大動(dòng)脈炎中醫(yī)證治闡微＊

蔡 云，甘 可，2＊＊

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)養(yǎng)生康復(fù)學(xué)院 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院 南京 210029）

大動(dòng)脈炎（Takayasu’s arteritis），又被稱(chēng)為無(wú)脈癥或 閉 塞 性 血 栓 性 主 動(dòng) 脈 ?。╫cclusive thromboboaortopathy），是一種易發(fā)生于年輕人的臨床難治病，是系統(tǒng)性血管炎的一種，主要累及主動(dòng)脈、主動(dòng)脈一級(jí)分支以及肺動(dòng)脈。本病在亞洲的患病率最高，會(huì)導(dǎo)致心、肺等多種靶器官并發(fā)癥，有較高的致殘致死率[1,2]。目前大動(dòng)脈炎的發(fā)病機(jī)制尚不明確，同時(shí)其多為亞急性發(fā)病，且缺乏診斷性的實(shí)驗(yàn)室檢查，常使得本病診斷較為不易。治療上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)治以糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，但存在耐藥及多種副作用，而新興的靶向治療仍缺乏足夠的臨床證據(jù)支持。

中醫(yī)藥通過(guò)辨證論治對(duì)緩解該病臨床癥狀、改善生活質(zhì)量以及遠(yuǎn)期預(yù)后有自身獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但相關(guān)報(bào)道和系統(tǒng)研究尚不多見(jiàn)，在深入發(fā)掘古人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)，拋磚引玉，總結(jié)如下。

1 本病之名，是為脈痹

大動(dòng)脈炎是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名詞，古代醫(yī)籍無(wú)記載。系統(tǒng)復(fù)習(xí)古代文獻(xiàn)，再結(jié)合該病臨床表現(xiàn)，如：典型的患肢間歇性運(yùn)動(dòng)乏力、患側(cè)肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，病理學(xué)表現(xiàn)如動(dòng)脈的狹窄閉塞等，不難看出，其概可歸于中醫(yī)“脈痹”范疇。脈者，血脈也，血行之道；痹者，閉滯澀阻，血凝不流可知也，皆與大動(dòng)脈炎臨床表現(xiàn)一致。而如若一旦繼發(fā)其它靶器官損害，如心臟損害、腎臟損害、眼底病變等可又出現(xiàn)相應(yīng)的臨床并發(fā)癥如心悸、胸悶咳喘、水腫，視力受損等。據(jù)此又可分屬于“心悸、喘證、水腫、目盲”等諸多中醫(yī)疾病門(mén)類(lèi)。

正如早在《素問(wèn)·卷十二·痹論》[3]就有詳細(xì)記載：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心……心痹者,脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫……”。而現(xiàn)行中醫(yī)教材多認(rèn)為此段文字所指者為“胸痹”，并且?guī)缀踔苯拥韧凇肮谛牟　?，但結(jié)合臨床病理特點(diǎn)，此句描述應(yīng)當(dāng)與大動(dòng)脈炎及其繼發(fā)的心、肺損害更為契合。

因此，我們根據(jù)前期研究認(rèn)為大動(dòng)脈炎的中醫(yī)病名當(dāng)以“脈痹”為妥：本病治療棘手，因其起病隱匿，早期多無(wú)特異性癥狀和體征，發(fā)展?jié)u進(jìn)，但亦有以心臟、肺臟等其他臟器損害、乃至危急重癥為首發(fā)表現(xiàn)者并非少數(shù)，如心悸、怔忡、眩暈、胸悶、胸痛、短息、咳唾心痛、肢腫，甚則胸痹乃至真心痛之危候。若漏診誤治，遷延失治，最終可致臟腑衰竭，轉(zhuǎn)歸不佳。

2 病因病機(jī)，自有樞機(jī)

復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)對(duì)于本病的相關(guān)研究尚不多見(jiàn)，于其認(rèn)識(shí)尚存諸家己見(jiàn)。立足于臨床資料，結(jié)合中醫(yī)學(xué)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)認(rèn)識(shí)，我們認(rèn)為“脈痹（大動(dòng)脈炎）”者，血府伏火是其宿根，是首發(fā)病因，且受諸先天；腎陰虧虛是其本虛之質(zhì)，伏火生瘀生痰或瘀熱痰飲等，是本病的繼發(fā)病理因素。

臨證觀之，本病外見(jiàn)標(biāo)實(shí)之證，內(nèi)蘊(yùn)本虛之機(jī)。正如《素問(wèn)·評(píng)熱病論》之言曰“邪之所湊，其氣必虛”，《靈樞·口問(wèn)第二十八》[4,96]云“邪之所在，皆為不足”，實(shí)可謂之：邪實(shí)多緣本虛起。虛者，是謂不足，前已述及，本病之虛，受之先天，資稟有虧，盡皆歸責(zé)于腎：蓋于成胎之時(shí)，父之陽(yáng)精，母之陰血，本應(yīng)氤氳化淳，所謂陽(yáng)化氣，陰成形，若陰陽(yáng)有偏，或?yàn)橥庑八?，而致氣亢生熱化火，陰水不勝，若匿于血府，即成伏火。伏火者，非若?shí)火虛火陰火，綺石先生言其“星星也[5]”：譬尤火伏灰中，熄而不盡，滅而旋起，至若內(nèi)外合邪稍有引動(dòng)，即可燎原；血府者，血道者也，其有伏火，隨血周布，漸滲府壁，日久成毒，又復(fù)灼侵血府，血行周身，攜火遍散；而陰水難克伏火者，緣其真水不足也，人身之真陰根于腎，是故腎中元陰不足為大動(dòng)脈炎病理基礎(chǔ)。

腎陰虧虛既是血府伏火之毒灼傷臟腑的直接原因，又是變生他癥之根本。其易于侵心者（大動(dòng)脈炎心臟損害），多因其復(fù)又心陰不足，蓋心陰不足，制火乏水，又心為火臟，伏火亦為陽(yáng)邪，同類(lèi)易附，則伏火悉聚心宮，再者心為主血，亦為脈之宗，百脈皆歸心，故心包絡(luò)難代主受邪，血挾伏火，徑侵心宮；又有侵肺者（大動(dòng)脈炎肺臟損害），自有肺陰不足為先，肺朝百脈，伏火易灼，他臟亦受其害，悉同此理，不一而足。

《靈樞·本神》[4,34]曰：“陰虛則無(wú)氣”。陰不足則化氣無(wú)源，氣自不足也，所以臨床多見(jiàn)胸悶虛喘心肺氣虛者，氣陰不足可繼又心神失養(yǎng)，則有虛眩不已；若陰虧較甚，伏火涌盛，鼓氣迫血，上壅心肺，可致胸悶喘息；火擾心宮致心主不寧，可有心悸怔忡；火灼營(yíng)陰，瘀血可生，血津同源，又可煉液成痰，痰飲淫泆，陰血不足，復(fù)重?fù)p氣消津，氣虛無(wú)力行血布津，更生停津滯血。如《靈素節(jié)注類(lèi)編·經(jīng)解·診脈辨臟腑病證》[6]載“心氣不足，血脈痹結(jié)……”。同時(shí)還留意藥毒致瘀者，如糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期使用而致的血液高凝風(fēng)險(xiǎn)。血府已有伏火深潛，痰瘀也由是而生，痰瘀有形，互螯互著，結(jié)于血道，年復(fù)日久，血脈漸滯，脈道不利，復(fù)令血瘀氣滯更甚，上及清竅頭目可發(fā)為眩暈、目瞑暴盲，旁及肢體則跛行間作，脈動(dòng)似有還無(wú)，內(nèi)及臟腑則可為胸痹心痛悶喘等；血不利則為水，瘀血阻脈，氣化失常，津停液聚，停而為濕，聚而為飲，而可瘀水互結(jié)，又可瘀熱交搏，或病久邪羈，陰陽(yáng)并損，心腎陽(yáng)微，水濕外溢則膚腫肢脹，上凌心肺則喘咳悶悸，甚則心肺腎衰竭，可有昏睡譫妄，暓冒虛煩、手撒肢涼，脈微欲絕等危候。

因此，脈痹之為病，其宿根在于血府伏火，病位主要在腎，與心脾肺相關(guān)，病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛是腎陰虧虛，繼生熱毒、瘀血、氣滯、痰濁水飲等標(biāo)實(shí)，其邪多相互夾雜，證機(jī)繁雜，預(yù)后不佳。

3 循法施治，爰有殊效

3.1 證機(jī)詳析，藥證同參

本病病情錯(cuò)綜，證機(jī)復(fù)雜，虛實(shí)相兼，故臨床需緊扣本虛標(biāo)實(shí)之質(zhì)與血府伏火之宿根，再行證素辨治[7-8]，而可執(zhí)簡(jiǎn)馭繁。辨證的準(zhǔn)確是治療的前提，而用藥的精準(zhǔn)是療效的保證。

在治療時(shí)，除了要遵循“急則治標(biāo)，緩則治本”的原則，一定要扶正與祛邪共施。分而述之：本病之虛責(zé)之于腎陰，主方以《圣濟(jì)總錄》之人參丸合升麻丸進(jìn)退。藥用麥門(mén)冬、干地黃、茯神、龍齒、菖蒲、升麻、川芎、地骨皮、龜鱉甲等。

對(duì)于血府伏火，則主以日人丹波元簡(jiǎn)之“清解而勻散”法。在其《傷寒廣要》中見(jiàn)解不可謂不精辟，所言曰：“諸火熱主之以清，然此血中伏火，與痰濁瘀血螯合膠著，猶如殘灰宿火，須得撥開(kāi)焰罩，不久自息[9]”。故其治不可寒涼孟浪，而法當(dāng)清解勻散。勻散者，勻氣宣達(dá)舒散也，清解者，清輕靈透，扉散而解也。清解者以生山梔、天門(mén)冬及炒甘草（不用蜜炙）；勻散者以生川芎、干牡丹花。

益氣養(yǎng)陰需貫穿終始，即使在急性加重期，也要兼顧本虛——尤其要顧護(hù)氣陰。其益氣不能生熱助火，養(yǎng)陰要避免助濕，所以用藥的選擇就需審慎。如養(yǎng)陰不助濕可用楮實(shí)子、石斛等清滋之品，其中石斛入藥種類(lèi)繁多，以鐵皮石斛或玫瑰石斛為佳；陰虛挾濕者可用忍冬葉，或豬殃殃，或蛇舌草60-100 g（鮮品尤佳），煎湯代水，清熱利濕而無(wú)傷陰之虞，少有胃寒者，稍佐生姜數(shù)片即可和之。若氣虛見(jiàn)氣短乏力，汗出易倦，稍動(dòng)即甚，總以生黃芪20-30 g 漸增，可同用太子參15-30 g 或西洋參6 g（另煎兌），可再加佛手3-6 g 即可免礙中之虞，但現(xiàn)今陳皮多非陳年久置，性有辛燥，故不堪多用。

脈痹臨證，凡用藥總以清透涼潤(rùn)為主，慎用辛溫?zé)嵩?，可免助撩伏火，而致耗氣、傷津、滯血、?dòng)風(fēng)。清透涼潤(rùn)之藥，不僅可御伏火之毒，亦可籍由伏火之熱而免助濕之妙，異于味厚滋填之屬，礙壅中洲，反而助濕生熱；亦不若性寒大苦之類(lèi)，如冰入紅炭，雖可強(qiáng)壓一時(shí)之火，可得一時(shí)速效，卻枉顧稟基孱弱，恐直損臟腑陽(yáng)氣，而伏火難熄，百癥橫生，錯(cuò)綜復(fù)雜，皆與病無(wú)益。

常見(jiàn)有：熱毒壅盛，見(jiàn)面唇色赤，舌瘡口糜，寐寤不寧，或有頭痛作脹、溲赤便結(jié)，舌絳，脈洪數(shù)，可以《癥因脈治》之導(dǎo)赤各半湯[10]加減以清透火毒，藥用：生山梔、炒甘草、生地、麥冬、犀角（以水牛角代），也可與五味消毒飲去紫背天葵，輕劑頻飲；若內(nèi)熱纏綿，但火毒不顯可用白薇，或葎草（鮮品尤佳，不拘多少絞汁頻服）；至于虛火亢盛可用紫珠葉、秦艽與青蒿；瘀血甚者，可見(jiàn)：痛如針刺，面唇色暗，舌紫，可有瘀斑，脈澀，合《普濟(jì)方》之桃仁蘇木湯[11]以理氣化瘀，藥有：紅花、桃仁、蘇木、香附、赤芍、丹參，痛甚可加以龍血竭、浙貝母與三七（比例1:3:3，研末吞服，每次0.6-0.9 g，一日4 次）；瘀熱互結(jié)，常用茜草、紫草之屬?zèng)鲅?；心脈血瘀尤宜丹參、廣郁金等活血養(yǎng)血平和之品，量少效弱，一般皆20 g；因痰熱而胸悶不暢常予小陷胸湯、瓜蔞半夏湯，石菖蒲、生遠(yuǎn)志、橘絡(luò)直透心絡(luò)諸竅；心悸虛怔可合以生脈飲加磁石為主；水飲懸停，心衰急作，見(jiàn)喘悶肢腫者即以坤草合茯苓各50-100 g，煎湯代水，再煮服他藥，去滓濃縮，可減少患者液體負(fù)荷，或配以大劑五苓輩，以化氣利水；痰瘀互結(jié)，壅塞胸肺，上盛下虛，予葶藶大棗，挾熱者加桑白皮；蟲(chóng)蟻生用，搜逐入絡(luò)，廣地龍、生水蛭等可打粉灌膠囊并隨湯藥吞服可免氣味腥膻。至于久病陰損及陽(yáng)，畏寒肢冷者，當(dāng)予陰陽(yáng)并補(bǔ)、溫潤(rùn)而通之藥，如肉蓯蓉、炮附子、劉寄奴等。其他如雷公藤、穿山龍、菝葜等也可考慮使用，但要根守中藥理論，詳辨四氣五味，以對(duì)的證，不在此細(xì)述。同時(shí)臨床用藥要注意慎用有心肝腎損傷的藥物，具體可參考現(xiàn)代中藥藥理毒理研究，盡量避免藥毒貽害。

3.2 顧護(hù)脾腎，化生無(wú)窮

因本病病程遷延，久服中西藥物，后天脾土難免受累，經(jīng)云“胃者五藏之本”，再如張景岳在其《景岳全書(shū)》中指出：“凡欲治病者，必須常顧胃氣。胃氣無(wú)損，諸可無(wú)慮”。臨證施治乃至平時(shí)攝生，一定要注意時(shí)時(shí)不忘顧護(hù)脾胃，胃氣一敗，百藥難施。秉承孟河醫(yī)派臨證之顧護(hù)脾胃可予鐵皮石斛之甘淡，零余子之淡潤(rùn)合白術(shù)之苦溫，炒扁豆、淮山藥、生雞內(nèi)金、谷麥芽亦可多用，攻伐脾胃之藥，中病即止，邪去大半而及時(shí)減撤。

又因先天之腎與后天脾土互得益損，如《醫(yī)宗必讀》之重視脾腎，言之曰“二臟安和一身皆治，百疾不生”。所以用藥在上述顧護(hù)脾胃的基礎(chǔ)上，根據(jù)具體情況，選擇一二補(bǔ)腎藥物或者兼入脾腎之藥，如仙靈脾，菟絲子、女貞子、楮實(shí)子、制首烏等，可得脾腎互為贊育，化生無(wú)窮之功。

3.3 危急重癥，衷中參西

大動(dòng)脈炎會(huì)出現(xiàn)多種臨床的危急重癥，甚至是以急性并發(fā)癥首發(fā)的患者亦可見(jiàn)到[12]。如心臟損害出現(xiàn)的心絞痛、心臟瓣膜病變、心律失常，甚至急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層等；肺臟損害而出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、肺梗死，導(dǎo)致右心衰竭甚至死亡；腎臟損害出現(xiàn)的腎動(dòng)脈狹窄、閉塞、擴(kuò)張，產(chǎn)生腎臟萎縮、腎性高血壓等危急重癥時(shí)，必須重視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的明確診斷和急診措置；如耳垂以下至恥骨以上以軀體陣發(fā)性/突發(fā)性疼痛等不適，必須高度重視，完善相關(guān)檢查，以防心血管意外如心絞痛、心肌梗死、主動(dòng)脈夾層等；如突發(fā)的發(fā)熱、胸悶咳嗽、呼吸困難，要與肺部感染性疾病相鑒別。治療所用的激素、免疫抑制劑、靶向藥物乃至相關(guān)介入、移植手術(shù)等干預(yù)需遵專(zhuān)科醫(yī)師醫(yī)囑。再此基礎(chǔ)上中西互參，對(duì)西藥減毒增效，充分發(fā)揮中醫(yī)未病先防，既病防變，改善生活質(zhì)量的優(yōu)勢(shì)。臨床還有少部分患者并無(wú)特殊臨床癥狀，僅是在體檢發(fā)現(xiàn)臟器的異常，如視網(wǎng)膜病變、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心臟結(jié)構(gòu)改變、心功能降低等，應(yīng)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)規(guī)范管理的同時(shí)，結(jié)合中醫(yī)個(gè)體化辨治。

4 食養(yǎng)導(dǎo)引，亦需重視

本病病程較長(zhǎng)，藥物的規(guī)范治療是控制疾病進(jìn)展的主要方法，但是在平時(shí)的生活中也注意調(diào)攝，尤其是飲食，食物也有四氣五味之別，對(duì)機(jī)體健康和疾病都休戚相關(guān)。清潤(rùn)微涼者，如白蘿卜、淮山藥、紫甘藍(lán)、菱角、枸杞頭、菊花腦、嫩桑葉、海蜇、甲魚(yú)等尤宜本病，還有性溫助火，走竄生風(fēng)、動(dòng)血傷津、生濕滯氣等發(fā)物者如蔥蒜韭薤之臭惡生熱助火動(dòng)風(fēng)，亟宜慎治，不可大量服食。晚近的研究也已深入分子生物學(xué)層面證實(shí)了不同食物對(duì)免疫相關(guān)疾病有重要的影響[13]，臨床當(dāng)及時(shí)參考最新研究進(jìn)展，此不贅述。

至于如張璐、吳澄所說(shuō)能“熏灼臟腑”使人“津涸液枯，暗損天年”的煙草，更屬禁絕之物。

同時(shí)，合理的運(yùn)動(dòng)也是必須。傳統(tǒng)的功法導(dǎo)引對(duì)臟腑氣血陰陽(yáng)都有很好調(diào)整作用，如八段錦、太極拳等，尤其在多種風(fēng)濕免疫相關(guān)疾病中都顯示出對(duì)人體免疫功能的調(diào)節(jié)作用，值得進(jìn)一步研究探討[14-15]。此外，因七情五志及勞逸作息都對(duì)臟腑陰陽(yáng)氣血有直接影響，因此七情的和順，作息的規(guī)律都要注意。

5 跬步伊始，任重道遠(yuǎn)

本病以日本眼科醫(yī)生Takayasu 的名字命名，以彰其在1908 年日本眼科年會(huì)上首次報(bào)道了一例大血管血管炎引起視網(wǎng)膜缺血的年輕女性患者。流行病研究發(fā)現(xiàn)，大動(dòng)脈炎主要發(fā)生于包括我國(guó)、日本等東南亞國(guó)家，而在西方國(guó)家相對(duì)少見(jiàn)，其中80%-90%的患者為女性，且發(fā)病年齡集中于10-40歲，對(duì)生活影響不容小覷。目前大動(dòng)脈炎的發(fā)病機(jī)制尚未能明確，認(rèn)為與遺傳、感染及自身免疫因素有關(guān)。一般認(rèn)為是在遺傳的基礎(chǔ)上，如HLA-B*52、B*67 和HLA-DQB1/DRB1等[1-2]的變異有關(guān)，而某些特定病原體如結(jié)核桿菌等感染，也可能會(huì)大大增加大動(dòng)脈炎的患病率[16-17]。大動(dòng)脈炎以全動(dòng)脈炎為特征，主要表現(xiàn)為樹(shù)突細(xì)胞、T 細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)[18]，炎癥細(xì)胞侵犯炎性動(dòng)脈的內(nèi)層，導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞（vascular smooth muscle cell）的丟失和彈性纖維的廣泛破壞，引起血管重塑，最終造成動(dòng)脈的閉塞和多器官的損害，預(yù)后不佳。由于本病沒(méi)有診斷性的實(shí)驗(yàn)室檢查，因此常常出現(xiàn)延誤診斷，有研究表明臨床延誤的平均時(shí)間可達(dá)44 個(gè)月之久[19]。同時(shí)，本病的診斷也高度依賴(lài)影像學(xué)檢查，首選相關(guān)動(dòng)脈的MRA 或CRA 來(lái)進(jìn)行血管病變范圍的評(píng)估[20]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床治療主要以對(duì)癥支持為主，尚無(wú)特異性治療方案，糖皮質(zhì)激素依舊是目前使用的主要藥物，且初始劑量需每天0.5-1mg/kg 的潑尼松或等效劑量激素，而隨著糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間及劑量的累計(jì)，常會(huì)引起包括感染風(fēng)險(xiǎn)增加、骨質(zhì)疏松等多種副作用。超過(guò)一半以上的患者存在慢性活動(dòng)性疾病，單用糖皮質(zhì)激素?zé)o法達(dá)到持續(xù)緩解病情，還需聯(lián)用免疫抑制劑如甲氨蝶呤、霉酚酸酯、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等，但目前此類(lèi)藥物尚缺乏證據(jù)來(lái)區(qū)分優(yōu)劣，其使用常取決于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)喜好。近來(lái)，靶向治療被認(rèn)為對(duì)于難治性的大動(dòng)脈炎可能有較好的前景，托珠單抗（重組人源IL-6受體單克隆抗體）在最新的一些研究中被認(rèn)為對(duì)改變患者更有益處[21-23]，依那西普及英夫利西（均為T(mén)NF 抑制劑）可以降低難治性大動(dòng)脈炎患者糖皮質(zhì)激素的依賴(lài)或免疫抑制劑的使用，使病情達(dá)到持續(xù)緩解[24]。但對(duì)于靶向治療來(lái)說(shuō)仍缺乏大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)等足夠的證據(jù)以證實(shí)其有效性及安全性。由于藥物治療幾乎無(wú)法減少或逆轉(zhuǎn)狹窄性病變，對(duì)于晚期患者，常選擇外科血運(yùn)重建等手段，雖可改善癥狀，但仍有一定的局限[25-26]，如需終身監(jiān)測(cè)吻合口動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，檢索國(guó)內(nèi)外各大數(shù)據(jù)庫(kù)，雖有中醫(yī)藥治療本病的報(bào)道零星散在，但截止投稿未見(jiàn)系統(tǒng)闡述中醫(yī)辨證論治規(guī)律以及研究的總結(jié)報(bào)道。

綜上，本病無(wú)論是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還是中醫(yī)學(xué)都有待進(jìn)一步深入研究，中醫(yī)學(xué)十分重視經(jīng)驗(yàn)的整理、總結(jié)和傳承，對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)特殊療法的少見(jiàn)病和疑難病，中醫(yī)學(xué)更加應(yīng)當(dāng)深入研究，臨床注意歸納病因病機(jī)，明辨標(biāo)本緩急，把握動(dòng)態(tài)變化，用藥規(guī)范，且不忘平時(shí)綜合調(diào)攝，方能取得理想的療效從而充分發(fā)揮中醫(yī)特有的優(yōu)勢(shì)，以期更好地為臨床服務(wù)。

6 病案

謝某，女27 歲，公司職員，病歷號(hào)：1002343738。因“反復(fù)低熱乏力半年，伴黑朦一次”于2018 年10 月18日就診?；颊叻磸?fù)低熱，乏力明顯，黑朦一次，無(wú)關(guān)節(jié)痛、肌肉痛等。否認(rèn)其他病史。查頸動(dòng)脈彩超發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸總動(dòng)脈管壁增厚，內(nèi)膜中層厚度最厚處約1.5 mm，并見(jiàn)數(shù)枚強(qiáng)弱不等回聲斑塊。血沉115 mm·H-1，免疫八項(xiàng)：免疫球蛋白G 24.60 g·L-1，C 反應(yīng)蛋白57.40 mg·L-1。十二導(dǎo)心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，一度房室傳導(dǎo)阻滯,左心室高電壓。心臟彩超提示：LVEF 50%，主動(dòng)脈竇部增寬、升動(dòng)脈高限，左心室增大，主動(dòng)脈炎瓣關(guān)閉不全（重度），二三尖瓣關(guān)閉不全（輕度）,左室舒張功能減。CTA：主動(dòng)脈弓及其三大分支、胸腹主動(dòng)脈、腹腔干管壁增厚，并胸腹主動(dòng)脈管腔粗細(xì)不均，考慮大動(dòng)脈炎（廣泛型）可能。體檢：頸雙側(cè)頸動(dòng)脈雜音、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈雜音明顯，腹主動(dòng)脈雜音不顯，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)可聞及雜音。西醫(yī)診斷：大動(dòng)脈炎。西藥治療予“甲強(qiáng)潑尼龍40 mg qd”“甲氨蝶呤10 mg qw”控制病情。出院一周后，病情反復(fù)，刻下發(fā)熱又起，入夜明顯，仍感乏力，再發(fā)黑朦，時(shí)有心中煩悸，胸悶憋氣，大便粘，納可，下肢肌膚干枯，隱隱甲錯(cuò)，唇舌色紅，邊尖略暗，苔后薄黃膩乏津，左脈沉弱，右脈細(xì)弦數(shù)，偶有一停。四診合參，中醫(yī)辨病為“脈痹”，證屬陰虛血瘀，夾有濕熱。病位主在心腎與血府。急則治標(biāo)，緩則指本，證機(jī)繁復(fù)，當(dāng)復(fù)法以治：益氣養(yǎng)陰，清利濕熱，兼以活血。方：太子參15 g、麥冬10 g、石斛10 g、茯神20 g、石菖蒲9 g、清半夏10 g、升麻12 g、川芎9 g、地骨皮20 g、生丹皮12 g，生山梔6 g，生龍齒（打碎先煎）20 g、雷公藤（先煎）10 g、降香6 g、桃仁（打）10 g、楮實(shí)子10 g、葎草15 g，7劑。另地龍、水蛭等分研末裝膠囊，2 g bid，隨湯藥吞服。二診：自訴藥后發(fā)熱大減，黑朦未作，乏力較前有所好轉(zhuǎn)，胸悶心悸仍作，苔根黃膩已退，薄苔漸復(fù)，舌邊尖暗有減，左脈細(xì)，右脈細(xì)數(shù)。濕熱以退，守前方半夏改6 g，地骨皮改15 g，去葎草，加生黃芪15 g，佛手6 g、生地黃10 g、炙鱉甲（打碎先煎）15 g、當(dāng)歸10 g，繼以益氣養(yǎng)陰，清散伏火，7劑。三診：自訴發(fā)熱若失，乏力胸悶不顯，偶有心悸，又增下腰部酸冷，苔薄，質(zhì)較前轉(zhuǎn)淡，左脈較前有力，右脈細(xì)滑。上方加醋龜甲（打碎先煎）10 g、北五味子（打）4 g，仙靈脾10 g。四診：諸癥不顯，下肢肌膚轉(zhuǎn)潤(rùn)，舌淡紅，苔薄白，脈同前，余無(wú)特殊。患者證情改善明顯，效不更方，繼以前方隨證加減調(diào)治。三月后，“甲潑尼龍漸減至8 mg qd”“甲氨蝶呤10 mg qw”復(fù)查血沉11 mm·H-1，CRP 3.7 mg·L-1，頸動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸總動(dòng)脈管壁增厚，內(nèi)膜中層厚度最厚處約1 mm，較前減退。續(xù)以丸藥緩圖，定期復(fù)查，至今病情穩(wěn)定。