輸尿管軟鏡與微通道經(jīng)皮腎鏡處理1～2 cm無積水腎結石的對比研究

郭紹洪，程慶，蔡篤森

(1.海南省第二人民醫(yī)院泌尿外科, 海南五指山 572299； 2.?？谑腥嗣襻t(yī)院泌尿外科,海南?？?570102)

腎結石是泌尿外科常見疾病，由腎臟內晶體物質異常聚積所致，其中不伴有腎積水的腎結石處理一直是臨床治療的難點[1]。據(jù)統(tǒng)計，我國腎結石發(fā)病率約為7.54%，且呈逐年上升趨勢[2]。輸尿管軟鏡碎石術(flexible ureteroscopic lithotripsy, FURL)和微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(microchannel percutaneous nephrolithotomy, mPCNL)是治療腎結石的常用微創(chuàng)術式，二者均可獲得較為滿意的結石清除率[3-4]。然而，對于直徑1～2 cm無積水腎結石的治療采用FURL還是mPCNL尚存在爭議。本研究通過回顧性分析我院2019年1月至2019年12月收治的93例直徑1～2 cm無積水腎結石患者臨床資料，對比FURL與mPCNL治療直徑1～2 cm無積水腎結石的有效性和安全性，為臨床治療方法的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取海南省第二人民醫(yī)院泌尿外科2019年1月至2019年12月收治的93例無積水腎結石患者資料進行回顧性分析。納入標準：①單發(fā)腎結石，且直徑1～2 cm；②腎臟無積水；③年齡18～65歲；④簽署知情同意書。排除標準：①多發(fā)腎結石；②合并腎積水、腎積膿、嚴重尿路感染者；③合并輸尿管狹窄、嚴重畸形及腎解剖異常者；④無法耐受手術者；⑤近2周內服用華法林、阿司匹林等抗凝藥物者。按術式分為FURL組(n=48)和mPCNL組(n=45)。兩組患者性別、年齡、平均結石直徑、術前肌酐、術前血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、平均腎實質厚度及結石位置、合并癥比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較或n(%)]

1.2 手術方法

1.2.1 FURL組

全麻成功后患者平臥，取膀胱截石位，置入F8/9.8輸尿管硬鏡探查， 擴張輸尿管并留置0.035英寸(0.9 mm)超滑導絲，沿導絲放置輸尿管軟鏡外鞘，引入輸尿管軟鏡，探明腎內情況，應用200 μm鈥激光光纖碎石，術后留置F5～6雙J管；術后3 d復查腹部平片、B超、CT平掃，如未見殘石則無需處理，有殘石則行二期FURL；術后2～4周拔除雙J管。

1.2.2 mPCNL組

全麻成功后患者取截石位，留置F5輸尿管導管，將生理鹽水持續(xù)加壓注入制造人工腎積水，繼之改俯臥位，B超引導下穿刺目標腎盞，之后逐級擴張至F16～F22以建立經(jīng)皮腎鏡通道，置入F8/9.8輸尿管硬鏡代替腎鏡，以鈥激光擊碎結石，之后留置F5～6雙J管及腎造瘺管，縫合穿刺口并固定腎造瘺管；術后3 d復查腹部平片，如見殘石則行二期mPCNL，未見殘石可拔除腎造瘺管；術后2～4周拔除雙J管。

1.3 觀察指標

主要觀察指標包括：①臨床指標：統(tǒng)計手術時間、住院時間、術中出血量、結石清除率(一期、二期)及外周血Hb濃度下降值(Hb下降值=術前Hb-術后第一天Hb)；②并發(fā)癥：統(tǒng)計術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括發(fā)熱、腎絞痛、腎包膜下血腫、石街、嚴重血尿等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組臨床指標比較

相較于mPCNL組，F(xiàn)URL組住院時間、術中出血量、外周血Hb濃度下降值均明顯減少(P<0.05)， 一期結石清除率顯著提高 (P<0.05)； 兩組手術時間、 二期結石清除率比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組各項臨床指標比較或n(%)]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

相較于mPCNL組， FURL組術后腎絞痛及腎包膜下血腫發(fā)生率均明顯降低(P<0.05)； 兩組發(fā)熱、 石街及嚴重血尿發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異 (P>0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

隨著醫(yī)療技術的迅猛發(fā)展，腎結石的臨床治療水平取得長足進步。目前，體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock-wave lithotripsy, ESWL)、PCNL、FURL等術式均已用于治療腎結石，各種術式均有其優(yōu)缺點。對于直徑<20mm無積水腎結石多采用ESWL處理，但由于受結石成分、位置和體積等因素的影響，ESWL的治療效果并不確切[5]。Aboumarzouk等[6]研究顯示，ESWL對直徑1～2 cm腎結石的結石清除率僅為69.6%。歐美泌尿外科指南推薦PCNL為>2 cm腎結石和復雜性腎結石的一線治療方案，具有較高的結石清除率，但術中出血量較大，且易造成腎實質損傷[7]。mPCNL是基于標準通道PCNL改良而來的一種微創(chuàng)術式，能避免標準通道PCNL所致的并發(fā)癥，尤其適用于直徑≤2 cm腎結石[8]。FURL作為新興的腔鏡技術，能順應人體自然腔道清除結石，具有安全高、創(chuàng)傷小、結石清除率高及可重復治療等優(yōu)勢，是處理小體積腎結石的首選方式，目前已被歐美泌尿外科指南推薦為治療直徑≤2 cm腎結石的一線術式[9]。然而，對于直徑1～2 cm的無積水腎結石而言，選擇何種術式進行處理才可獲得更高的安全性及結石清除率，仍是臨床醫(yī)師需要關注思考的問題。

本研究發(fā)現(xiàn)，對于直徑1～2 cm的無積水腎結石，F(xiàn)URL組術中出血量、外周血Hb濃度下降值均較mPCNL組明顯減少(P<0.05)。陳超等[10]研究指出，缺乏腎積水是引起mPCNL術中出血的危險因素。無積水腎結石患者行mPCNL時難以直接辨認腎小盞和穹隆部位，穿刺難度較大，穿刺或擴張通道過程中較易損傷肋間血管及腎實質血管，而術中工作鞘擺動角度過大也易造成葉間血管破裂或撕裂盞頸，從而導致大出血[11]。相較之下，F(xiàn)URL經(jīng)人體自然腔道入路，可進入輸尿管硬鏡無法到達的腎內位置清除結石，從而避免了mPCNL穿刺腎臟建立通道過程中所造成的腎臟損傷，大大降低了術中嚴重出血的風險；其次，F(xiàn)URL于輸尿管軟鏡直視下實施操作，可輕松應對術中結石移位的狀況；而置入的輸尿管軟鏡鞘也在一定程度上起到保護輸尿管壁的作用，有效減少了手術操作所導致的輸尿管壁損傷[12]。通過對比兩組結石清除率發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)URL組一期結石清除率顯著高于mPCNL組(P<0.05)。研究其原因，可能是由于：mPCNL處理無積水腎結石的難度較大，由于無積水腎結石集合系統(tǒng)未全部擴張， 腎臟內手術操作難以開展， 尤其對術者的穿刺技術提出了極大挑戰(zhàn)，還容易發(fā)生出血、穿孔及通道丟失等狀況，甚至手術失敗[13]。但兩組二期結石清除率比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。本組研究中， FURL組住院時間較mPCNL組顯著縮短(P<0.05)，其主要原因為：mPCNL術后需留置造瘺管引流尿液，而一般需要拔除造瘺管后方可出院。術后并發(fā)癥方面， FURL組腎絞痛及腎包膜下血腫發(fā)生率均明顯低于mPCNL(P<0.05)，但兩組發(fā)熱、石街及嚴重血尿發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，與陳家璧等[14]報道一致。本次結果提示，F(xiàn)URL處理直徑1～2 cm無積水腎結石具有更高的安全性，其原因可能與FURL對腎的損傷較輕有關。

在處理直徑1～2 cm無積水腎結石方面，個人體會如下：①軟鏡使用過程中，置輸尿管鞘時，需在輸尿管鏡直視下進入輸尿管口，遇到阻力則稍持續(xù)原推力片刻，有突破感后再通過輸尿管下段，進鞘過程需來回活動導絲以確保鞘在輸尿管腔內；軟鏡碎石術中有出血時應耐心沖洗或用冰生理鹽水沖洗等待視野變清，或將輸尿管鞘內芯放入鞘內封堵以達到壓迫止血效果；為避免術中出血影響手術操作，置鞘時動作要輕柔，切忌暴力，寧淺勿深，最好將前端放置在腎盂輸尿管連接處(ureteropelvic junction， UPJ)遠端；軟鏡下尋找腎盞及結石遇到迷路時，應以退為進，將軟鏡退出到UPJ處重新尋找；處理腎下盞結石時應調整頭低腳高體位；嘗試用激光光纖在結石中央處鉆洞以“釣魚法”法或將結石用網(wǎng)籃套出并放置到腎上中盞處理，以減少對軟鏡損傷及方便手術操作；激光碎石開始時光纖應設置為高頻低能狀態(tài)，以“蠶食”法從結石邊緣逐漸碎石；結束時應設置為低頻高能狀態(tài)，以“爆米花”法處理剩余結石；手術過程中應注意避免腎盂內壓過高，控制手術時間在90 min以內。②并發(fā)癥處理方面,若出現(xiàn)敗血癥，應盡早行血常規(guī)、凝血四項、血生化等檢測，密切監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、尿量，加強抗生素治療(盡快、足量、長程、監(jiān)測療效，及時降級)的同時，應用皮質激素，迅速靜脈補充大量晶體液以擴充血容量，積極補充血制品，予去甲腎上腺等升壓藥物維持血壓，充分檢查引流管是否通暢(腎集合系統(tǒng)內外引流、腎周置管引流等)、積極恢復血流動力學穩(wěn)定，必要時轉重癥監(jiān)護；若并發(fā)嚴重腎周圍血腫，須行穿刺或置管引流術，以避免形成腎周膿腫。

綜上所述，采用FURL處理直徑1～2 cm無積水腎結石，能顯著縮短住院時間、減少術中出血及術后并發(fā)癥發(fā)生率，并能獲得更高的一期結石清除率，其效果優(yōu)于mPCNL。但由于本研究樣本較小，且缺乏長期隨訪資料，故有待于進一步研究加以證實。