李桂濤 毛國順 趙永 朱影 戴紅臣 孫良
肺炎是兒童常見的疾病,位列兒童死因的前5位[1]。既往肺炎鏈球菌是大葉性肺炎的主要病原體,近年來肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae,MP)已取代肺炎鏈球菌成為肺炎的重要病原之一[2],2015 年上海市兒童醫(yī)院對肺炎住院患兒進行流行病學調(diào)查,發(fā)現(xiàn) 56.1%由肺炎支(衣)原體感染引起[3],且難治性MPP(RMPP)、重癥MPP(SMPP)的發(fā)病逐漸增多[4],不僅耗費大量醫(yī)療資源,也增加了MPP患兒的痛苦。有研究表明:RMPP和SMPP的形成可能與氣道內(nèi)黏液栓有重要關(guān)系[5]。本研究通過對阜陽市人民醫(yī)院兒科103例行電子支氣管檢查及灌洗治療MPP患兒的臨床資料回顧性分析,探討MPP患兒并發(fā)氣道內(nèi)黏液栓的高危因素,進一步為臨床早期行電子支氣管鏡檢查和治療提供依據(jù),防止MPP患兒出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,不僅能有效改善預后,還可縮短住院日、減少花費、節(jié)約醫(yī)保資金。
一、一般資料
選取2019年9月—2021年6月入住阜陽市人民醫(yī)院兒科的103例行電子支氣管鏡灌洗治療的MPP患兒,患兒入院時病程均處于急性期,MPP診斷標準嚴格按照第8版《諸福棠實用兒科學》[6]診斷標準確診。MP感染以血清ELISA法檢測MP-IgM滴度急性期≥1:160或恢復期滴度較急性期呈4倍以上為陽性,試劑盒來源于:歐蒙醫(yī)學診斷(中國)有限公司;并且肺泡灌洗液中MP核酸檢測陽性確診。灌洗液呼吸道病原核酸檢采用恒溫擴增技術(shù),試劑盒來源:北京博奧晶典生物技術(shù)有限公司。排除標準:(1)病程遷延,入院時病程>14天;(2)合并有細菌、病毒、結(jié)核等感染者;(3)合并有支氣管擴張、纖毛不動綜合征、先天性免疫缺陷病、血液病者;(4)合并有凝血功能異常、先天性心臟病、肺動脈高壓等不適宜行電子支氣管鏡檢查、治療者。根據(jù)電子支氣管鏡下氣道內(nèi)有無黏液栓,把患兒分成黏液栓組為觀察組(54例)和隨機抽取同期住院的無黏液栓組為對照組(49例),在電子支氣管鏡下觀察組可見黏液栓呈條索狀、絮狀等粘稠分泌物堵塞氣道,部分甚至可見支氣管塑型,經(jīng)反復灌洗、應用細胞刷或活檢鉗予以清除。對照組在電子支氣管鏡下呈黏膜充血、水腫、有分泌物及皺褶形成,無黏液栓,經(jīng)溫生理鹽水灌洗后易清除。本研究遵循的程序符合2013年修訂的《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》要求。參與該研究的患兒家長均簽有知情同意書,并符合阜陽市人民醫(yī)院倫理委員會的要求(倫理號:2018(167))。
二、方法
1 臨床特征 收集患兒的臨床資料 ① 一般情況:性別、年齡、熱程、熱峰、住院時間及住院費用。② 實驗室檢查:入院后化驗檢查白細胞(WBC)、C-反應蛋白(CRP)、乳酸脫氫酶(LDH)、D二聚體、肺炎支原體病原學檢測。③影像學檢查:胸片或CT。
2 電子支氣管鏡肺泡灌洗術(shù) 用PENTAX電子支氣管鏡,具體操作嚴格按中國兒科可彎曲支氣管鏡術(shù)指南(2018年版)[7],對灌洗液進行病原學核酸檢測,對并發(fā)氣道內(nèi)黏液栓的患兒先予以灌洗治療,繼而用細胞刷或活檢鉗予以清除黏液栓治療。
三、統(tǒng)計學分析
一、臨床特征
1 一般情況 觀察組和對照組平均年齡為4.90±4.12歲和4.13±3.42歲,男性占比為59.3%(32/54)和55.1%(27/49),兩組無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。觀察組熱程較長、熱峰更高,住院時間及費用均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
2 實驗室檢查 觀察組較對照組的WBC、CRP、LDH和D二聚體增高明顯,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其他如:PLT、國際標準化比值(INR)無統(tǒng)計學意義。
3 影像學檢查 以CT或胸片影像學檢查有肺不張、肺實變等累及≥2個肺葉的例數(shù)進行比較,觀察組和對照組分別為44.4%(24/54)和24.5%(11/49),兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1)。
表1 肺炎支原體肺炎患兒觀察組與對照組臨床特點比較
二、多因素Logistic回歸分析
選取單因素分析中P<0.1的變量(熱程、熱峰、WBC、CRP、LDH、D二聚體、住院時間、住院花費、影像學檢查累及肺葉≥2個)作為自變量,進行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示:熱程、熱峰、CRP、LDH為MPP合并黏液栓高危因素(P<0.05)(見表2)。
表2 兒童MPP多因素Logistic回歸分析
三、ROC曲線回歸分析
該回歸分析ROC曲線臨界值分別為CRP≥29.34mg/L[曲線下面積(AUC)=0.834,95%可信區(qū)間(CI):0.750~0.918]、LDH≥353.95U/L(AUC=0.740,95%CI:0.644~0.835)、熱程天數(shù)≥8.5d(AUC=0.728,95%CI:0.631~0.825)。因此,臨界值CRP≥29.34mg/L、LDH≥353.95U/L、熱程≥8.5d作為兒童MPP并發(fā)氣道內(nèi)黏液栓的預測指標(見表3,圖1)。
圖1 ROC曲線回歸分析
表3 觀察組兒童MPP預測指標的ROC曲線臨界值
四、纖維支氣管鏡下改變
MPP患兒鏡下黏液栓組患兒電子支氣管鏡下可見黃白色痰栓堵塞呼吸道,黏液栓位置與肺部影像學提示的肺部炎癥部位一致;觀察組氣管內(nèi)可見黏膜充血、水腫、糜爛、皺褶等(見圖2)。
圖2 MPP氣管鏡下表現(xiàn)
近年來兒童MPP的發(fā)病率逐年升高,RMPP、SMPP病例也隨之增多[4]。RMPP、SMPP臨床表現(xiàn)是長期高熱、劇烈咳嗽,甚至肺外并發(fā)癥,肺部體征不一。胸部影像學為單側(cè)或雙側(cè)浸潤影,形成肺部大片不張或?qū)嵶儯蚝喜⑿厍环e液。MPP發(fā)病機制主要由于病原直接損傷、合并感染以及嚴重強烈的免疫反應[8]。有研究表明[9-10],RMPP、SMPP形成的主要原因系氣道內(nèi)黏液栓的形成,而一旦形成氣道黏液栓,可導致支氣管內(nèi)生性異物堵塞氣道,進一步導致肺部長期損害如:肺不張、肺壞死、肺梗死、閉塞性細支氣管炎。長期慢性炎癥反應,會導致支氣管擴張或狹窄,影響患兒的通氣換氣功能,造成低氧血癥甚至呼吸衰竭,嚴重者可危及生命。MPP并發(fā)黏液栓確診和治療的主要依據(jù)是電子或纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)和清除黏液栓,偶爾會有患兒自行咳出黏液栓。MPP并發(fā)氣道內(nèi)黏液栓的病因是MP感染呼吸道黏膜后,造成呼吸道上皮細胞產(chǎn)生氧化應激反應,促進黏液蛋白異常分泌表達,以及產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物干擾上皮細胞RNA和蛋白質(zhì)的合成,導致呼吸道黏膜上皮、充血、水腫、產(chǎn)生皺褶、炎性反應等。從而導致呼吸道上皮黏膜的纖毛脫落、受損,導致繼發(fā)性的纖毛清除障礙,上皮細胞脫落[11-12]。
本研究入選的103例患兒均為大片肺實變或肺不張,其中黏液栓形成54例,通過對照黏液栓組與對照組比較。熱峰、熱程天數(shù)、WBC、D二聚體、CRP、LDH、肺部病變累及≥2個肺葉,在單因素分析中有統(tǒng)計學意義[13-14],Logistic多因素分析顯示CRP、LDH、熱程天數(shù)為兒童MPP并發(fā)氣道內(nèi)黏液栓的高危因素,與朱桂蘭、Huang L.等研究結(jié)果相一致[15-16]。較朱桂蘭、Huang L.等研究相比,本研究進行多因素Logistic回歸分析后,進一步采用受試者工作特征(ROC)曲線分析相關(guān)因素評估MPP并發(fā)黏液栓臨界值的預測價值。預測值結(jié)果為:CRP≥29.34mg/L、LDH≥353.95U/L、熱程天數(shù)≥8.5d,其預測數(shù)值介于朱桂蘭、Huang L.等研究的兩項結(jié)果之間,既為提早進行電子支氣管鏡檢查、治療提供了參考依據(jù),又避免了不必要的電子支氣管鏡檢查,減少患兒痛苦。
本研究顯示:熱程越長、熱峰越高,形成黏液栓的可能性越大,持續(xù)高熱可能與支原體P1蛋白的主要結(jié)構(gòu)對體液免疫及細胞免疫產(chǎn)生的影響有關(guān)[17]。機體過強的體液免疫、細胞免疫反應及某些細胞因子的大量釋放可加重氣道黏膜損傷,致使分泌物增加且不易排出,最終形成黏液栓堵塞氣道。而發(fā)熱時間的長短與機體炎癥反應是否得到有效控制有關(guān),發(fā)熱時間越長黏膜損害越重,黏液栓形成的可能性越大[13-14]。故長時間的持續(xù)高熱及超高熱是氣道黏液栓形成在臨床上的一種強烈提示。
CRP是機體重要免疫炎性因子,當機體出現(xiàn)感染、損傷等刺激時,CRP可迅速在短時間內(nèi)增加;并促進機級聯(lián)式擴大體內(nèi)炎癥反應,當疾病得到控制時,CRP水平也會隨之逐漸恢復正常[18-19];有研究表明CRP增高,與MPP的嚴重程度呈相關(guān)性[20]。本組資料顯示,機體黏液栓組與對照組在感染MP后,CRP均有不同程度的升高,其中黏液栓組的升高更明顯,并發(fā)現(xiàn)當MPP患兒CRP≥29.34mg/L時,氣道黏液栓形成增加。因此,CRP可作為預測黏液栓形成的重要指標[21]。
LDH是一種廣泛分布的具有較高靈敏度的糖酵解酶,可促進丙酮酸進行乳酸分泌,主要存在于心肌中。由于肺組織存在LDH同工酶,肺組織嚴重損傷可引起血清LDH升高。除此外,在疾病的發(fā)展過程中MP刺激炎癥因子和氧自由基釋放,造成肺泡的巨噬細胞凋亡,進一步導致心肌細胞產(chǎn)生刺激,損害心肌,從而引起血清LDH升高。有研究發(fā)現(xiàn),LDH 升高是MPP患兒并發(fā)氣道內(nèi)黏液栓高危因素[22]。本研究發(fā)現(xiàn)黏液栓組LDH明顯高于對照組,當血清LDH≥353.95U/L時,MPP患兒有黏液栓形成可能,因而LDH可作為預測MPP黏液栓形成的血清指標[23]。
本研究不僅把臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查納入研究范圍,并把住院時間、住院費用納入研究范圍。通過研究痰栓形成的各種危險因素,提早進行電子支氣管鏡干預治療,進一步縮短住院日、減少住院花費,減輕老百姓醫(yī)療負擔、節(jié)約醫(yī)保資金。通過本組資料分析,作者認為:本研究也存不足之處,各因素間存在的交互作用可能會導致某些指標如肺部病變累及≥2個肺葉,在單因素分析中有統(tǒng)計學意義,但在多因素分析中無統(tǒng)計學意義,需要在今后的工作中進一步研究。
總之,熱程長、CRP和LDH增高是預測MPP形成的重要指標,臨床遇到肺不張、肺實變的MPP病人如有高熱持續(xù)時間長、血清CRP和LDH的量升高,應高度警惕黏液栓的形成,及時行電子支氣管鏡檢查、肺泡灌洗,縮短住院時間、節(jié)約住院費用、提高治愈率。