率僅為40%[3]，其預(yù)后仍然不容樂(lè)觀。考慮到惡性淋巴瘤容易復(fù)發(fā)、預(yù)后不佳的特點(diǎn)，經(jīng)過(guò)一線(xiàn)治療后獲得緩解的淋巴瘤患者會(huì)加用維持治療以延長(zhǎng)生存、減少?gòu)?fù)發(fā)。目前，利妥昔單抗的維持治療可顯著提高濾泡性淋巴瘤患者的生存期，但同為CD20陽(yáng)性的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者加用利妥昔單抗進(jìn)行維持治療的效果并不盡如人意[4-5]。此外，雖然使用來(lái)那度胺、沙利度胺等免疫藥物進(jìn)行維持治療能延緩部分患者病情進(jìn)展，但可導(dǎo)致如中性粒細(xì)胞減少、感染、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)的發(fā)生。研究證明，中醫(yī)藥可通過(guò)改善T淋巴細(xì)胞亞群、調(diào)節(jié)免疫調(diào)控因子等通路有效改善患者的免疫抑制狀態(tài)、加強(qiáng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫監(jiān)視，因而中醫(yī)藥治療獲得緩解的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤有了新的可能性。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤屬于中醫(yī)“筋疬”“惡核”“失榮”等范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之證。獲得完全緩解的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤應(yīng)以扶正解毒為治療大法，以“養(yǎng)正積自除”為治療原則，通過(guò)扶正以助祛邪外出，解毒以消余邪，并以此制定了扶正解毒方治療本病。本研究分析自擬扶正解毒方治療獲得完全緩解彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者的臨床療效及其免疫調(diào)變效應(yīng)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年9月至2019年2月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院和上海市東方醫(yī)院就診且獲得完全緩解的100例彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者，進(jìn)行11隨機(jī)分組，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法將擬納入的患者分為治療組和對(duì)照組，將隨機(jī)數(shù)字除以2，能被2整除者列入治療組，不能被2整除者列入對(duì)照組，保證兩組間具有均衡可比性。至結(jié)題時(shí)，治療組和對(duì)照組各有3例和7例患者因失訪(fǎng)而脫落。治療組男16例，女31例；年齡28～80(61.064±12.667)歲；Ⅰ期2例，Ⅱ期14例，Ⅲ期13例，Ⅳ期18例；生發(fā)中心B細(xì)胞型19例，非生發(fā)中心B細(xì)胞型28例；使用R-CHOP方案者45例，CHOP方案者2例；進(jìn)行8次CHOP±R方案者13例，6次CHOP±R方案者34例。對(duì)照組男22例，女21例；年齡27～80(63.558±12.536)歲；Ⅰ期2例，Ⅱ期11例，Ⅲ期11例，Ⅳ期19例；生發(fā)中心B細(xì)胞型18例，非生發(fā)中心B細(xì)胞型25例；使用R-CHOP方案者42例，CHOP方案者1例；進(jìn)行8次CHOP±R方案者14例，6次CHOP±R方案者29例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本文已通過(guò)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院倫理審查(倫理審查批號(hào)：2018LCSY046)。

1.2 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合張之南、沈悌等主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》(第3版)[6]中彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的患者；②患者需要完成以下化療方案之一：R-CHOP/CHOP×6±2R或R-CHOP/CHOP×8；③患者在完成上述治療后需取得完全緩解；④符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中屬正虛毒蘊(yùn)證的患者；⑤年齡18～80歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，但合并嚴(yán)重心、肝、腎、腦等器質(zhì)性疾病不能耐受治療者，精神病患者不合作者；②對(duì)所用藥物過(guò)敏者、有不良反應(yīng)及病情危重者；③同時(shí)參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.3 治療方法治療組：完成R-CHOP/CHOP×6±2R或R-CHOP/CHOP×8后，在定期觀察隨訪(fǎng)的基礎(chǔ)上使用扶正解毒方治療，方藥組成：黨參 12 g，天冬9 g，黃芪15 g，靈芝9 g，熟地黃15 g，枸杞子12 g，絞股藍(lán)15 g，苦參9 g，蛇六谷(先煎)15 g，蛇莓15 g，白花蛇舌草30 g，甘草3 g。夜寐欠安者加用酸棗仁12 g，五味子6 g；若出現(xiàn)口腔潰瘍者加用生地黃12 g，知母12 g，烏梅3 g。以上藥物來(lái)源于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院藥房，先煎蛇六谷2 h，再入其他藥物40 min，取汁400 mL，分兩次，飯后0.5 h后溫服。在治療過(guò)程中，需要患者1年持續(xù)服藥，并在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上加減藥味和藥量。

對(duì)照組：完成R-CHOP/CHOP×6±2R或R-CHOP/CHOP×8后繼以定期觀察隨訪(fǎng)。

1.4 觀察指標(biāo)所有患者完成化療并取得完全緩解后收納入組，分別在入組時(shí)及入組1年后隨訪(fǎng)時(shí)收集數(shù)據(jù)。

1.4.1 主要觀察指標(biāo)獲得完全緩解的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者1年無(wú)進(jìn)展生存率(progression-free survival，PFS)、1年總生存率(overall survival，OS)。

1.4.2 次要觀察指標(biāo)①兩組治療前后T細(xì)胞淋巴亞群比較(外周血CD3+、CD4+、CD8+淋巴細(xì)胞水平、外周血CD56+細(xì)胞水平以及CD4+/CD8+淋巴細(xì)胞比值)；②治療組治療前后腫瘤免疫逃逸相關(guān)因子比較[血漿血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)和干擾素-γ(interferon-γ，IFN-γ)水平]；③兩組治療前后腫瘤負(fù)荷的比較[血漿乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase，LDH)、血β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)和血清鐵蛋白(ferroprotein，SF)]。

1.4.3 安全性指標(biāo)兩組治療前后檢測(cè)血常規(guī)、肝功能、腎功能、尿糞常規(guī)、心電圖等不良事件和不良反應(yīng)。

1.5 兩組患者治療前后中醫(yī)證候療效比較參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]，按癥狀輕重分為無(wú)(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)。依據(jù)治療前后積分變化情況評(píng)定證候療效。根據(jù)尼莫地平法，顯效：積分下降指數(shù)>70%；有效：積分下降指數(shù)為30%～70%；無(wú)效：積分下降指數(shù)<30%。

積分下降指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后1年P(guān)FS和OS比較經(jīng)過(guò)1年的隨訪(fǎng)，治療組和對(duì)照組的1年P(guān)FS分別為97.87%與83.72%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.047)。而兩組病例均未出現(xiàn)死亡，故兩組的OS均為100%，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療后1年P(guān)FS比較 例(%)

2.2 兩組患者治療前后T細(xì)胞淋巴亞群比較治療后，治療組患者外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+顯著高于對(duì)照組，治療組患者CD8+淋巴細(xì)胞水平顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者外周血CD56+細(xì)胞水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后T細(xì)胞淋巴亞群比較

2.3 兩組患者治療前后腫瘤負(fù)荷標(biāo)志物水平比較治療后，治療組血漿LDH和血β2-MG均顯著低于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組患者SF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后腫瘤負(fù)荷標(biāo)志物水平比較

2.4 治療組治療前后VEGF、TGF-β1和IFN-γ水平比較治療組患者服用扶正解毒方1年后血漿VEGF、TGF-β1和IFN-γ水平與治療前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.099，P=0.174，P=0.366)，見(jiàn)表4。

表4 治療組治療前后VEGF、TGF-β1和IFN-γ水平比較

2.5 兩組患者中醫(yī)證候療效比較治療組患者中醫(yī)證候有效率明顯高于對(duì)照組(分別為85.11%和60.47%，P=0.030)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者中醫(yī)證候療效比較 例(%)

2.6 安全性觀察兩組均未發(fā)生嚴(yán)重的血液學(xué)毒性事件、肝腎功能受損、尿糞常規(guī)改變及心電圖異常等不良反應(yīng)，臨床使用安全有效。

3 討論

臨床試驗(yàn)顯示，利妥昔單抗的維持治療可顯著提高濾泡性淋巴瘤患者的生存期[8-10]。在針對(duì)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤維持治療的Meta分析中，維持治療并沒(méi)有改善彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者的OS，但維持治療可顯著降低患者的復(fù)發(fā)率[5]。對(duì)于不同的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者來(lái)說(shuō)，每一個(gè)患者的年齡、性別、分期、對(duì)藥物的耐受性等均有所不同，而維持治療可能受上述因素影響得出不同的結(jié)果，故不同的患者應(yīng)采取不同的維持治療方案以獲得最優(yōu)的療效，這與中醫(yī)的“辨證論治”思維不謀而合。

該病初發(fā)之時(shí)，患者正氣尚存，痰、氣、毒、瘀、虛互結(jié)，合而為??；當(dāng)疾病進(jìn)展至晚期時(shí)，痰毒之邪耗氣傷血，演變?yōu)樘搶?shí)夾雜、氣血衰敗之候。若患者接受放化療，雖痰邪已祛，而體內(nèi)陰陽(yáng)不調(diào)，正氣仍虛，邪毒仍存[11]。故針對(duì)獲得完全緩解的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，應(yīng)以扶正解毒為治療大法，以“養(yǎng)正積自除”為治療原則，通過(guò)扶正以助驅(qū)邪外出，解毒以消余邪，并以此自擬扶正解毒方治療本病，長(zhǎng)期用于臨床，并設(shè)為院內(nèi)協(xié)定方“血五方”。扶正解毒方中黨參益氣健脾、養(yǎng)血生津，天冬滋陰補(bǔ)腎、益精生髓，二者相合，補(bǔ)益先后天之本，共為君藥；臣以黃芪補(bǔ)中益氣，靈芝補(bǔ)腎養(yǎng)心，枸杞子滋陰生血，熟地黃補(bǔ)血生髓，絞股藍(lán)補(bǔ)脾生氣，通過(guò)扶助正氣化生以驅(qū)邪外出、消散毒邪；佐以苦參、白花蛇舌草清熱解毒，蛇莓散瘀消腫，蛇六谷解毒散結(jié)，蛇莓、蛇六谷、白花蛇舌草共用，不僅可以祛邪解毒，而且可使補(bǔ)益之藥補(bǔ)而不滯，而祛邪之藥得補(bǔ)藥相助則祛邪而不傷正；甘草調(diào)和諸藥，兼為使藥。上述藥物相互配伍，取三才封髓丹之意，扶正與祛邪兼顧，滋陰固髓與解毒散結(jié)并進(jìn)。功擬扶正解毒，使正氣復(fù)而邪氣退，以達(dá)防治腫瘤復(fù)發(fā)和延長(zhǎng)生存期的作用?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，苦參堿能上調(diào)Fas蛋白的表達(dá)以促進(jìn)淋巴瘤細(xì)胞的凋亡，這可能與活化絲裂原激活的蛋白激酶 p38的激活有關(guān)[12]。白花蛇舌草通過(guò)對(duì)腫瘤細(xì)胞周期、信號(hào)通路及基因表達(dá)的影響等起到抗腫瘤的療效[13]。蛇莓總酚增強(qiáng)B細(xì)胞抗體的分泌和T細(xì)胞增殖以發(fā)揮抑瘤效果[14]。蛇六谷可通過(guò)抑制細(xì)胞增殖、增強(qiáng)細(xì)胞免疫及抑制過(guò)量氧化自由基的產(chǎn)生等發(fā)揮抗腫瘤作用[15]。絞股藍(lán)皂苷的抗腫瘤機(jī)制包括抗誘變作用、干擾細(xì)胞周期、增強(qiáng)免疫機(jī)能、誘導(dǎo)細(xì)胞發(fā)生凋亡效應(yīng)、通過(guò)抑制自噬導(dǎo)致癌細(xì)胞死亡等[16]。

本研究顯示，扶正解毒方能提高獲得完全緩解的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者1年P(guān)FS，有效降低彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的復(fù)發(fā)率。治療組外周血中CD3+和CD4+淋巴細(xì)胞水平以及CD4+/CD8+淋巴細(xì)胞比值均高于對(duì)照組，CD8+淋巴細(xì)胞水平低于對(duì)照組。T淋巴細(xì)胞可根據(jù)其不同的表型分為CD3+淋巴細(xì)胞、CD4+淋巴細(xì)胞、CD8+淋巴細(xì)胞。其中，CD3+淋巴細(xì)胞是全T細(xì)胞的標(biāo)志，CD4+淋巴細(xì)胞可誘導(dǎo)體內(nèi)的細(xì)胞和體液免疫以發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)，而CD8+淋巴細(xì)胞可抑制體內(nèi)抗體的生成及細(xì)胞免疫應(yīng)答的產(chǎn)生以抑制機(jī)體的CD4+T細(xì)胞和B細(xì)胞的免疫功能，當(dāng)CD8+淋巴細(xì)胞升高時(shí)，意味著患者體內(nèi)腫瘤細(xì)胞持續(xù)增殖。在正常的機(jī)體內(nèi)，CD4+/CD8+處于一個(gè)相對(duì)的平衡狀態(tài)，當(dāng)比例下降甚至倒置時(shí)，機(jī)體則處于免疫抑制狀態(tài)，免疫系統(tǒng)無(wú)法發(fā)揮免疫監(jiān)視功能，腫瘤免疫逃逸則可發(fā)生[17]。這提示扶正解毒方的臨床作用可能與通過(guò)調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群以干預(yù)腫瘤免疫逃逸的發(fā)生相關(guān)。此外，扶正解毒方能降低完全緩解的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者血漿中LDH和血β2-MG，降低患者的腫瘤負(fù)荷。LDH、β2-MG、SF作為惡性淋巴瘤的腫瘤負(fù)荷指標(biāo)，可通過(guò)對(duì)其監(jiān)測(cè)以了解病情變化及判斷患者的預(yù)后。有研究指出，LDH 是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤化療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一[18]。扶正解毒方可下調(diào)化療后患者血漿LDH、β2-MG的表達(dá)，從而降低機(jī)體的腫瘤負(fù)荷，有效改善預(yù)后。扶正解毒方能提高患者的中醫(yī)證候有效率，改善患者的臨床癥狀。部分彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者具有盜汗的淋巴瘤B癥狀，黃芪、黨參、靈芝益氣健脾，因氣能攝津，正氣充足則津不外滲，通過(guò)對(duì)正氣的補(bǔ)益以控制患者出汗的癥狀。此外，方中的天冬、熟地黃、枸杞子等滋陰益腎，可有效改善患者口干的感覺(jué)。扶正解毒方可通過(guò)緩解患者的臨床癥狀提高患者生活質(zhì)量。

本研究證實(shí)，扶正解毒方能夠顯著改善患者的1年P(guān)FS，并初步探討其干預(yù)腫瘤免疫逃逸的機(jī)制，但本研究存在樣本量少、研究時(shí)間短等問(wèn)題。扶正解毒方對(duì)完全緩解的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者血漿中VEGF和TGF-β1有降低的趨勢(shì)，對(duì)血漿 IFN-γ 有升高的趨勢(shì)。在腫瘤免疫逃逸的途徑中，VEGF可促進(jìn)腫瘤間質(zhì)血管的生成[19]，TGF-β可抑制T細(xì)胞和B細(xì)胞的增殖[20]，為腫瘤提供良好的生長(zhǎng)環(huán)境。而IFN-γ可促使細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞等免疫細(xì)胞發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)[21]。故扶正解毒方對(duì)免疫因子具有一定的調(diào)控作用，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量少有關(guān)。

綜上，扶正解毒方可以提高緩解后彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者的1年P(guān)FS及降低腫瘤負(fù)荷，并改善其中醫(yī)證候，其機(jī)制可能與其調(diào)控T淋巴細(xì)胞亞群和免疫相關(guān)因子水平，進(jìn)而阻斷腫瘤免疫逃逸有關(guān)。