從環(huán)境隱喻的角度看外感病的因機(jī)證治＊

戴 明，賈春華，劉慶華，陳俊玲，喬治園，劉小燕

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 北京 100029；2.新疆醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 烏魯木齊 830000；3.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 烏魯木齊 830000；4.加利福尼亞綜合大學(xué)美洲中醫(yī)學(xué)院 舊金山 CA94107）

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為外感類(lèi)疾病是六淫、疫毒之邪侵犯人體后所引發(fā)的各種疾病的總稱(chēng)[1]。漢·張仲景所著《傷寒論》，是中醫(yī)治療外感病的早期著作?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其致病因素主要為細(xì)菌或病毒，根據(jù)細(xì)菌或者病毒的類(lèi)型不同，采用不同的抗生素進(jìn)行治療。然而古代中醫(yī)學(xué)家在沒(méi)有發(fā)現(xiàn)病毒和細(xì)菌的情況下，是如何認(rèn)知這類(lèi)疾病并進(jìn)行治療的？進(jìn)一步的追問(wèn)是，外感類(lèi)疾病的發(fā)病是不是只取決于六淫和疫毒之氣呢？陳無(wú)擇的“三因說(shuō)”將病因分為外因、內(nèi)因和不內(nèi)外因，且以為外感病與六淫關(guān)系密切，我們不禁要問(wèn)，外因、內(nèi)因和不內(nèi)外因之間與外感病的發(fā)病有無(wú)內(nèi)在的聯(lián)系呢？要想回答以上問(wèn)題，就要了解中醫(yī)學(xué)常用的隱喻認(rèn)知方法，隱喻不僅是一種修辭手段，而且為一種認(rèn)知工具[2]。其主要是指人們借助熟知的事物來(lái)認(rèn)識(shí)一些不熟悉或者難以描述的事物。在其認(rèn)知過(guò)程中涉及兩個(gè)不同范疇的概念。從認(rèn)知要素的角度與中醫(yī)學(xué)的“取象比類(lèi)”屬于同一種認(rèn)知方法[3]。在以肉身感知、肉眼觀察作為主要認(rèn)知手段的古代，中醫(yī)學(xué)對(duì)人體生理和病理以及疾病的治療的認(rèn)知特點(diǎn)都具有隱喻性。本文從環(huán)境隱喻的角度，從人體外環(huán)境和人體內(nèi)環(huán)境及兩者的交互作用出發(fā)，對(duì)外感病的因機(jī)證治進(jìn)行新的闡釋。

1 外感類(lèi)疾病與環(huán)境

中醫(yī)學(xué)認(rèn)知疾病，往往從整體觀的角度出發(fā)，將天時(shí)、地理與人體聯(lián)系起來(lái)[4]。如《靈樞·歲露論》言：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也?！边@是天人相應(yīng)觀于中醫(yī)學(xué)人認(rèn)知中的體現(xiàn)。古人常常把時(shí)令氣候與晝夜節(jié)律等對(duì)應(yīng)“天”，地理環(huán)境對(duì)應(yīng)“地”，人體自身對(duì)應(yīng)“人”，以天、地、人三才為立論基點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)天人合一，將人與自然看成是一個(gè)有機(jī)整體。這種認(rèn)知模式有具身認(rèn)知的特征，也具有體驗(yàn)哲學(xué)的特點(diǎn)[5]。

中醫(yī)學(xué)的天人相應(yīng)觀與近現(xiàn)代達(dá)爾文的進(jìn)化論在認(rèn)知的角度有相同點(diǎn)?！拔锔?jìng)天擇，適者生存”。在自然界中，物種與環(huán)境之間的抗?fàn)帲沟媚苓m應(yīng)環(huán)境的物種被選擇存留下來(lái)，這是一種自然法則[6]。換句話(huà)說(shuō)，人類(lèi)作為生活在大自然中的一種生物，時(shí)時(shí)刻刻都受到環(huán)境的影響。在人體不適應(yīng)環(huán)境的時(shí)候，往往會(huì)產(chǎn)生疾病[7]。這是外界自然環(huán)境與人體之間宏觀環(huán)境的聯(lián)系，與此同時(shí)，在人體內(nèi)，微生物與人體內(nèi)環(huán)境這種微觀環(huán)境也相互影響?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)菌群與人體之間有著密不可分的關(guān)系[8-9]。因此，基于環(huán)境的角度，既有利于把人與自然聯(lián)系起來(lái)，又可以把人體與微生物聯(lián)系起來(lái)。從認(rèn)知科學(xué)的角度，自然界中因?yàn)榧竟?jié)不同而產(chǎn)生的氣候變化、南北方地理環(huán)境差異，包括人群的社會(huì)環(huán)境，這些人體所要適應(yīng)的外界環(huán)境，與外感病關(guān)系密切，并且是容易被人們觀察和理解的。然而，微生物所在的人體的環(huán)境，在沒(méi)有顯微鏡的時(shí)代，難以被人們觀察和理解，但同時(shí)也與外感病的發(fā)生有著密切的關(guān)系。此時(shí)，古人雖然不知有害微生物這一概念，但可以用“外邪”隱喻，借助隱喻認(rèn)知，通過(guò)對(duì)微生物所在的人體內(nèi)環(huán)境特點(diǎn)的概括，從而理解和認(rèn)知影響外感病的因素。

從中醫(yī)學(xué)的認(rèn)知角度，外感病是相對(duì)內(nèi)傷病而言的。從外感病的概念可知，外界環(huán)境中的六淫和疫毒之氣是影響外感病發(fā)病的重要因素，而從人體的外界環(huán)境中，季節(jié)氣候的變化、地理地形特點(diǎn)、人群社會(huì)行為就影響著六淫以及疫毒之氣的致病和傳播特點(diǎn)[10]。但外感病的發(fā)生，同時(shí)取決于人體自身體質(zhì)或者正氣這一人體的內(nèi)部因素。從中醫(yī)學(xué)整體觀的角度，人體自身就是一個(gè)“小天地”[11]?；诖?，將人體內(nèi)與外分別看成兩種環(huán)境：自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境就是“人體的外界環(huán)境”；人體自身氣血陰陽(yáng)偏盛偏衰以及是否濕濁內(nèi)蘊(yùn)等等都看作為“人體的內(nèi)部環(huán)境”。這兩種環(huán)境相互影響，外界的風(fēng)寒邪氣可能會(huì)消耗人體正氣或者打破人體衛(wèi)氣的“壁壘”，進(jìn)而對(duì)人體內(nèi)環(huán)境與菌群生存狀態(tài)產(chǎn)生影響[12-13]。同時(shí)，人體的體質(zhì)或者證型的改變也可以更好地適應(yīng)外界的自然環(huán)境。自然界、人體、微生物三者通過(guò)人體內(nèi)外兩種環(huán)境密切聯(lián)系，交互作用，影響著外感病的發(fā)生發(fā)展。

2 環(huán)境隱喻下的外感病病因病機(jī)

2.1 三因?qū)W說(shuō)與人體內(nèi)外環(huán)境的歸屬

以宋代陳無(wú)擇的“三因說(shuō)”為分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)學(xué)通常把病因歸納為“內(nèi)因、外因和不內(nèi)外因”三類(lèi)。一般來(lái)說(shuō)，外感六淫對(duì)應(yīng)外因，情志所傷對(duì)應(yīng)內(nèi)因，而“飲食饑飽……房室勞逸、金瘡骨折、……[14]”歸為不內(nèi)外因。如果站在“人體內(nèi)外環(huán)境觀”的認(rèn)知角度，六淫與氣候和地理環(huán)境密切相關(guān)，屬于人體外環(huán)境；不內(nèi)外因多跟人的行為有關(guān)，容易受外界社交因素的影響[15]，因此，也可歸為人體外環(huán)境；情志多屬于內(nèi)傷病的主要因素，但若日久，容易影響人體的內(nèi)環(huán)境。例如，情志不遂，容易形成肝氣郁結(jié)，日久有可能因氣滯形成血瘀，使得人體的內(nèi)環(huán)境發(fā)生了改變。情志因素在外感病的病因中雖不是主要的因素，但可以間接影響人體的內(nèi)環(huán)境，因此，將其歸入影響人體內(nèi)環(huán)境的因素。這樣則將陳無(wú)擇所言的三因都用人體內(nèi)外環(huán)境來(lái)認(rèn)知，外感病的發(fā)病與三因皆有關(guān)系，那么，這些因素與外感病的關(guān)系應(yīng)該如何把握呢？

2.2 人體內(nèi)外環(huán)境與外感病的病因病機(jī)

如果把“人體內(nèi)環(huán)境”看作“內(nèi)因”，人體外界環(huán)境因素看作“外因”，以唯物主義辯證法的角度，兩者的辯證關(guān)系就是“內(nèi)因是根據(jù)，外因是條件”并且“外因是通過(guò)內(nèi)因起作用的”[16-17]。這樣就能更好地理解人體內(nèi)外環(huán)境的關(guān)系，以便把握外感病辨證的主要矛盾。具體來(lái)說(shuō)，外感病的發(fā)病，外界氣候變化和地理環(huán)境是“外因”，須通過(guò)人體內(nèi)環(huán)境中的氣血陰陽(yáng)的偏盛偏衰以及是否痰濕內(nèi)阻等內(nèi)在條件起作用。其理論依據(jù)是《靈樞·百病始生》所言：“故邪不能獨(dú)傷人，此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形”。其中“邪不能獨(dú)傷人”之“邪”是說(shuō)人體外界環(huán)境，“兩虛相得”則更強(qiáng)調(diào)外感病的發(fā)病是人體內(nèi)外環(huán)境共同作用的結(jié)果。通常情況下，如果是人體內(nèi)環(huán)境偏頗不大，生活起居正常，情志正常，這時(shí)正氣比較充沛，此時(shí)外感病的發(fā)病主要取決于外界氣候和環(huán)境，在辨證的命名中就能體現(xiàn)，比如“風(fēng)寒束表”“風(fēng)熱犯肺”以及“戾氣疫毒”等。如果因?yàn)轶w質(zhì)陽(yáng)虛、陰虛，或者因飲食肥甘厚味而成痰濕證候，此時(shí)外感病的發(fā)病取決于人體內(nèi)環(huán)境，也就是說(shuō)，在同樣氣候和地理等外環(huán)境下，這類(lèi)人體內(nèi)環(huán)境有偏頗的人群容易發(fā)病和感邪，同樣在辨證命名中體現(xiàn)，如“氣虛感冒”“陽(yáng)虛感冒”等等。因此，外感病發(fā)病的一般特征是：陽(yáng)熱或者陰虛體質(zhì)的患者容易被外界“熱邪”所傷，陽(yáng)虛和寒痰濕飲的體質(zhì)容易被“寒邪”所傷。除此之外，還有一類(lèi)特殊的外感病，也就是疫病，吳有性在其著作《溫疫論》中概括為“此氣之來(lái)，無(wú)論老少?gòu)?qiáng)弱，觸之者即病”。因其具有強(qiáng)烈的傳染性這一特點(diǎn)，也就是將人為傳染因素上升到重要的地位，而人為傳染是與人們的社交行為等外界因素直接相關(guān)，因此，人體外界環(huán)境中的社會(huì)因素在此類(lèi)外感病的發(fā)病中占有首要地位，而人體內(nèi)環(huán)境這一因素在此類(lèi)外感病的發(fā)病中相對(duì)弱化。

人體內(nèi)外兩個(gè)環(huán)境都是從發(fā)病條件的認(rèn)知角度來(lái)看待問(wèn)題的。也就是說(shuō)，外界的病毒、細(xì)菌是客觀存在的，是否導(dǎo)致發(fā)病取決于發(fā)病條件。因此，可以說(shuō)中醫(yī)學(xué)對(duì)外感病的認(rèn)知方法，不是著眼于病毒和細(xì)菌這些單一外邪因素，而是取決于人體內(nèi)外環(huán)境以及通過(guò)辨證后的主要矛盾。

3 人體內(nèi)環(huán)境于外感病發(fā)病中主導(dǎo)作用

前文已說(shuō)過(guò)，人體外界的環(huán)境，不論是自然環(huán)境還是社會(huì)環(huán)境都容易理解，而人體內(nèi)部環(huán)境，中醫(yī)往往借助于取象比類(lèi)的認(rèn)知方法，而這種認(rèn)知方法強(qiáng)調(diào)思維的隱喻性[5]。整個(gè)過(guò)程涉及兩個(gè)“域”的概念，通過(guò)熟知事物的特征，推斷其病因病機(jī)的可能[18]。

從古人的認(rèn)知角度，除了自然環(huán)境以外，最能讓人聯(lián)想到的就是國(guó)家社會(huì)這種宏觀的環(huán)境。這里要說(shuō)明的是，文中所說(shuō)的國(guó)家是借助古代國(guó)家作例子用于隱喻。如果將國(guó)家隱喻為人體本身，將他國(guó)的侵略隱喻為外邪侵襲人體引起的外感病。那么，在古代國(guó)家治理當(dāng)中，只有國(guó)家的強(qiáng)盛，才不易受他國(guó)侵略；反之，如果禍起蕭墻，則容易內(nèi)憂(yōu)外患，分崩離析?！墩撜Z(yǔ)·季氏將伐顓臾》：“邦分崩離析而不能守也；而謀動(dòng)干戈于邦內(nèi)。吾恐季孫之憂(yōu)，不在顓臾，而在蕭墻之內(nèi)也。”國(guó)家內(nèi)部環(huán)境不穩(wěn)定，他國(guó)的侵襲就容易成功。如果國(guó)家自己安定團(tuán)結(jié)，就能齊心協(xié)力抵御外敵。借助這一典故，能更好地理解人體內(nèi)環(huán)境改變時(shí)，為何容易感受外邪。也就是前文所提及的，在相同氣候和地理因素下，為何有些人容易感受外邪，其原因有可能首先是因?yàn)槿梭w內(nèi)環(huán)境發(fā)生了改變。例如，人體內(nèi)環(huán)境中以濕濁為特征，除了影響脾胃輸布精微物質(zhì)，而且阻礙人體陽(yáng)氣運(yùn)行，從而影響人體衛(wèi)外功能的發(fā)揮[19]。這也是為何古人常說(shuō)“四季脾旺不受邪”的原因。將以上“禍起蕭墻”的隱喻通過(guò)映射的方式說(shuō)明，即把人體內(nèi)環(huán)境稱(chēng)為“目標(biāo)域P”，用來(lái)說(shuō)明人體環(huán)境的“國(guó)家治理”就稱(chēng)為“始源域S”，就可得到以下隱喻映射表（表1）。

表1 國(guó)家治理隱喻人體內(nèi)環(huán)境的分析

通過(guò)以上國(guó)家治理的隱喻可知，人體內(nèi)環(huán)境的濕濁，是容易發(fā)外感病的原因之一。然而，濕濁的產(chǎn)生一方面可能因氣虛無(wú)力化濕濁，另一方面有可能是飲食失節(jié)，過(guò)食膏粱厚味所致。因此，在此類(lèi)外感病的治療當(dāng)中，一方面在處方中配伍健脾化濕的中藥，另一方面醫(yī)囑病患減少膏粱厚味飲食的攝入。這樣治療的原因是通過(guò)改變內(nèi)環(huán)境的方式，從而讓人體正氣更好發(fā)揮保衛(wèi)機(jī)體的功能，同時(shí)給邪氣以出路。此隱喻是從“濕邪”為患的角度說(shuō)明的，同樣，人體內(nèi)環(huán)境引起的外感病還可能有其他類(lèi)型，比如：陽(yáng)虛、陰虛等。

4 環(huán)境隱喻下的外感病證治

基于外感類(lèi)疾病環(huán)境觀的認(rèn)知和人體內(nèi)環(huán)境的隱喻分析，可知外感類(lèi)疾病的治療亦應(yīng)分兩個(gè)方面，分別針對(duì)“人體內(nèi)外兩個(gè)環(huán)境”進(jìn)行辨證處方。下面通過(guò)人參敗毒散和達(dá)原飲舉例說(shuō)明之。

人參敗毒散在此次新冠肺炎中應(yīng)用廣泛，是扶正解表的代表方[20]。清代醫(yī)家喻嘉言初期用此方治療“外邪陷里而成痢疾”，使“陷里之邪還出表解”。對(duì)本方的運(yùn)用雖然不同，但辨證機(jī)理相似。對(duì)本方的辨證機(jī)理可以看作對(duì)人體內(nèi)外環(huán)境兩個(gè)方面的把握。人體內(nèi)環(huán)境方面，喻嘉言在《寓意草》中指出：“元?dú)馑厝踔?，藥雖外行，氣從中餒，輕者半出不出，留連為困”，這句話(huà)指出，人體內(nèi)環(huán)境之正氣不足，鼓邪無(wú)力，容易使邪氣留戀。溫病學(xué)家吳鞠通曾經(jīng)也對(duì)此病癥進(jìn)行了分析，并指出其另外一個(gè)病因，“此證乃內(nèi)傷水谷之釀濕[21]”。以上兩個(gè)病因均屬于人體內(nèi)環(huán)境方面，可以借助前文中國(guó)家治理的環(huán)境隱喻來(lái)認(rèn)知，如同一個(gè)國(guó)家貧困，可隱喻為人體之“氣虛”，而國(guó)家內(nèi)部有禍亂，可隱喻在人體之“內(nèi)傷水谷之濕”。人體外界環(huán)境方面：人體感受外界的風(fēng)寒邪氣。在以上所說(shuō)的人體內(nèi)外環(huán)境情況下，是使用人參敗毒散的辨證依據(jù)，即吳鞠通在《溫病條辨·濕溫》中所說(shuō)的病機(jī)特點(diǎn)：“此證乃內(nèi)傷水谷之釀濕，外受時(shí)令之風(fēng)濕，中氣本自不足之人，又氣為濕傷，內(nèi)外俱急”。因此人參敗毒散的配伍也就針對(duì)內(nèi)外環(huán)境兩個(gè)方面，即第一方面針對(duì)人體外界環(huán)境的風(fēng)寒，比如羌活、獨(dú)活等疏散外界環(huán)境風(fēng)寒外邪。第二方面主要針對(duì)人體內(nèi)環(huán)境用藥，根據(jù)前文中分析，也分兩個(gè)方面，即第一類(lèi)針對(duì)正氣虛弱，則會(huì)鼓邪無(wú)力，因此以人參補(bǔ)氣；另一方面行氣化濕，用枳殼宣中焦之氣，茯苓滲中焦之濕，可謂“攘外必先安內(nèi)”；其次還有些針對(duì)外感病的兼證的用藥，即甘草與桔梗針對(duì)咳嗽，川芎治療頭痛，生姜既有輔助發(fā)散外界風(fēng)寒的作用，又有溫中而除濕，調(diào)整人體內(nèi)環(huán)境的作用。

“達(dá)原飲”是治療瘟疫穢毒“伏于膜原”的代表方，如果以人體內(nèi)外兩個(gè)環(huán)境的角度去認(rèn)知，則此方的側(cè)重點(diǎn)主要在人體內(nèi)環(huán)境[22]。從“禍起蕭墻”隱喻認(rèn)知的角度，通過(guò)改善人體內(nèi)環(huán)境來(lái)治療外感病。具體來(lái)說(shuō)，由于在達(dá)原飲的適應(yīng)癥中，常常見(jiàn)到“舌苔厚如積粉”這種濕濁內(nèi)盛的臨床表現(xiàn)。因此，在達(dá)原飲處方的配伍中，檳榔、厚樸、草果三味主要的藥性溫燥，燥濕化濁，同時(shí)檳榔和厚樸都有行氣的作用，通過(guò)行氣以化濕。從溫中燥濕和行氣化濕雙重角度，針對(duì)人體內(nèi)環(huán)境中“濕”這一主要矛盾進(jìn)行治療。與此同時(shí)，由于三味燥濕中藥藥性比較峻猛，所以配合知母、白芍、黃芩反佐，炙甘草調(diào)和兩組藥對(duì)。從方中的主要用藥可以反推，人體內(nèi)濕濁的內(nèi)環(huán)境可能是容易發(fā)生瘟疫的內(nèi)在原因。

5 討論與展望

5.1 外感病分類(lèi)的必要性

《傷寒論》開(kāi)后世外感熱病辨證論治之先河，后世隨著認(rèn)識(shí)的不斷深入，晉唐以前，溫病是傷寒的一部分，治法不離傷寒，金元以后，尤其明清，溫病徹底從傷寒分離開(kāi)來(lái)，自成體系[23]。然而，為何要對(duì)外感病是溫病還是傷寒進(jìn)行分辨呢，從另一個(gè)角度來(lái)說(shuō)，也是對(duì)前文所說(shuō)人體內(nèi)外環(huán)境綜合辨證的判斷。中醫(yī)學(xué)治療外感病的認(rèn)知方法，不管是扶正還是驅(qū)邪，從某種角度來(lái)說(shuō)，常常是通過(guò)調(diào)整人體內(nèi)環(huán)境實(shí)現(xiàn)的?？梢詫⒅兴幩幮缘暮疅釡貨鲆约盎瘽瘛⑼ǜ裙πФ伎醋魇歉淖?nèi)梭w內(nèi)環(huán)境的手段。然而，正如前文所說(shuō)，陽(yáng)虛體質(zhì)容易被寒邪所傷，而陰虛體質(zhì)容易被熱邪所傷。人體內(nèi)外環(huán)境中的“寒”與“熱”與所要采取治療的方向密切相關(guān)。辨清“溫病”“傷寒”的性質(zhì)，有利于治療方藥的選擇。因此對(duì)外感病的分類(lèi)是切入治療的前提。另外，外感病中還有一類(lèi)特殊的情況，也就是疫病，因其具有“強(qiáng)烈的傳染性”，要及時(shí)通過(guò)辨證分類(lèi)才有利于后續(xù)預(yù)防和治療措施的采取。由于外界社會(huì)環(huán)境在傳播擴(kuò)散中為主要因素，就像此次新冠肺炎疫情，隔離、戴口罩、勤洗手這些都是針對(duì)人體外環(huán)境的措施。

5.2 系統(tǒng)醫(yī)學(xué)與中醫(yī)環(huán)境整體觀

近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究中，從1857 年的克洛德·貝爾納在《實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)研究導(dǎo)論》中第一次提出人體內(nèi)環(huán)境這個(gè)概念到1972 年雷內(nèi)·托姆《結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性與形態(tài)發(fā)生學(xué)》等等，很多學(xué)者都從系統(tǒng)論的角度注意到人體反饋與負(fù)反饋的調(diào)節(jié)、自身穩(wěn)態(tài)的糾偏和自愈能力的重要性。除了去除病因的角度，還要關(guān)注到人體系統(tǒng)內(nèi)外環(huán)境是否能夠提供一個(gè)促進(jìn)康復(fù)的穩(wěn)態(tài)。因此，系統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論的出現(xiàn)，相比現(xiàn)代經(jīng)典醫(yī)學(xué)理論在看待人體疾病問(wèn)題的方法方面有所轉(zhuǎn)變，與中醫(yī)學(xué)的整體觀的認(rèn)知方法有著相似的地方[24-25]。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)看，中醫(yī)學(xué)所說(shuō)的外感病，其病因是病毒或者細(xì)菌等微生物，但是病毒和細(xì)菌的種類(lèi)繁多，并且變異極快，尤其是瘟疫類(lèi)的外感病。數(shù)千年來(lái)，中醫(yī)學(xué)憑借隱喻認(rèn)知的方法，將環(huán)境與人聯(lián)系起來(lái)，通過(guò)對(duì)人體內(nèi)外環(huán)境的辯證關(guān)系來(lái)辨治外感病，為治療此類(lèi)疾病提供有益的思路。