胸腔鏡肺楔形切除術(shù)、胸腔鏡下肺段切除術(shù)、胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的療效比較研究

陳國標，周建平，杜巍，葉志彬，盧星照，胡偉成，劉鑫

肺癌是呼吸系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，據(jù)調(diào)查，我國每年新發(fā)肺癌患者可達73萬例且每年有61萬例肺癌患者死亡，早期肺癌患者5年生存率可＞40%［1］。改善早期肺癌患者肺功能及預(yù)后是目前亟需解決的問題，且尋找合適、安全、有效的早期肺癌手術(shù)方法十分必要。隨著醫(yī)療診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，肺癌早期診治成為可能，目前對于早期肺癌患者常采取根治性切除術(shù)以防止病灶擴散［2］。早期肺癌手術(shù)方法中腔鏡手術(shù)應(yīng)用較多，其本身具備創(chuàng)傷小及患者出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點，包括胸腔鏡肺楔形切除術(shù)、胸腔鏡下肺段切除術(shù)和胸腔鏡肺葉切除術(shù)等，其中常用的手術(shù)方式為胸腔鏡肺葉切除術(shù)，部分不耐受者可進行胸腔鏡肺楔形切除術(shù)、胸腔鏡下肺段切除術(shù)，后者對術(shù)者的解剖認知及手術(shù)技巧要求更高，且可能引起心肺系統(tǒng)并發(fā)癥［3-4］。不同手術(shù)方法的治療效果不一致，但目前相關(guān)比較研究較少。因此，本研究旨在比較胸腔鏡肺楔形切除術(shù)、胸腔鏡下肺段切除術(shù)和胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的療效，以期為早期肺癌患者手術(shù)方法的選擇提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2017-06-01至2019-09-30東莞市人民醫(yī)院心胸外科收治的早期肺癌患者112例為研究對象。納入標準：（1）符合肺癌的診斷標準［5］，且術(shù)前經(jīng)影像學(xué)、細胞學(xué)以及病理檢查確診為肺癌，穿刺活檢確診為純原位癌，腫瘤分期為Ⅰ～Ⅱ期，腫瘤最大直徑≤5 cm且位于肺外周1/3；（2）一般情況良好，無其他肺部疾病，預(yù)計生存期在半年以上；（3）具備肺癌根治術(shù)以及胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證；（4）臨床資料齊全。排除標準：（1）術(shù)前經(jīng)放療、化療、免疫治療等抗腫瘤治療者；（2）存在腫瘤轉(zhuǎn)移者；（3）存在放化療史或胸部手術(shù)史者；（4）合并其他呼吸系統(tǒng)疾病、其他惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、心腦血管系統(tǒng)疾病者；（5）合并嚴重糖尿病、高血壓等疾病者；（6）合并肢體功能障礙者；（7）術(shù)前存在意識障礙者；（8）存在精神疾病或癡呆者。根據(jù)手術(shù)方法將患者分為A組（胸腔鏡肺楔形切除術(shù)，38例）、B組（胸腔鏡下肺段切除術(shù)，36例）、C組（胸腔鏡肺葉切除術(shù)，38例）。三組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、病變部位、病灶直徑、腫瘤分期、病理類型、吸煙情況、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data in the three groups

1.2 治療方法

1.2.1 A組 A組采用胸腔鏡肺楔形切除術(shù)治療，患者均進行雙腔氣管插管并行單肺通氣，采用健側(cè)臥位，全身麻醉情況下在腋中線第7肋間切一長1.5 cm的胸腔鏡觀察孔并置入胸腔鏡探頭，并在第4肋間切一長3～5 cm的操作孔，在監(jiān)視器指導(dǎo)下進行手術(shù)操作，采用胸腔鏡直線性切割縫合器在惡性腫瘤2 cm以上距離進行切割吻合，之后進行肺楔形切除，于操作孔將切下的標本取出，打開縱隔胸膜探查是否存在淋巴結(jié)，對于明確存在淋巴結(jié)者將淋巴結(jié)切除送檢，而對于無明確淋巴結(jié)者去部分脂肪組織送檢。

1.2.2 B組 B組采用胸腔鏡下肺段切除術(shù)治療，患者均進行雙腔氣管插管并行單肺通氣，采用健側(cè)臥位，全身麻醉情況下在腋前線第7肋間切一長1.5 cm的觀察孔，并在第4肋間切一長2 cm的主操作孔，在聽診三角處切一長1.5 cm的副操作孔，在監(jiān)視器指導(dǎo)下進行解剖性肺段切除術(shù)，采用腔內(nèi)型切割閉合器處理靶段動靜脈和器官，在惡性腫瘤2 cm以上距離切除目標肺段，必要時需進行鄰近肺段組織切除，之后進行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃及采樣，將淋巴結(jié)快速進行冰凍檢查，檢查結(jié)果為陽性者改為肺葉切除術(shù)，本研究中無患者改為肺葉切除術(shù)。

1.2.3 C組 C組采用胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療，患者均進行雙腔氣管插管并行單肺通氣，采用健側(cè)臥位，全身麻醉情況下在腋中線第7肋間切一長1.5 cm的觀察孔，并在第4肋間切一長3～5 cm的主操作孔，在腋后線第7肋間切一長1.5 cm的副操作孔，在監(jiān)視器指導(dǎo)下進行肺葉切除術(shù)并徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)。

1.3 觀察指標及其檢測方法 （1）手術(shù)情況及住院天數(shù)。統(tǒng)計患者手術(shù)情況及住院天數(shù)，其中手術(shù)情況包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流量、引流時間、淋巴結(jié)清掃個數(shù)。（2）視覺模擬評分法（Visual Analogue Scoring，VAS）評分。分別于術(shù)前、術(shù)后24 h和術(shù)后72 h采用VAS［6］評估患者疼痛情況，得分范圍為0～10分，分值越高提示疼痛越劇烈。（3）肺功能指標和炎癥指標。分別于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1個月和術(shù)后3個月檢測患者肺功能指標〔包括用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）〕和炎癥指標（包括白細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)）。其中肺功能指標檢測所用儀器為英國邁科MicroLoop便攜式肺功能儀，具體操作參照說明書進行。于檢測當天抽取患者空腹靜脈血2 ml，炎癥指標檢測所用儀器為美國貝克曼庫爾特LH 750/LH 755全自動血液分析儀，具體操作參照說明書進行。（4）預(yù)后情況和并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計患者術(shù)后1年預(yù)后（包括死亡、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移）情況和并發(fā)癥（包括肺部感染、肺漏氣、胸腔積液等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗；重復(fù)測量資料比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗，組內(nèi)兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及住院天數(shù) 三組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；三組患者引流量、引流時間、住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。B組、C組患者引流量大于A組，引流時間、住院時間長于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；C組患者引流量大于B組，引流時間、住院時間長于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者手術(shù)情況及住院天數(shù)比較（±s）Table 2 Comparison of surgical condition and hospitalization time in the three groups

表2 三組患者手術(shù)情況及住院天數(shù)比較（±s）Table 2 Comparison of surgical condition and hospitalization time in the three groups

注：a表示與A組比較，P＜0.05；b表示與B組比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 引流量（ml） 引流時間（d） 淋巴結(jié)清掃個數(shù)（個） 住院天數(shù)（d）A組 38 249.0±41.6 102.7±28.7 188.7±15.4 3.1±0.7 16.9±4.3 9.2±2.4 B組 36 251.2±43.2 105.3±30.7 284.8±12.7a 4.6±1.2a 16.2±4.1 11.6±2.8a C組 38 255.2±39.7 106.4±33.0 492.6±18.6ab 6.6±1.4ab 16.1±5.1 15.2±3.3ab F值 0.224 0.145 3 667.613 87.745 0.328 41.465 P值 0.800 0.865 ＜0.001 ＜0.001 0.721 ＜0.001

2.2 VAS評分 手術(shù)方法與時間在VAS評分上存在交互作用（P＜0.05）；手術(shù)方法、時間在VAS評分上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。B組、C組患者術(shù)后24、72 h VAS評分高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；C組患者術(shù)后24、72 h VAS評分高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A組、B組、C組患者術(shù)后24、72 h VAS評分分別高于本組術(shù)前，術(shù)后72 h VAS評分分別低于本組術(shù)后24 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組患者不同時間VAS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of VAS scores in the three groups at different time

表3 三組患者不同時間VAS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of VAS scores in the three groups at different time

注：a表示與A組比較，P＜0.05；b表示與B組比較，P＜0.05；c表示與本組術(shù)前比較，P＜0.05；d表示與本組術(shù)后24 h比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后72 h A組 38 2.02±1.04 4.88±1.12c 3.71±1.06cd B組 36 1.95±1.13 5.65±1.19ac 4.48±1.22acd C組 38 1.98±1.09 6.93±1.24abc 5.56±1.29abcd F值 F交互=114.650，F(xiàn)組間=37.532，F(xiàn)時間=352.028 P值 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001

2.3 肺功能指標、炎癥指標 手術(shù)方法與時間在FVC、FEV1、白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)上存在交互作用（P＜0.05）；手術(shù)方法、時間在FVC、FEV1、白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。B組、C組患者術(shù)后1個月、術(shù)后3個月FVC、FEV1低于A組，白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；C組患者術(shù)后1個月、術(shù)后3個月FVC、FEV1低于B組，白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A組、B組、C組患者術(shù)后3 d FVC、FEV1分別低于本組術(shù)前，白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)分別高于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A組、B組、C組患者術(shù)后1個月、術(shù)后3個月FVC、FEV1分別高于本組術(shù)前、術(shù)后3 d，白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)分別低于本組術(shù)前、術(shù)后3 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A組、B組、C組患者術(shù)后3個月FVC、FEV1分別高于本組術(shù)后1個月，白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)分別低于本組術(shù)后1個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組患者不同時間肺功能指標、炎癥指標比較（±s）Table 4 Comparison of pulmonary function indexes and inflammatory indexes in the three groups at different time

表4 三組患者不同時間肺功能指標、炎癥指標比較（±s）Table 4 Comparison of pulmonary function indexes and inflammatory indexes in the three groups at different time

注：FVC=用力肺活量，F(xiàn)EV1=第1秒用力呼氣容積；a表示與A組比較，P＜0.05；b表示與B組比較，P＜0.05；c表示與本組術(shù)前比較，P＜0.05；d表示與本組術(shù)后3 d比較，P＜0.05；e表示與本組術(shù)后1個月比較，P＜0.05

組別 例數(shù) FVC（L）FEV1（L）術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月A組 38 1.48±0.42 1.31±0.21c 3.65±0.55cd 3.89±0.97cde 1.27±0.38 1.24±0.18c 2.93±0.34cd 3.05±0.75cde B組 36 1.46±0.55 1.27±0.25c 3.06±0.53acd 3.26±0.82acde 1.31±0.46 1.21±0.15c 2.24±0.38acd 2.42±0.59acde C組 38 1.52±0.47 1.22±0.29c 2.43±0.62abcd 2.88±0.73abcde 1.28±0.43 1.17±0.22c 1.69±0.46abcd 1.98±0.53abcde F值 F交互=85.672，F(xiàn)組間=28.846，F(xiàn)時間=121.132 F交互=65.471，F(xiàn)組間=24.412，F(xiàn)時間=85.403 P值 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001組別 白細胞計數(shù)（×109/L） 中性粒細胞計數(shù)（×109/L）術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月A組 6.8±2.1 8.5±2.4c 4.7±1.2cd 4.3±1.1cde 5.66±1.35 10.74±1.69c 4.11±1.05cd 4.06±1.09cde B組 6.8±1.9 8.7±2.2c 5.6±1.7acd 5.2±1.2acde 5.69±1.22 10.89±1.75c 4.63±1.34acd 4.55±1.28acde C組 6.8±1.5 8.7±1.8c 6.2±2.0abcd 5.9±1.7abcde 5.73±1.43 10.93±1.71c 5.15±1.39abcd 5.02±1.33abcde F值 F交互=112.414，F(xiàn)組間=41.103，F(xiàn)時間=372.124 F交互=108.812，F(xiàn)組間=32.481，F(xiàn)時間=386.410 P值 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001

2.4 預(yù)后情況和并發(fā)癥發(fā)生情況 三組術(shù)后1年均無患者死亡，亦無患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。三組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.042，P=0.594），見表5。

表5 三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況〔n（%）〕Table 5 Complications in the three groups

3 討論

肺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，且死亡率較高，患者預(yù)后較差［7-10］。手術(shù)治療是早中期肺癌的首選治療方法，傳統(tǒng)手術(shù)方法為后外側(cè)開胸手術(shù)，其可損傷胸壁肌肉，影響胸廓運動且限制膈肌活動，導(dǎo)致術(shù)后肺功能明顯下降，術(shù)后并發(fā)癥較多，且肺癌患者多數(shù)為老年患者，其身體功能減退且耐受性較差，進一步加重其治療難度，可明顯影響治療效果和預(yù)后［11-13］。因而改善早期肺癌手術(shù)方法對提高患者療效和改善預(yù)后均具有重要意義。胸腔鏡手術(shù)對患者胸壁損傷較小，患者術(shù)后疼痛較輕，且恢復(fù)較快，可有效保護患者的心肺功能，在肺癌治療領(lǐng)域已不斷普及［14-16］。其中胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃是肺癌的標準治療方案，但研究顯示，進行胸腔鏡下肺段切除術(shù)的早期肺癌患者腫瘤局部復(fù)發(fā)率及術(shù)后1年存活狀況與進行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的患者相比并無明顯差異［17-19］。此外，胸腔鏡肺楔形切除術(shù)的創(chuàng)傷更小，已有研究證實其在減輕患者術(shù)后疼痛、縮短引流管留置時間以及減少引流量等方面的效果優(yōu)于胸腔鏡肺葉切除術(shù)，從而更有利于患者的術(shù)后康復(fù)［20］。但目前關(guān)于胸腔鏡肺楔形切除術(shù)、胸腔鏡下肺段切除術(shù)和胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌療效的比較研究較少，因而本研究旨在比較三種手術(shù)方法治療早期肺癌的療效。

手術(shù)創(chuàng)傷可造成患者術(shù)后疼痛，此外，術(shù)后白細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)等炎癥指標也是評估術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激的重要參考指標，而術(shù)后疼痛嚴重程度和炎癥反應(yīng)程度均可影響患者肺功能和康復(fù)情況，嚴重者甚至可能影響預(yù)后［21-22］。本研究結(jié)果顯示，B組、C組患者引流量大于A組，引流時間、住院時間長于A組；C組患者引流量大于B組，引流時間、住院時間長于B組；提示在促進術(shù)后恢復(fù)方面，胸腔鏡肺楔形切除術(shù)的應(yīng)用效果最佳，其次為胸腔鏡下肺段切除術(shù)，最后為胸腔鏡肺葉切除術(shù)。B組、C組患者術(shù)后24、72 h VAS評分高于A組，C組患者術(shù)后24、72 h VAS評分高于B組；A組、B組、C組患者術(shù)后24、72 h VAS評分分別高于本組術(shù)前，術(shù)后72 h VAS評分分別低于本組術(shù)后24 h，提示在減輕患者術(shù)后疼痛方面，胸腔鏡肺楔形切除術(shù)的應(yīng)用效果最佳，其次為胸腔鏡下肺段切除術(shù)，最后為胸腔鏡肺葉切除術(shù)。B組、C組患者術(shù)后1個月、術(shù)后3個月FVC、FEV1低于A組，白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)高于A組；C組患者術(shù)后1個月、術(shù)后3個月FVC、FEV1低于B組，白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)高于B組；A組、B組、C組患者術(shù)后3 d FVC、FEV1分別低于本組術(shù)前，白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)分別高于本組術(shù)前；A組、B組、C組患者術(shù)后1個月、術(shù)后3個月FVC、FEV1分別高于本組術(shù)前、術(shù)后3 d，白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)分別低于本組術(shù)前、術(shù)后3 d；A組、B組、C組患者術(shù)后3個月FVC、FEV1分別高于本組術(shù)后1個月，白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)分別低于本組術(shù)后1個月；提示在控制炎癥反應(yīng)和改善肺功能方面，胸腔鏡肺楔形切除術(shù)的應(yīng)用效果最佳，其次為胸腔鏡下肺段切除術(shù)，最后為胸腔鏡肺葉切除術(shù)。綜上，在早期肺癌的治療中，胸腔鏡肺楔形切除術(shù)可作為首選，其次為胸腔鏡下肺段切除術(shù)，最后為胸腔鏡肺葉切除術(shù)，這與謝振城等［1］研究中胸腔鏡下肺段切除術(shù)應(yīng)用效果更佳的結(jié)論有差異，需要進一步研究證實。

本研究結(jié)果還顯示，三組術(shù)后1年均無患者死亡，亦無患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；且三組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異；提示三種手術(shù)方法的安全性均較好。

綜上所述，三種胸腔鏡手術(shù)方法中，胸腔鏡肺楔形切除術(shù)治療早期肺癌的療效最好，其次為胸腔鏡下肺段切除術(shù)，最后為胸腔鏡肺葉切除術(shù)，其均可緩解患者的疼痛程度，促進肺功能的恢復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)，且安全性好。因此，應(yīng)根據(jù)早期肺癌患者的具體病情，盡可能采用胸腔鏡肺楔形切除術(shù)或胸腔鏡下肺段切除術(shù)，這為早期肺癌治療方案的選取、優(yōu)化提供了依據(jù)。然而本研究觀察時間較短，三種腔鏡手術(shù)治療早期肺癌的遠期療效并不明確，且本研究為單中心研究，樣本量較小，代表性有限，需要聯(lián)合多中心、延長隨訪時間進一步研究來驗證本研究結(jié)論。

作者貢獻：陳國標、周建平進行文章的構(gòu)思與設(shè)計；陳國標、盧星照進行研究的實施與可行性分析、結(jié)果的分析與解釋、論文的修訂；陳國標、葉志彬、盧星照進行數(shù)據(jù)收集；胡偉成、劉鑫進行數(shù)據(jù)整理；陳國標進行統(tǒng)計學(xué)處理，撰寫論文，對文章整體負責(zé)、監(jiān)督管理；周建平、杜巍負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。