社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥學(xué)服務(wù)工作實(shí)踐與探索*

黃小舟，黃際薇，徐樂(lè)加，董 玲

（1. 廣東省廣州市天河區(qū)石牌街華師社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑科，廣東 廣州 510610； 2. 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 廣州 510630）

我國(guó)老年人口約占全球老年人口的1/5［1］。在經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（簡(jiǎn)稱醫(yī)改）持續(xù)深入、民眾健康意識(shí)不斷增強(qiáng)的今天，老年人的健康管理面臨巨大挑戰(zhàn)。隨著我國(guó)醫(yī)改的不斷推進(jìn)，醫(yī)療政策逐漸向基層醫(yī)院傾斜?！按蟛∵M(jìn)醫(yī)院，小病在社區(qū)”的就醫(yī)格局逐漸形成［2］。患者逐漸下沉社區(qū)，對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求，同時(shí)對(duì)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的需求也在迅速增大［3-4］。目前，對(duì)藥品和保健品理解有誤、對(duì)中成藥盲目依賴、用藥療程全憑個(gè)人感覺(jué)等情況普遍存在，這對(duì)老年人的健康和生命安全構(gòu)成了威脅，也加重了醫(yī)療資源負(fù)擔(dān)?；诋?dāng)前存在的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題及困難，天河區(qū)石牌街華師社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡(jiǎn)稱社區(qū)中心）自2018 年起借鑒三級(jí)甲等醫(yī)院臨床藥學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)，開展規(guī)范化的以“社區(qū)患者為中心、合理用藥為宗旨”為主題的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)探索和實(shí)踐，在促進(jìn)社區(qū)患者合理用藥和提升民眾對(duì)藥師的認(rèn)知度等方面，取得了良好的社會(huì)效果?，F(xiàn)介紹如下。

1 社區(qū)藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀

慢病治療處方常含多種藥物，患者在服用時(shí)間、服用辦法、服用劑量等方面難以準(zhǔn)確把握，易混淆。同時(shí)，由于部分患者服藥時(shí)不按藥品說(shuō)明書［5］，對(duì)藥品說(shuō)明書的部分內(nèi)容［6］及服藥辦法、用量、服藥頻次等不能正確理解［7］，加之我國(guó)大部分居民安全用藥意識(shí)淡薄，科學(xué)用藥知識(shí)匱乏，在生病時(shí)常憑借經(jīng)驗(yàn)自行購(gòu)藥使用或不遵醫(yī)囑及藥品說(shuō)明書隨意用藥，導(dǎo)致藥物濫用情況嚴(yán)重，據(jù)報(bào)道，全球有近1/3 的人死于不合理用藥［8］。然而，我國(guó)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)剛起步，社區(qū)藥師配置不足，專業(yè)水平較低，社區(qū)藥學(xué)服務(wù)能力較弱，制度上也缺少統(tǒng)一的服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，由于傳統(tǒng)醫(yī)療模式的束縛，藥師職責(zé)常被認(rèn)為僅是簡(jiǎn)單的發(fā)藥，其技術(shù)內(nèi)涵被淡化，患者及其家屬對(duì)藥師的認(rèn)知度不足。面對(duì)我國(guó)慢性病患者日益增多的局面，作為促進(jìn)患者合理用藥的社區(qū)藥師群體，研究其如何有效促進(jìn)正確用藥，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)，保障患者用藥的安全、經(jīng)濟(jì)和有效，具有重要意義。

2 具體舉措及成效

2.1 藥物咨詢與藥學(xué)門診

近年來(lái)，藥學(xué)服務(wù)工作盡管在醫(yī)院已受到重視，但“以醫(yī)代藥”“以護(hù)代藥”的現(xiàn)象在社區(qū)醫(yī)院還較普遍。患者用藥咨詢、用藥指導(dǎo)等工作在社區(qū)醫(yī)院多由醫(yī)師、護(hù)士承擔(dān)，患者常僅由醫(yī)師、護(hù)士或藥品說(shuō)明書獲取基本的藥學(xué)信息，僅有少部分患者選擇向藥師咨詢［9］。

社區(qū)中心自2017年起設(shè)專人藥物咨詢窗口，由經(jīng)驗(yàn)豐富的藥師負(fù)責(zé)向患者答疑解惑，不僅藥物咨詢?nèi)藬?shù)增多，咨詢用藥內(nèi)涵也逐步豐富；以往以咨詢用法用量為主，現(xiàn)在則更多地關(guān)注藥物療效、藥物相互作用、藥品不良反應(yīng)及服藥時(shí)間安排等，并呈逐年增加的趨勢(shì)。

2018 年廣東省藥學(xué)會(huì)發(fā)布了《藥學(xué)門診試行標(biāo)準(zhǔn)》，推動(dòng)建立以藥物治療管理（MTM）為模式的藥學(xué)門診。在該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范指引下，社區(qū)中心借鑒三級(jí)甲等醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)開展社區(qū)藥學(xué)門診面向本中心患者，對(duì)用藥復(fù)雜的患者進(jìn)行“一對(duì)一”或“多對(duì)一”的藥學(xué)團(tuán)隊(duì)服務(wù)，給患者帶來(lái)了全新的用藥指導(dǎo)體驗(yàn)，深受其歡迎。目前藥學(xué)門診正處于起步階段，盡管預(yù)約患者不多，但有助于促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展和提高藥師隊(duì)伍認(rèn)知度，具有良好的社會(huì)效應(yīng)。

2.2 處方點(diǎn)評(píng)與臨床用藥干預(yù)

處方點(diǎn)評(píng)是社區(qū)醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)上級(jí)衛(wèi)生行政部門要求開展的基本工作，但因社區(qū)藥學(xué)資源有限等原因，該項(xiàng)工作之前未能很好地與臨床用藥管理結(jié)合，其促進(jìn)臨床合理用藥效果有限。

2016 年社區(qū)中心成立處方點(diǎn)評(píng)專家小組，成員包括分管院長(zhǎng)、醫(yī)教科工作人員、臨床醫(yī)師、藥師等，按《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指南（2016 版）》更新處方點(diǎn)評(píng)制度，并于2018 年起將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量考核。處方點(diǎn)評(píng)專家小組會(huì)議每月舉行1 次，藥劑科按規(guī)定每月隨機(jī)抽取超過(guò)100張?zhí)幏竭M(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)重復(fù)用藥、超劑量用藥、超藥品說(shuō)明書用藥等異常處方進(jìn)行重點(diǎn)分析評(píng)估，由處方點(diǎn)評(píng)專家小組專家討論問(wèn)題的解決辦法，并達(dá)成共識(shí)，由醫(yī)教科公示和通報(bào)不合理處方。多部門的聯(lián)合，有效地提改善了處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用管理，使處方點(diǎn)評(píng)與臨床用藥干預(yù)工作取得明顯成效。詳見表1。

表1 2018年和2020年各月社區(qū)中心不合理處方分布（%）Tab.1 Comparison of the distribution of irrational prescriptions per month in 2018 and 2020 of community center（%）

2.3 線上用藥指導(dǎo)與“華師藥圈”

鑒于目前社區(qū)民眾對(duì)藥學(xué)服務(wù)的需求日益增長(zhǎng)，我中心積極探索基于現(xiàn)代信息技術(shù)的信息共享途徑，首創(chuàng)的“華師藥圈”得到廣大民眾的信賴和認(rèn)可。其與微信群形式相似，參與成員包括藥師、醫(yī)師、中心行政人員及患者，積極參與“華師藥圈”互動(dòng)的患者由不足100人增至目前的200余人，以慢病患者或其家屬居多，目前該數(shù)字還在不斷增長(zhǎng)。

“華師藥圈”通過(guò)發(fā)揮以下作用改善了社區(qū)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。1）可作為藥物科普平臺(tái)，推送相關(guān)藥物資訊，讓民眾共享藥物實(shí)時(shí)信息；2）患者可在線獲得藥師的用藥指導(dǎo)和醫(yī)師的疾病用藥進(jìn)展解答，能及時(shí)解決患者簡(jiǎn)單的用藥問(wèn)題；3）方便與患者有效溝通，建立良好的醫(yī)患關(guān)系；4）有利于對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步的個(gè)體化用藥管理。“華師藥圈”自建立以來(lái)，其中反饋的用藥問(wèn)題均能得到及時(shí)處理，患者對(duì)服務(wù)團(tuán)隊(duì)專業(yè)能力信任度不斷升高。

2.4 用藥監(jiān)控與藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)

對(duì)院內(nèi)用藥處方實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，并實(shí)時(shí)和定期檢查分析臨床用藥現(xiàn)狀。參考國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控目錄將處方點(diǎn)評(píng)中不合理用藥、中成藥用量較大的藥物列入重點(diǎn)監(jiān)控。與醫(yī)師溝通超藥品說(shuō)明書用藥、懷疑不合理處方，并進(jìn)行干預(yù)，取得良好效果。由于藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理工作在社區(qū)被長(zhǎng)時(shí)間忽視，社區(qū)中心自2018 年6 月起，成立了藥品不良反應(yīng)“小藥苗”品管圈，同時(shí)將藥品不良反應(yīng)上報(bào)納入醫(yī)療質(zhì)量考核，采用PDCA 工具，有效促進(jìn)了藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理工作，實(shí)現(xiàn)了成功上報(bào)。目前，社區(qū)中心藥品不良反應(yīng)管理工作基本完善，不僅實(shí)現(xiàn)了各級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥品不良反應(yīng)“可疑即報(bào)”常態(tài)化，上報(bào)質(zhì)量和關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)報(bào)告質(zhì)量也較高。部分藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告見表2。

表2 2018年社區(qū)中心藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告Tab.2 Reports of adverse drug reaction monitoring in 2018 of community center

2.5 合理用藥宣傳與藥學(xué)科普

社區(qū)中心藥師以義診、講座、發(fā)放宣傳冊(cè)等形式開展多樣的合理用藥宣教工作。聯(lián)合醫(yī)師團(tuán)隊(duì)、上級(jí)醫(yī)院藥師團(tuán)隊(duì)在社區(qū)舉行義診和藥物咨詢活動(dòng)；結(jié)合社區(qū)常見病、多發(fā)病開展不同藥物領(lǐng)域的用藥知識(shí)講座；加入中國(guó)藥品安全合作聯(lián)盟，積極參加并開展合理用藥宣傳活動(dòng)。實(shí)踐證明，大力宣傳并普及合理用藥知識(shí)，對(duì)于提高社區(qū)民眾合理用藥意識(shí)及促進(jìn)安全用藥意義重大，深受民眾尤其是老年患者歡迎。

2.6 家庭醫(yī)師與家庭藥師

家庭醫(yī)師團(tuán)隊(duì)開展藥學(xué)服務(wù)可減少老年患者用藥后的藥品不良反應(yīng)，提高其用藥依從性和療效，進(jìn)而有效提高其生活質(zhì)量［10］。按上級(jí)衛(wèi)生行政部門要求，社區(qū)中心開展的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，藥師也積極參與其中，并承擔(dān)起患者用藥咨詢及指導(dǎo)和定期回訪工作，結(jié)果團(tuán)隊(duì)知曉率和滿意度均較高。

在新型冠狀病毒肺炎疫情防控的特殊時(shí)期，為解決慢病患者取藥難的問(wèn)題，同時(shí)減少新型冠狀病毒交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，社區(qū)中心推出慢病長(zhǎng)處方制，以家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)為小組進(jìn)行線上預(yù)約續(xù)方、線下按處方調(diào)配藥品，患者按預(yù)約時(shí)間分時(shí)段繳費(fèi)取藥。醫(yī)師、藥師和患者共同協(xié)作，實(shí)現(xiàn)特殊時(shí)期患者看病、取藥的無(wú)縫銜接。

2.7 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的配備和培養(yǎng)

社區(qū)藥學(xué)人員配置不足、專業(yè)素質(zhì)欠缺、人員結(jié)構(gòu)不合理等問(wèn)題是開展社區(qū)藥學(xué)服務(wù)面臨的阻礙。社區(qū)中心采取多種措施進(jìn)行了資源優(yōu)化。通過(guò)崗位合理調(diào)整、流程改造提高工作效率；通過(guò)院內(nèi)定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、外出參加培訓(xùn)，不斷提高藥師的專業(yè)素質(zhì)；充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)和科學(xué)管理工具，促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)發(fā)展，提升醫(yī)院藥師專業(yè)服務(wù)能力。

3 討論

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是國(guó)家醫(yī)療體系中的重要組成部分，是治療社區(qū)民眾常見病、多發(fā)病、慢病的基本醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量直接關(guān)系到居民健康、生活質(zhì)量乃至其生命安全。藥師作為患者合理用藥管理的主體，大力開展社區(qū)藥學(xué)服務(wù)，主動(dòng)向居民提供連續(xù)、全面、長(zhǎng)期的全程健康管理，逐步提高社區(qū)患者合理用藥水平，降低醫(yī)療成本，促進(jìn)民眾健康，是當(dāng)前醫(yī)療改革的迫切要求。在發(fā)達(dá)國(guó)家，認(rèn)證藥師大部分在社區(qū)藥房工作，是較受歡迎的專業(yè)人士［11］，而我國(guó)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)尚處于初始階段，資源不足，盡管醫(yī)改政策逐漸向社區(qū)傾斜，但開展社區(qū)藥學(xué)服務(wù)仍存在較大困難，急須解決藥學(xué)人員配置、專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)理念等方面難題。本社區(qū)中心藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐證明，社區(qū)醫(yī)院開展以“社區(qū)患者為中心、合理用藥為宗旨”為主題的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)工作，首先要更新藥學(xué)服務(wù)理念與內(nèi)容和提高民眾安全用藥意識(shí)，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)方式，藥師不能僅以發(fā)藥為工作內(nèi)容，更要面向臨床開展處方點(diǎn)評(píng)、用藥干預(yù)、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、藥學(xué)門診、藥學(xué)咨詢及指導(dǎo)患者合理用藥，促進(jìn)臨床處方用藥合理和患者用藥的安全、經(jīng)濟(jì)、有效，走進(jìn)社區(qū)開展聯(lián)合義診、科普教育、家庭藥師等工作，將藥學(xué)服務(wù)從中心內(nèi)延伸至社區(qū)，主動(dòng)向居民、患者宣傳藥物知識(shí)，構(gòu)建與社區(qū)民眾良好溝通的平臺(tái)，幫助其正確認(rèn)識(shí)藥學(xué)服務(wù)，提高社區(qū)民眾合理用藥的意識(shí)，樹立“看病找醫(yī)師、用藥找藥師”的觀念，為社區(qū)居民提供直接且優(yōu)質(zhì)、持續(xù)和全程的藥學(xué)服務(wù)。其次，在社區(qū)藥學(xué)資源缺乏、人員專業(yè)素質(zhì)普遍欠缺的情況下，要合理處理藥學(xué)人員保障藥品供應(yīng)和開展社區(qū)藥學(xué)服務(wù)工作的關(guān)系，在優(yōu)化流程提高工作效率的同時(shí)，更要注重人員專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)。同時(shí)，應(yīng)順應(yīng)當(dāng)前醫(yī)改形勢(shì)，結(jié)合現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，借鑒上級(jí)醫(yī)院同行藥學(xué)服務(wù)經(jīng)驗(yàn)助力社區(qū)藥學(xué)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)社區(qū)藥學(xué)門診、處方點(diǎn)評(píng)、藥物咨詢等藥學(xué)服務(wù)工作的常態(tài)化開展。