司庫奇尤單抗治療強(qiáng)直性脊柱炎藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)系統(tǒng)評價

黎 風(fēng)，何 梅，彭 媛，劉 ?！?/p>

（1. 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000； 2. 川北醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院，四川 南充 637000）

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是可能致殘的脊柱炎性關(guān)節(jié)炎［1］，多在青壯年時期發(fā)病，全球患病率為0.02%～0.35%，我國患病率約為0.29%［2-3］，且呈升高趨勢。AS 可引起典型的慢性背痛和腰部僵硬，后期易出現(xiàn)脊柱強(qiáng)直和畸形，導(dǎo)致功能喪失和殘疾［4-5］，給患者、患者家庭和社會帶來巨大的健康威脅和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［6-8］。AS 治療的主要目標(biāo)是優(yōu)化短期和長期健康相關(guān)生命質(zhì)量，通過控制癥狀、炎癥和組織結(jié)構(gòu)損傷，維持患者生活質(zhì)量和工作能力［9］。藥物治療有助于減少并預(yù)防由疾病活動直接造成的功能受限。但目前治療AS的藥物十分有限，主要包括非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）抑制劑等。司庫奇尤單抗于2020 年4 月獲批用于AS 的治療，是首個獲批在我國用于治療AS 的白細(xì)胞介素17（IL - 17）抑制劑，主要用于對NSAIDs 或TNF - α 抑制劑不能耐受或治療反應(yīng)不充分的活動性AS 成年患者，其有效性和安全性已獲證實［10-12］，但我國尚缺少司庫奇尤單抗治療AS 經(jīng)濟(jì)學(xué)特性的報道。本研究中對此進(jìn)行了系統(tǒng)評價，以期為臨床提供相關(guān)的循證依據(jù)，促進(jìn)司庫奇尤單抗的合理使用。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：司庫奇尤單抗治療AS 的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究相關(guān)文獻(xiàn)，包括最小成本分析、成本- 效果分析、成本-效用分析、成本-效益分析，語言不限。

排除標(biāo)準(zhǔn)：非AS 治療的相關(guān)文獻(xiàn)；綜述、會議摘要及無法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索與數(shù)據(jù)提取

檢 索 The Cochrane Library，PubMed，Embase，Health Technology Assessment（HTA），以及中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang）等數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的司庫奇尤單抗治療AS 相關(guān)經(jīng)濟(jì)學(xué)研究文獻(xiàn)，同時手動檢索并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，檢索時限為各數(shù)據(jù)庫自建庫起至2020 年12 月。中文檢索詞包括“強(qiáng)直性脊柱炎”“司庫奇尤單抗”“可善挺”“成本”“效益”“效用”“效果”“藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)”等，英文檢索詞包括“ankylosing spondylitis”“secukinumab”“cosentyx”“cost”“benefit”“utility”“effectiveness”“pharmacoeconomic”等。由2名研究人員根據(jù)設(shè)計的數(shù)據(jù)提取表提取數(shù)據(jù)，提取內(nèi)容包括研究作者、研究國家、研究角度、研究時間、經(jīng)濟(jì)學(xué)評價結(jié)果等。如遇分歧，與第3 名研究人員共同協(xié)商解決。

1.3 質(zhì)量評價

評價納入文獻(xiàn)證據(jù)質(zhì)量，涉及研究問題、模型設(shè)計、數(shù)據(jù)來源、健康產(chǎn)出、研究結(jié)果的不確定性、外推性及適用性等13 條內(nèi)容。每條均以滿足記1 分，不滿足或不確定記0分，評分越高表示納入文獻(xiàn)的質(zhì)量越高［13］。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步獲得文獻(xiàn)173 篇，經(jīng)閱讀文題和摘要初篩，得31 篇文獻(xiàn)，最后閱讀全文，得4 篇文獻(xiàn)［14-17］，涉及5 項研究，包括2種研究角度［17］，涉及4個國家。納入研究的基本特征見表1（表中，SEC 為司庫奇尤單抗，ADA 為阿達(dá)木單抗，CZP 為賽妥珠單抗，ETA 為依那西普，ETAb為依那西普生物類似物，GOL 為戈利木單抗，INF 為英利昔單抗，INFb 為英利昔單抗生物類似物，CC 為常規(guī)治療，IXE為依奇珠單抗。表4同）。

表1 納入研究的基本特征Tab.1 Basic characteristics of included studies

2.2 納入研究質(zhì)量評價

納入研究的質(zhì)量均較高，具體得分見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果（分）Tab.2 Quality evaluation results of included studies（point）

2.3 分析結(jié)果

評價方法與研究模型：納入的4 篇文獻(xiàn)均采用成本- 效果分析法進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，結(jié)合決策樹和Markov決策分析模型進(jìn)行長期模擬，均選擇增量成本-效果比（ICER）作為評價指標(biāo)，均未明確意愿支付閾值。臨床療效數(shù)據(jù)均源于研究藥物近期發(fā)表的系統(tǒng)評價和Meta分析，健康產(chǎn)出指標(biāo)均為質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）。研究成本僅考慮直接醫(yī)療成本，主要涉及治療藥物費(fèi)用、醫(yī)療相關(guān)支持費(fèi)用、疾病相關(guān)費(fèi)用及不良事件相關(guān)費(fèi)用等。治療藥物費(fèi)用主要參考各國公布的藥品零售價格，其他成本主要參考已發(fā)表的文獻(xiàn)來獲取數(shù)據(jù)。納入文獻(xiàn)的模型特征見表3。

表3 納入文獻(xiàn)的模型特征Tab.3 Model characteristics of included studies

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價結(jié)果：結(jié)果見表4。其中健康結(jié)局以QALY表示；dominates指相應(yīng)藥物方案在該研究中為最佳方案（結(jié)果最好，成本最低），無需評價。

表4 納入研究的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價結(jié)果Tab.4 Pharmacoeconomic evaluation results of included studies

3 討論

AS患者因病喪失工作能力、致殘等情況較常見。本病尚無根治方法，早期診治有助于控制病情并改善預(yù)后［18-19］。但NSAIDs 等傳統(tǒng)藥物的療效及安全性均欠佳。雖然生物制劑較好地解決了AS的治療難題，但費(fèi)用高昂［20］。目前治療AS 的生物制劑包括TNF- α 抑制劑及IL - 17 抑制劑（司庫奇尤單抗）。如何在保證療效的前提下選出經(jīng)濟(jì)性更好的藥物是臨床面臨的難題。

納入的加拿大［15］和芬蘭［16］的研究結(jié)果均顯示，對比TNF-α 抑制劑，司庫奇尤單抗在治療未接受過生物治療且對NSAIDs治療反應(yīng)不好的AS患者時，其臨床效果更好，成本更低，具有絕對的經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢。英國［14］的研究結(jié)果顯示，對比阿達(dá)木單抗和賽妥珠單抗，司庫奇尤單抗在治療未接受過生物治療且對當(dāng)前治療反應(yīng)欠佳的AS 成年患者時，具有絕對的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢；在意愿支付閾值高于7 524 英鎊時，司庫奇尤單抗較依那西普及其生物類似物具有經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢；在意愿支付閾值低于657 820英鎊時，司庫奇尤單抗較戈利木單抗、英利昔單抗及英利昔單抗生物類似物具有經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢；對于接受過生物治療且對當(dāng)前治療反應(yīng)欠佳的AS 成年患者，在意愿支付閾值不低于4 927 英鎊時，司庫奇尤單抗較常規(guī)治療具有經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢。美國［17］的研究顯示，對未接受過生物治療的AS 成年患者，在意愿支付閾值不低于170 108 美元時，IL-17 抑制劑較常規(guī)治療具有經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢；在意愿支付閾值不低于332 944 美元時，IL - 17抑制劑較TNF-α 抑制劑具有經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢。雖然納入的4 項研究未明確列出意愿支付閾值，但參考英國和美國其他藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中意愿支付閾值（30 000 英鎊和150 000 美元）［21-24］，司庫奇尤單抗較常規(guī)治療，依那西普及其生物類似物，戈利木單抗，英利昔單抗及其生物類似物等TNF-α抑制劑更具經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢?？傮w而言，雖然各研究因研究角度、研究設(shè)計、模型結(jié)構(gòu)、研究時限、貼現(xiàn)率等假設(shè)不同，臨床療效和成本來自不同的參考文獻(xiàn)等，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)學(xué)評價結(jié)果不盡相同，但均顯示司庫奇尤單抗治療AS的經(jīng)濟(jì)性優(yōu)于常規(guī)治療和TNF-α抑制劑。

雖然本研究中進(jìn)行了系統(tǒng)檢索、評價和分析，但仍存在以下研究局限：1）缺乏以接受過生物治療的AS 成年患者為研究對象的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究；2）僅納入國外的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究（因我國無相應(yīng)研究），研究樣本量較小，而各國AS的流行病學(xué)、藥品價格、臨床指南、醫(yī)師處方習(xí)慣、醫(yī)療水平、衛(wèi)生及醫(yī)保政策不一致，導(dǎo)致研究結(jié)果可能與我國實際情況不完全符合。故本研究結(jié)果僅提示司庫奇尤單抗的經(jīng)濟(jì)性可能優(yōu)于常規(guī)治療和TNF - α 抑制劑，但該結(jié)論不能直接應(yīng)用于我國的醫(yī)藥衛(wèi)生決策，仍需更多經(jīng)濟(jì)學(xué)研究作為證據(jù)支持。

綜上所述，司庫奇尤單抗治療未接受生物治療的AS 成年患者的經(jīng)濟(jì)性優(yōu)于TNF - α 抑制劑；治療未接受或接受生物治療的AS 成年患者的經(jīng)濟(jì)性優(yōu)于NSAIDs等常規(guī)治療。因各國意愿支付閾值、醫(yī)療衛(wèi)生水平、醫(yī)療保險政策等均存在一定差異，本研究結(jié)果僅可為我國提供參考，司庫奇尤單抗在我國醫(yī)療衛(wèi)生體系下的增量成本-效果比尚待進(jìn)一步研究。