眼科學(xué)齡期患兒基于繪本的術(shù)前黑暗適應(yīng)性訓(xùn)練

李天紅，劉新文，吳軼璇,宗慧，周汨，肖曉燕，王天霞，朱文迪，李志堅(jiān)，易冬霞，陳冬力

兒童圍術(shù)期常有不同程度的緊張、焦慮、恐懼等負(fù)性情緒[1]。眼科患兒術(shù)后因全程紗布蒙眼，黑暗恐懼情緒較其他手術(shù)嚴(yán)重[2]，表現(xiàn)為設(shè)法逃離、哭鬧不配合、抓撓傷口、入睡困難等，影響手術(shù)療效與疾病恢復(fù)，給眼科護(hù)理工作帶來挑戰(zhàn)[3]。改善患兒圍術(shù)期心理狀態(tài)、黑暗適應(yīng)能力和行為依從性是眼科護(hù)士的工作目標(biāo)。研究表明，在外科、眼科、兒童學(xué)習(xí)困難等領(lǐng)域開展繪本閱讀和適應(yīng)性訓(xùn)練，可改善患者的認(rèn)知能力、負(fù)性情緒和遵醫(yī)行為[4-8]。為緩解眼科手術(shù)患兒負(fù)性心理，我院眼科開展基于繪本閱讀的黑暗適應(yīng)性訓(xùn)練，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究采取歷史對(duì)照設(shè)計(jì)。選擇2018年12月至2020年1月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院行眼科擇期手術(shù)的學(xué)齡期患兒作為研究對(duì)象。按照入院時(shí)間分組，2018年12月至2019年6月入院的64例納入對(duì)照組，2019年7月至2020年1月入院的70例納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①7～12歲學(xué)齡兒童及其家屬(選取主要照顧者1人,日間照顧時(shí)間>8 h)，雙方認(rèn)知能力、閱讀理解能力、溝通能力均正常。②患兒首次接受眼科全麻擇期手術(shù)，無其他并存疾病和并發(fā)癥；③患兒及其家屬自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究過程中退出本研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬及患兒同意參與研究，并簽署知情同意書。兩組患兒及家屬一般資料比較，見表1、表2。

表1 兩組患兒一般資料比較

表2 兩組家屬一般資料比較

1.2干預(yù)方法

對(duì)照組按常規(guī)護(hù)理，入院當(dāng)天行入院宣教；術(shù)前1 d麻醉師到病區(qū)訪視患兒，講解麻醉方法、手術(shù)過程等。責(zé)任護(hù)士向患兒及家屬介紹疾病基本知識(shí)、術(shù)前術(shù)后禁食的時(shí)間、術(shù)后紗布蒙眼和各項(xiàng)監(jiān)測(cè)的目的與注意事項(xiàng)，取得患兒與家屬配合，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。觀察組在此基礎(chǔ)上開展繪本閱讀和黑暗適應(yīng)性訓(xùn)練,具體如下。

1.2.1成立黑暗適應(yīng)訓(xùn)練小組 小組成員由眼科醫(yī)生2名，小學(xué)教師(從事小學(xué)教師工作>10年，熟悉兒童心理學(xué))1名，眼科護(hù)士長1名，眼科護(hù)士7名組成。其中男1名，女10名；年齡30～40歲，中位數(shù)37.0歲；碩士3名，本科8名。小組成員以皮亞杰兒童認(rèn)知發(fā)展理論[3]和閱讀療法機(jī)制[9-10]為框架，基于文獻(xiàn)查詢、專家咨詢、?？谱o(hù)理常規(guī)等，設(shè)計(jì)繪本故事和黑暗適應(yīng)性訓(xùn)練流程、培訓(xùn)考核、質(zhì)量控制方案，并參與實(shí)踐過程。

1.2.2繪本故事編寫 由訓(xùn)練小組1名眼科高年資骨干護(hù)士編寫繪本故事，由小組其他成員修訂繪本，再發(fā)放給眼科住院患兒及照顧者各30名進(jìn)行閱讀，并征求對(duì)繪本的內(nèi)容、形式、閱讀時(shí)機(jī)的建議，經(jīng)過3輪修訂、審核形成。繪本取名《“黑”不可怕》，分兩部分，第1部分為兒童故事，以患兒從住院、手術(shù)、出院全過程所涉及到的檢查、治療、護(hù)理、適應(yīng)性訓(xùn)練各環(huán)節(jié)中突出的心理反應(yīng)(醫(yī)療恐懼、手術(shù)焦慮、黑暗恐懼等[11])為情景題材；第2部分為問題設(shè)計(jì)，擬定與“認(rèn)同、凈化、領(lǐng)悟”[12]相關(guān)的開放式問句，啟發(fā)患兒面對(duì)恐懼、心理沖突、疼痛，產(chǎn)生有效的領(lǐng)悟，找到解決問題的思路和方法。“認(rèn)同”問題設(shè)計(jì)：①小明生病時(shí)心情怎樣？②當(dāng)知道要做手術(shù)，你會(huì)不會(huì)和小明一樣很害怕？③手術(shù)前小明最擔(dān)心什么?④當(dāng)小明被推進(jìn)手術(shù)室時(shí)，無人陪伴, 你會(huì)不會(huì)和小明一樣害怕？“凈化”問題設(shè)計(jì)：①如果你將被推進(jìn)手術(shù)室時(shí)，你會(huì)怎樣?②麻醉醒后,眼睛被紗布蓋著看不見，你會(huì)怎么辦？③手術(shù)后需要小便時(shí)，你會(huì)怎么做?“領(lǐng)悟”問題設(shè)計(jì)：①小明為什么會(huì)覺得參加適應(yīng)訓(xùn)練太好了?②小明為什么覺得自己是最棒、最勇敢的? ③小明為什么會(huì)得到醫(yī)生、護(hù)士的表揚(yáng)?

1.2.3繪本故事使用 入院24 h內(nèi)，責(zé)任護(hù)士行常規(guī)入院宣教，同時(shí)開展“黑，不可怕”的主題教育，向患兒和家屬講解眼科手術(shù)誘發(fā)黑暗恐懼的原因、表現(xiàn)、危害、預(yù)防策略、開展黑暗適應(yīng)性訓(xùn)練的重要性。同時(shí)發(fā)放繪本故事并告知閱讀要求?；純鹤灾鬟x擇閱讀的方式。①一對(duì)一指導(dǎo)?；純鹤灾鏖喿x，對(duì)繪本中的問題逐一思考，護(hù)士詢問閱讀后的感受，并給予必要的解釋和適當(dāng)引導(dǎo)。②一對(duì)多指導(dǎo)。1名護(hù)士負(fù)責(zé)3～5例患兒，逐頁講解繪本、提問，引導(dǎo)患兒討論并訴說自己的感受。閱讀時(shí)間20～30 min。由專人負(fù)責(zé)檢查當(dāng)日繪本閱讀完成情況，及時(shí)查漏補(bǔ)缺。繪本每次使用后，使用紫外線燈照射消毒。

1.2.4黑暗適應(yīng)性訓(xùn)練方案的制訂 安排訓(xùn)練小組1名副主任護(hù)師負(fù)責(zé)編寫黑暗適應(yīng)性訓(xùn)練流程、培訓(xùn)考核、質(zhì)控方案，小組其他成員對(duì)方案進(jìn)行修訂，并試用于20例患兒，通過訪談護(hù)士、患兒、家屬的感受，征求對(duì)訓(xùn)練的環(huán)境、用物、方式、時(shí)機(jī)等個(gè)體化建議，經(jīng)過3輪修訂、審核，最終確認(rèn)使用。設(shè)置訓(xùn)練室1間,模擬病房環(huán)境，用于進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練。

1.2.5黑暗適應(yīng)性訓(xùn)練實(shí)施 入院48 h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士、家屬、患兒共同完成適應(yīng)性訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容及過程見表3。術(shù)前1 d再次訓(xùn)練，以加深患兒對(duì)疾病的認(rèn)知、黑暗環(huán)境下的適應(yīng)性與行為依從性，減輕焦慮等負(fù)性情緒。全程關(guān)愛體貼患兒，如訓(xùn)練前選擇喜愛的眼罩、水杯、抱枕等生活用品，若出現(xiàn)焦慮不安、緊張害怕、哭鬧不配合時(shí)暫停，安撫放松后再行訓(xùn)練；訓(xùn)練中注意眼罩佩戴的舒適度，利用觸摸額頭、指導(dǎo)“深深吸氣、緩慢呼氣”等方式引導(dǎo)患兒進(jìn)入安靜狀態(tài)，通過“我小時(shí)候也怕黑，我是這樣克服的……”等共情方式增加患兒心理安全感；運(yùn)用鼓勵(lì)和贊美性語言、小獎(jiǎng)品發(fā)放等提高訓(xùn)練的趣味性和依從性。在“我的心里話環(huán)節(jié)”，鼓勵(lì)患兒表達(dá)訓(xùn)練中真實(shí)的感受，引導(dǎo)患兒將親身體驗(yàn)與對(duì)繪本故事人物的理解相結(jié)合，提升自我認(rèn)知，達(dá)到凈化、領(lǐng)悟。

表3 眼科學(xué)齡期手術(shù)患兒黑暗適應(yīng)性訓(xùn)練內(nèi)容

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1焦慮評(píng)分 應(yīng)用改良耶魯術(shù)前焦慮量表(Modified Yale Preoperative Anxiety Scale,MYPAS)[13]。該量表包括活動(dòng)(4個(gè)條目)、發(fā)聲(6個(gè)條目)、情緒表達(dá)(4個(gè)條目)、明顯的覺醒狀態(tài)(4個(gè)條目)、對(duì)父母的依賴(4個(gè)條目)5個(gè)維度共22個(gè)條目，評(píng)估2～12歲患兒圍手術(shù)期心理焦慮狀態(tài)。按兒童行為表現(xiàn)，除發(fā)聲部分評(píng)估分值為1～6分，其余均為1～4分，所有分值換算為百分制，換算方法為每項(xiàng)所得分?jǐn)?shù)/條目數(shù)×20，即為每項(xiàng)實(shí)際得分，各項(xiàng)實(shí)際分?jǐn)?shù)相加即為總得分，總分值范圍23.3～100分，評(píng)分越高表明焦慮水平越顯著[14]。

1.3.2術(shù)后行為依從性評(píng)分 通過文獻(xiàn)查閱，根據(jù)兒童眼科手術(shù)治療、護(hù)理常規(guī)，并咨詢專家反復(fù)修改而成。包括配合心電監(jiān)護(hù)、吸氧、蒙眼放松、排尿4個(gè)部分，采用視覺模擬評(píng)分標(biāo)尺[15],評(píng)分0～10分，代表很不依從到非常依從，分?jǐn)?shù)越高，行為依從性越好。經(jīng)我院7名眼科醫(yī)療及護(hù)理專家評(píng)定內(nèi)容效度指數(shù)為0.85。

1.3.3患兒對(duì)黑暗適應(yīng)性訓(xùn)練的滿意度 從訓(xùn)練環(huán)境、道具、方式、時(shí)機(jī)、時(shí)長、內(nèi)容、總體滿意度等方面，按滿意、基本滿意、不滿意評(píng)價(jià)，滿意占比越高，滿意度越高。該問卷經(jīng)2名副主任護(hù)師、2名主管護(hù)師、1名主治醫(yī)師經(jīng)3輪審核最終確定。并選擇30例患兒進(jìn)行預(yù)調(diào)查，測(cè)得Cronbach′s α系數(shù)為0.870。

1.4資料收集方法 由經(jīng)訓(xùn)練的2名護(hù)士收集上述指標(biāo)。在術(shù)前病區(qū)交接時(shí)、術(shù)后回病房時(shí)2個(gè)時(shí)間點(diǎn)，對(duì)患兒進(jìn)行焦慮評(píng)分，麻醉清醒12 h內(nèi)行術(shù)后行為依從評(píng)分。出院當(dāng)日，向患兒發(fā)放適應(yīng)性訓(xùn)練滿意度調(diào)查表。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組焦慮評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組焦慮評(píng)分比較

2.2兩組術(shù)后行為依從性評(píng)分 見表5。

表5 兩組術(shù)后行為依從性評(píng)分

2.3觀察組對(duì)適應(yīng)性訓(xùn)練的滿意率 見表6。

表6 觀察組對(duì)適應(yīng)性訓(xùn)練的滿意率(n=70) 例(%)

3 討論

3.1基于繪本的黑暗適應(yīng)性訓(xùn)練可降低學(xué)齡兒童圍術(shù)期焦慮 眼科檢查多在暗室進(jìn)行，且術(shù)后紗布蒙眼，檢查、不適與疼痛可形成黑暗刺激—疼痛—恐懼條件反射，從而加重患兒住院期間的恐懼、焦慮等情緒。本研究設(shè)計(jì)制作的繪本，以勵(lì)志故事的形式描述了眼科患兒面對(duì)檢查、訓(xùn)練、手術(shù)、治療各環(huán)節(jié)的心理沖突，克服不愉快的情感體驗(yàn)及戰(zhàn)勝疾病的歷程。繪本通俗易懂，經(jīng)教育專家確認(rèn)符合學(xué)齡兒童的閱讀水平，同時(shí)配有拼音和場(chǎng)景插圖，可激發(fā)兒童閱讀的樂趣。閱讀使患兒掌握了疾病相關(guān)的信息，滿足了好奇心，并使患兒對(duì)繪本中的人物產(chǎn)生認(rèn)同感，將故事情節(jié)和自我實(shí)現(xiàn)相結(jié)合，學(xué)習(xí)故事中的主人公面對(duì)問題、解決問題的態(tài)度和方式。繪本設(shè)計(jì)了開放式問題，符合學(xué)齡期患兒能站在他人的角度思考問題，理解事物的轉(zhuǎn)化，并進(jìn)行可逆性思維的認(rèn)知特點(diǎn)[3]，從而啟發(fā)患兒面對(duì)恐懼、心理沖突、疼痛，找到解決問題的思路和方法，幫助患兒建立對(duì)疾病的正確認(rèn)知，達(dá)到認(rèn)同、凈化、領(lǐng)悟的閱讀目的。基于繪本閱讀的黑暗適應(yīng)訓(xùn)練,讓患兒在術(shù)前了解、感知、體驗(yàn)將面臨的黑暗環(huán)境、可能出現(xiàn)的不適，繪本故事情景與現(xiàn)實(shí)相融合，患兒能有效應(yīng)對(duì)現(xiàn)實(shí)的挑戰(zhàn)，改善圍術(shù)期焦慮。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒術(shù)后回病房時(shí)焦慮評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，這與樂意等[16]研究結(jié)果一致。

3.2基于繪本的黑暗適應(yīng)性訓(xùn)練可提高患兒術(shù)后行為依從性 眼科術(shù)后患兒處于蒙眼狀態(tài)，容易加重焦慮、恐懼心理，出現(xiàn)抓撓傷口紗布、哭鬧、扯脫氧管和心電監(jiān)護(hù)，甚至拒排小便致尿潴留等不依從行為[17]。研究結(jié)果顯示，觀察組配合蒙眼放松、配合心電監(jiān)護(hù)、配合吸氧和配合排尿評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。分析原因，本研究將黑暗適應(yīng)性訓(xùn)練納入術(shù)前準(zhǔn)備中,設(shè)置了黑暗情景、放松情景、日常生活情景、治療情景等適應(yīng)性訓(xùn)練內(nèi)容，術(shù)前幫助患兒調(diào)節(jié)機(jī)體防御功能，從生理和心理層面增強(qiáng)患兒對(duì)治療護(hù)理的適應(yīng)度。這與任永霞等[18]對(duì)成年患者眼科術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練的研究結(jié)果一致?！拔业男睦镌挕杯h(huán)節(jié)啟發(fā)患兒大膽講述黑暗環(huán)境下接受治療、護(hù)理的親身感受，釋放壓力的同時(shí)，自悟自省。患兒表述雖然心里有些害怕，但聯(lián)想術(shù)前的訓(xùn)練情景便能克服煩躁的心理。觀察組無1例出現(xiàn)尿潴留、抓扯氧管、紗布、心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線等不依從行為。

結(jié)果顯示，觀察組患兒對(duì)黑暗適應(yīng)性訓(xùn)練的方式、內(nèi)容和道具滿意者達(dá)100%，對(duì)訓(xùn)練環(huán)境、時(shí)機(jī)、繪本、講解、護(hù)士及家屬協(xié)助的滿意度≥95.71%。究其原因與繪本故事中的適應(yīng)性訓(xùn)練內(nèi)容減少了患兒對(duì)訓(xùn)練的陌生感，由家屬主導(dǎo)完成日常生活訓(xùn)練，減少了分離性焦慮，訓(xùn)練中護(hù)士指導(dǎo)與關(guān)愛，使患兒信任感增強(qiáng)有關(guān)。

4 小結(jié)

基于繪本的黑暗適應(yīng)性訓(xùn)練可改善患兒的焦慮情緒，提高患兒對(duì)術(shù)后黑暗的適應(yīng)性和術(shù)后行為依從性。本研究僅納入7～12歲的眼科手術(shù)患兒，均為小學(xué)生?？紤]6歲以下兒童認(rèn)知發(fā)展水平相對(duì)低故未納入本研究。因此，本方法在學(xué)齡前兒童的適用性有待進(jìn)一步研究。