鉬靶和超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位技術(shù)在不可觸及乳腺腫塊中的應(yīng)用

陳惟，趙德綿，金立亭，汪鐵軍，邵軍，馮堯軍

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬湖北腫瘤醫(yī)院乳腺外科，湖北武漢 430079)

近年來(lái)隨著乳腺超聲及鉬靶篩查的廣泛應(yīng)用以及婦女對(duì)乳腺癌認(rèn)知和健康意識(shí)的提高，越來(lái)越多體檢無(wú)法觸及的乳腺腫塊被檢出[1]。發(fā)現(xiàn)可疑病灶微鈣化或無(wú)法觸及的病變時(shí)，最常用的方法是活檢及手術(shù)切除。在因病變無(wú)法觸及而行活檢或手術(shù)且被診斷為惡性腫瘤的患者中，大部分有較長(zhǎng)時(shí)間的無(wú)病生存期[2]。因此，通過(guò)促進(jìn)惡性乳腺腫塊的早期診斷及切除，將大為提高女性患者的生活質(zhì)量。超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲置入定位及鉬靶下導(dǎo)絲定位技術(shù)是針對(duì)不可觸及的乳腺腫塊早期診斷及治療的關(guān)鍵，但臨床上的接受度并不高。本研究通過(guò)比較不同定位方法對(duì)乳腺觸診陰性腫塊的臨床應(yīng)用效果，旨在探討超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位及鉬靶下導(dǎo)絲定位技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月至2019年12月我院臨床體檢無(wú)法觸及，經(jīng)彩超或鉬靶檢查發(fā)現(xiàn)單發(fā)乳腺病灶，并報(bào)告BI-RADS 4級(jí)及以上的患者或BI-RADS 3級(jí)但強(qiáng)烈要求手術(shù)的患者。當(dāng)超聲及鉬靶發(fā)現(xiàn)同一腫塊或鈣化灶，進(jìn)行超聲下導(dǎo)絲定位，當(dāng)彩超提示不明確，鉬靶發(fā)現(xiàn)腫塊或鈣化灶進(jìn)行鉬靶下導(dǎo)絲定位。另外納入同期不可觸及的單發(fā)乳腺病灶行體表定位的患者作為對(duì)照。最終共納入505例女性患者，其中超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位患者248例，年齡18～75歲；鉬靶引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位患者112例，年齡25～72歲；體表定位患者145例，年齡22～72歲。三組患者基本資料見(jiàn)表1，組間年齡、BMI、乳腺腫塊位置、大小及BI-BADS分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 彩超引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位

采用SuperSonic Imagine Aixplorer型彈性成像超聲診斷儀，導(dǎo)絲定位使用Philips EPIQ 5超聲診斷儀。 定位針為 BARD乳腺導(dǎo)絲定位針，導(dǎo)絲前端有“Y”型倒鉤。術(shù)前2 h進(jìn)行定位。采用超聲探查患側(cè)乳房，確定腫塊的部位、數(shù)目、深淺等情況，然后消毒、鋪無(wú)菌巾，涂無(wú)菌耦合劑作導(dǎo)聲，探頭用無(wú)菌塑料膜包裹。在腫塊最長(zhǎng)徑線位置固定探頭，定位針依據(jù)進(jìn)針最短原則或手術(shù)路徑刺入，使其針尖置于腫塊中心，將探頭橫向探查再次進(jìn)行確認(rèn)，確保針尖在腫塊內(nèi)部。固定導(dǎo)絲，同時(shí)緩慢退出定位針鞘。再次橫向、縱向掃查置留鉤在腫塊內(nèi)，將定位導(dǎo)絲尾段較長(zhǎng)部分用剪刀鉸斷，無(wú)菌紗布覆蓋、固定。

1.2.2 鉬靶引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位

患者于術(shù)前2 h在放射科行鉬靶引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位。使用日本數(shù)字化乳腺X線診斷系統(tǒng)(AMULET，F(xiàn)DR MS-1000)，采用BARD乳腺定位針定位。所有患者術(shù)前均行患側(cè)乳腺X線頭尾位(CC)、斜側(cè)位(MLO)成像，計(jì)算穿刺進(jìn)針深度與角度，根據(jù)病變位置選擇進(jìn)針?lè)轿?。常?guī)碘伏消毒后垂直乳腺皮膚表面插入定位針，再進(jìn)行投照確認(rèn)定位針位置，若有偏差，及調(diào)整進(jìn)針深度與角度，再次投照進(jìn)行確認(rèn)。如此往復(fù)，直至確認(rèn)定位針已在腫塊內(nèi)，固定導(dǎo)絲，拔出針鞘，消毒后包扎固定，轉(zhuǎn)送手術(shù)室。

1.2.3 體表定位

患者取仰臥位，患側(cè)上肢外展90°，在超聲可視下的病灶表面用標(biāo)記筆標(biāo)記，手術(shù)時(shí)盡量保持與術(shù)前超聲定位一致的體位，減少因體位改變導(dǎo)致的定位誤差。

1.3 手術(shù)及術(shù)后評(píng)估

①超聲導(dǎo)絲定位組患者彩超引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位后2 h內(nèi)進(jìn)入手術(shù)室，麻醉成功后沿定位導(dǎo)絲進(jìn)入病變部位, 手術(shù)切除導(dǎo)絲頂端周?chē)睆? cm范圍組織并送病理檢查。病理科對(duì)切除標(biāo)本，腫塊及切緣距離進(jìn)行測(cè)量。②鉬靶導(dǎo)絲定位組患者于鉬靶下導(dǎo)絲定位后2 h內(nèi)行手術(shù)活檢。患者麻醉成功后，根據(jù)導(dǎo)絲的位置和方向設(shè)計(jì)手術(shù)切口，沿導(dǎo)絲引導(dǎo)方向充分暴露導(dǎo)絲所在腺體，達(dá)到導(dǎo)絲尖端位置，準(zhǔn)確切除導(dǎo)絲定位的病變區(qū)。將切除的組織塊再行鉬靶X線攝片，以檢驗(yàn)病灶切除是否完全。病理科對(duì)切除標(biāo)本、腫塊及切緣距離進(jìn)行測(cè)量，切緣大于2 mm認(rèn)定為完整切除。③體表定位組患者于體表定位后2 h內(nèi)進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，麻醉后于皮膚標(biāo)記處切開(kāi)皮膚，以其為中心，于周?chē)s2 cm處分離切除乳腺組織以期將病灶包含在切除標(biāo)本的中央。病理科對(duì)切除標(biāo)本、腫塊及切緣距離進(jìn)行測(cè)量，切緣大于2 mm認(rèn)定為完整切除。

三組患者均根據(jù)快速病理結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理：若切緣干凈且快速病理為良性，則逐層縫合腺體、皮下組織，可吸收線縫合皮膚；若切緣不凈則擴(kuò)大切除病灶，再次送病檢，直至切緣陰性；若病理結(jié)果為惡性,則行乳腺癌改良根治術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù) (%) 表示。兩組間計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)， 多組間計(jì)量資料比較采用One-way ANOVA檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期結(jié)果

三組患者術(shù)前定位及圍術(shù)期結(jié)果見(jiàn)表2。超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位組、鉬靶下導(dǎo)絲定位組及體表定位組完全切除腫塊分別為237例(95.56%)，106例(94.64%)及134例(91.41%)。與體表定位組比較，超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位組和鉬靶下導(dǎo)絲定位組定位時(shí)間長(zhǎng)(t=13.96和t=20.17，P均<0.05)，所產(chǎn)生的額外費(fèi)用多(t=82.81和t=62.85，P均<0.05)， 但切除腫塊所需時(shí)間更少 (t=7.27和t=9.45，P均<0.05)， 切除標(biāo)本量更少 (t=11.52，t=5.14，P均<0.05)， 切口長(zhǎng)度更小 (t=7.21和t=3.37，P均<0.05)。

表2 三組患者術(shù)前定位及圍術(shù)期結(jié)果

2.2 手術(shù)并發(fā)癥

三組患者手術(shù)并發(fā)癥見(jiàn)表3。超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位組出現(xiàn)并發(fā)癥33例(13.31%)，其中導(dǎo)絲定位所致血腫5例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲移位8例，術(shù)后感染11例，術(shù)后血腫9例； 鉬靶下導(dǎo)絲定位組并發(fā)癥16例(14.29%)，其中導(dǎo)絲定位所致血腫3例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲移位4例，術(shù)后感染5例，血腫4例；體表定位組并發(fā)癥13例(8.97%)，其中術(shù)后感染7例，血腫6例。術(shù)后患者均未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓。三組患者并發(fā)癥率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 三組患者手術(shù)并發(fā)癥

2.3 病理結(jié)果

超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位組248例患者中， 良性腫塊201例(81.05%)，惡性47例(18.95%)；鉬靶下導(dǎo)絲定位組112例患者中，良性腫塊96例(85.71%)，惡性16例(14.29%)；體表定位組145例患者中，良性腫塊123例(84.83%)，惡性22例(15.17%)。詳見(jiàn)表4。

表4 三組患者切除腫塊的病理結(jié)果(例)

3 討 論

乳腺癌是目前嚴(yán)重威脅女性健康的臨床疾病之一，且近年來(lái)其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，因此提高乳腺癌早期診斷準(zhǔn)確率能有效改善患者的生活質(zhì)量，顯著提高其生存率[3]。傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)體積小、位置深的乳腺腫塊往往難以進(jìn)行完全切除。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展及其應(yīng)用領(lǐng)域的擴(kuò)大，臨床利用超聲及鉬靶檢測(cè)出不可觸及的乳腺腫塊的準(zhǔn)確率大大提高，但準(zhǔn)確切除臨床不可觸及的腫塊一直是臨床醫(yī)生面臨的難題。借助影像學(xué)乳腺病灶表面皮膚標(biāo)記是傳統(tǒng)簡(jiǎn)便易行的定位方法， 但存在標(biāo)記不準(zhǔn)確，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，不美觀等缺點(diǎn)。因此，新的定位方法一直被不斷探索，但不同的方法各有其優(yōu)勢(shì)和缺陷。目前較常用的導(dǎo)絲定位法已被國(guó)內(nèi)外乳腺科臨床醫(yī)師廣泛應(yīng)用，但也存在準(zhǔn)確定位困難，術(shù)前或術(shù)中導(dǎo)絲移位的不足。此外，很多患者在導(dǎo)絲定位時(shí)會(huì)感覺(jué)疼痛，外科醫(yī)師和病理醫(yī)師在進(jìn)行操作時(shí)還可能會(huì)傷及自己。

相比乳腺腫塊體表定位，超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位可對(duì)觸診無(wú)法診斷出的腫塊進(jìn)行邊界定位，定位時(shí)患者體位與術(shù)中體位保持一致，因此定位更準(zhǔn)確，更利于手術(shù)操作，可有效減小切口長(zhǎng)度[4]。若患者存在一個(gè)以上病灶，超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位可同時(shí)對(duì)多處病灶進(jìn)行定位，確保針尖準(zhǔn)確進(jìn)入腫塊內(nèi)。本研究同樣證實(shí)，超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位組患者手術(shù)切除腫塊平均僅需(15.16±9.76)min，較體表定位手術(shù)所需時(shí)間(21.77±6.41)min明顯縮短(P<0.05)。傳統(tǒng)手術(shù)中，外科醫(yī)生術(shù)中需要花費(fèi)大量時(shí)間尋找腫塊，并且隨著手術(shù)的進(jìn)行，手術(shù)視野及空間也會(huì)隨之改變，術(shù)者需要及時(shí)調(diào)整切除方位與范圍以求準(zhǔn)確切除腫塊。而對(duì)于導(dǎo)絲定位的患者， 手術(shù)醫(yī)生可以根據(jù)導(dǎo)絲定位的方向、 角度， 快速找到腫塊并進(jìn)行切除，大大縮短了手術(shù)時(shí)間。乳腺組織切除量與術(shù)后乳腺外觀有著明顯關(guān)系，切除量過(guò)多，會(huì)導(dǎo)致乳腺局部塌陷、變形，甚至兩側(cè)嚴(yán)重不對(duì)稱[5-6]。本研究顯示，超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位組患者所切除標(biāo)本量?jī)H為 (45.38±11.78) g， 明顯小于體表定位組的(58.32±13.76) g， 手術(shù)切口直徑為(1.76±0.66) cm， 亦小于后者的 (2.25±0.83) cm (P均<0.05)，提示相較于體表定位，超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位精確性更高，能減少對(duì)正常乳腺組織的切除量，符合目前乳腺外科微創(chuàng)化的要求。對(duì)于那些年輕且乳腺較小的病人，避免切除過(guò)多正常乳腺組織非常重要，可最大限度降低開(kāi)放手術(shù)切除對(duì)乳腺外觀的破壞，提升患者的滿意度。

乳腺鉬靶X線篩檢的普及使更多乳腺癌得以早期診斷及治療[7]。有研究表明，無(wú)法觸及的乳腺癌較可觸及腫塊的乳腺癌惡性程度低，并且腫瘤細(xì)胞生物學(xué)活性、核異質(zhì)性、轉(zhuǎn)移潛能均降低，因此，早期發(fā)現(xiàn)觸診陰性的乳腺可疑病灶是提高乳腺癌早期診斷及治療的重要措施[8]。來(lái)自國(guó)外的一項(xiàng)大型研究表明，常規(guī)自檢并不能降低乳腺癌病死率，而乳腺鉬靶X線篩查是能降低乳腺癌病死率的有效方法[6]。利用乳腺X線攝影對(duì)不可觸及的乳腺可疑病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位及穿刺活檢越來(lái)越受到外科醫(yī)師和病理醫(yī)師的重視，并成為確診微小乳腺癌，尤其是臨床不能捫及的隱匿性乳腺癌的主要手段[9]。本研究結(jié)果顯示，鉬靶下導(dǎo)絲定位患者手術(shù)切除所需時(shí)間僅為(15.79±3.84)min， 較體表定位手術(shù)所需時(shí)間(21.77±6.41)min明顯縮短， 所切除標(biāo)本重量平均 (50.89±12.42)g， 少于后者所切除的 (58.32±13.76)g，手術(shù)切口長(zhǎng)(1.87±0.79)cm，亦小于后者的(2.25±0.83)cm(P均<0.05)，進(jìn)一步說(shuō)明鉬靶下導(dǎo)絲定位能夠提升對(duì)不可觸及腫塊手術(shù)切除的準(zhǔn)確性。

鈣化灶是早期發(fā)現(xiàn)乳腺病變的重要依據(jù)，對(duì)臨床觸診陰性且缺乏臨床癥狀者尤其如此。鈣化往往是早期乳腺癌X線檢查最常見(jiàn)的直接征象之一，并且有研究發(fā)現(xiàn)鈣化可能是乳腺癌預(yù)后的獨(dú)立因素之一[10]。文獻(xiàn)報(bào)道在病理報(bào)告的2 359個(gè)鈣化病灶中，有404例是乳腺導(dǎo)管癌，乳腺導(dǎo)管癌鈣化診斷范圍廣，生長(zhǎng)速度快于良性乳腺疾病。鈣化的早發(fā)現(xiàn)及其變化率可能有助于鑒別良惡性鈣化[11]。本研究中鉬靶定位的112例中有76例伴有明顯鈣化，占67.86%，而超聲導(dǎo)絲定位的248例中僅42例腫塊伴明顯鈣化，占16.94%，提示對(duì)有明顯鈣化灶的腫塊的早期發(fā)現(xiàn)與診斷，鉬靶比超聲更具優(yōu)越性。但相較于超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位組及體表定位組，鉬靶定位所用時(shí)間及費(fèi)用更多，分析原因在于鉬靶導(dǎo)絲定位一次性成功率低，往往需要多次進(jìn)針，調(diào)整角度才能準(zhǔn)確插入腫塊內(nèi)部。并且由于鉬靶對(duì)于鈣化的辨識(shí)度高，術(shù)前所發(fā)現(xiàn)的散在鈣化灶在術(shù)中難以觸及，主刀醫(yī)生為避免殘留鈣化灶，往往傾向于擴(kuò)大手術(shù)切除范圍而造成手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)。鉬靶導(dǎo)絲定位術(shù)中所切除標(biāo)本需重新在鉬靶下檢查，以便確認(rèn)術(shù)前發(fā)現(xiàn)的鈣化或腫塊在所切除的組織內(nèi)，因而導(dǎo)致費(fèi)用較高。

本研究中， 超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位組的完整切除率達(dá)到95.56%(237/248)，病理確定良性腫塊201例(81.05%)， 惡性腫塊47例 (18.95%)； 鉬靶下導(dǎo)絲定位組完整切除率為94.64%(106/112)，其中良性腫塊96枚(85.71%)，惡性腫塊16例(14.29%)；兩組病灶?lèi)盒詸z出率與其他文獻(xiàn)報(bào)道相似[12-13]。并發(fā)癥方面，超聲與鉬靶導(dǎo)絲定位術(shù)前均出現(xiàn)血腫及導(dǎo)絲移位，但發(fā)生率較低，術(shù)后三組患者均未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓病例，僅少部分患者出現(xiàn)血腫和感染。三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，提示超聲引導(dǎo)下與鉬靶下導(dǎo)絲定位方法安全性良好。

綜上所述，超聲、鉬靶引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位可有效診斷出微小病灶，對(duì)不可觸及的乳腺腫塊具有較好的診斷價(jià)值，有助于臨床醫(yī)師術(shù)中準(zhǔn)確切除病灶，并且具有操作簡(jiǎn)單、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)臨床觸診不到的乳腺腫塊有著積極意義，值得推廣應(yīng)用。