護士職業(yè)倦怠與自我效能感相關性的meta分析*

段 敏 成 燦 呂孝臣

(1皖西衛(wèi)生職業(yè)學院；2皖西衛(wèi)生職業(yè)學院附屬醫(yī)院 安徽六安 237000；3泰國清邁大學護理學院 泰國清邁 50200)

職業(yè)倦怠是指在工作領域，尤其是以人為服務對象的職業(yè)環(huán)境中，工作者產生的以情感衰竭(emotion exhaustion， EE)、去人格化(dehumanization or depersonalization，DP)和低個人成就感(diminished personal accomplishment，PA)為表現的癥候群[1]。它是長期處于工作壓力狀態(tài)下而出現的一種身體和情緒的極度疲勞狀態(tài)[2]。護理是一項風險大、責任重、要求高的特殊職業(yè)[3]，護士作為臨床一線工作者，面對醫(yī)療環(huán)境的變化及護患角色的轉換，其護理工作呈現技術性強、風險高等特點，然而同時護理隊伍又存在社會地位低、工作時間長、勞動強度大、工資福利待遇不高以及來自晉升的壓力等問題與挑戰(zhàn)[4]，使護士群體成為職業(yè)倦怠的高危人群。國內研究顯示，大多數臨床工作者都曾出現過一定程度的職業(yè)倦怠[5]。存在職業(yè)倦怠的護士常伴有酒精和藥物依賴、焦慮、抑郁[6]等心理障礙，以及精力下降、免疫力降低等身體障礙[7]，容易導致護士的工作效率降低、臨床中護理差錯事故增加、病人對護理質量滿意度降低[8]以及護士的離職率增加[9]等后果。

自我效能是個體對于自身能否達到既定目標的自我信念[10]。在護理領域中，護士的自我效能感是指護士對于自身是否能夠勝任護理工作的要求所具備各項能力的一種主觀判斷[11]。有研究[12]顯示,自我效能是護生職業(yè)認同的重要影響因素。國外已有研究發(fā)現在護理行業(yè)中，護士的職業(yè)倦怠感與其自我效能存在一定的相關性[13]；此外，國內也有部分學者探索兩者之間相關性。然而目前國內護士自我效能感與職業(yè)倦怠相關性的研究多采用橫斷面調查及描述性分析，且評價量表不一，研究結論也不盡相同。文章采用 meta 分析方法，評價中國大陸地區(qū)醫(yī)院護士職業(yè)倦怠與自我效能感的相關性，為臨床管理者采取措施，有效預防或降低護士在工作中的職業(yè)倦怠提供一定的理論依據。

1資料與方法

1.1納入與排除標準

納入標準：①研究對象為中國大陸地區(qū)注冊護士；②研究結局為職業(yè)倦怠與自我效能感的相關關系，結局指標為相關系數r值；③文種限中文和英文；④量性研究。

排除標準：①文獻語言非中、英文；②如多篇發(fā)表文獻系同一研究重復發(fā)表，或者研究數據有重疊，只納入其中最新、數據最全的文獻。

1.2文獻檢索

檢索英文數據庫EMbase、Pubmed、Cochrane Library，以及中文數據庫CNKI和萬方數據庫中以護士職業(yè)倦怠為研究主題的相關研究。文獻的檢索時間設定為從建庫之日起，至2021年5月31日。檢索主題詞或關鍵詞包括”nurse”/ “nursing”/ “護士”、“job burnout”/“職業(yè)倦怠”、“self-efficacy”/“自我效能感”、“China”/“Chinese”/“中國/中國人”相關的檢索詞。例如Pubmed檢索策略為“burnout[Title/Abstract] AND self-efficacy [Title/ Abstract] AND (nurse/nursing [Title/Abstract]) AND (China/Chinese[Title/Abstract])”。檢索策略需經過多次預檢，并由兩名研究人員共同商議后確定。除數據庫檢索以外，逐一追查已納入文獻的參考文獻。

1.3資料提取

由兩名課題組人員各自對入選的研究進行資料提取和質量評價，出現差異時經討論決定，如若討論仍存在爭議，請第三方定奪。提取資料內容包括作者信息與發(fā)表時間、研究地點、樣本、醫(yī)院級別及數量、研究調查對象所在科室、研究選用評定量表、結局指標、r值等。護士職業(yè)倦怠測量工具包括工作倦怠感量表(maslach burnout inventory，MBI)，護士自我效能感測量工作包括一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)。

1.4文獻質量評價

采用JBI循證衛(wèi)生保健中心發(fā)展的針對描述性研究的質量評價工具[14]，共9個條目，內容涵蓋了包括抽樣框架、抽樣方法、樣本量計算、研究對象的選擇和納入標準、研究場所的描述、測量工具的選擇、數據分析方法、應答率及處理方法、結果評價等方面。

1.5統(tǒng)計分析

將Spearson 相關系數r轉換為Pearson相關系數，公式為r =2sin(rs π/6)。在進行Meta分析前，對提取的資料信息先進行轉換，公式如下[15-16]。

fisher'sZ=0.5*ln[(1+r)/(1-r)]

(1)

vZ=1/(n-3)

(2)

SE=√vZ

(3)

Summaryr=(e2Z-1)/( e2Z+1)(Z為summaryfisher' Z 值)

(4)

對相關系數r采用以上公式換算出fisher's z值，然后把fisher's z值和標準誤SE輸入到RevMan 5.3軟件利用倒方差法得出summary fisher' Z值及95%CI值，再利用公式④換算出Summary r值。通過Summary r絕對值的取值范圍來判斷變量的相關強度：0.8～1.0表示極強相關，0.6～0.8表示強相關，0.4～0.6表示中等程度相關，0.2～0.4表示弱相關，0.0～0.2表示極弱相關。

2結果

2.1文獻檢索及篩選結果

初檢共得到198篇文獻，按照納入標準進行初步篩選和進一步的全文篩選后，最終納入文獻14篇，其中以外文發(fā)表1篇，中文發(fā)表13篇。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2納入研究的文獻基本特征

根據納入及排除標準，最終共納入14項研究。醫(yī)院級別以三級甲等為主；調查科室既包括兒和產、婦產科、精神科、ICU等?？?，也包括對醫(yī)院所有科室進行調查。見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 質量評價

在9個條目中能夠滿足7個及以上的有13篇文獻。總體來看，納入文獻質量較高，具體見表2。

表2 納入研究的質量評價

2.4 Meta分析

2.4.1 自我效能與情感衰竭(EE) 在納入的14篇文獻中，有13篇文獻研究結果顯示護士情感衰竭與職業(yè)倦怠相關，其中1篇顯示中等程度相關，10篇顯示弱相關，2篇顯示極弱相關。

由圖2可知，自我效能與情感衰竭(EE)的summary Fisher's Z值及95%CI為-0.27(-0.32，-0.21)，差異具有統(tǒng)計學意義(I2=62%，p<0.01)。由公式(4)換算出Summary r值為0.245，表示自我效能與情感耗竭呈負性弱相關詳見圖2。

圖2 自我效能與情感衰竭(EE)的Fisher's Z比較

2.4.2自我效能與去人格化(DP) 在納入的14篇文獻中，有7篇文獻研究結果顯示護士情感衰竭與職業(yè)倦怠相關，其中2篇顯示中等程度相關，3篇弱相關，2篇極弱相關。

由圖3可知，自我效能與去人格化(DP)的summary Fisher's Z值及95%CI為-0.30(-0.40，-0.19)，差異有統(tǒng)計學意義(I2=86%，p<0.01)。由公式④換算出Summary r值為0.235，表示自我效能與去人格化呈負性弱相關。

圖3 自我效能與去人格化(DP)的Fisher's Z比較

2.4.3 自我效能與個人成就(PA) 在納入的14篇文獻中，有12篇文獻研究結果顯示護士情感衰竭與職業(yè)倦怠相關，其中7篇顯示中等程度相關，5篇極弱相關。

由圖4可知，自我效能與個人成就(PA)的summary Fisher's Z值及95%CI為-0.39(0.24，0.55)，差異有統(tǒng)計學意義(I2=96%，p<0.01)。由公式(4)換算出Summary r值為0.336，表示自我效能與個人成就呈正性弱相關。

圖4 自我效能與個人成就(PA)的Fisher's Z比較

3討論

護士在臨床工作中一旦出現職業(yè)倦怠，不僅會對自己的身心狀況產生不利的影響，從護理行業(yè)的整體和長遠發(fā)展來看，也會產生消極的影響，不利于護理服務質量的提高以及護理事業(yè)的長遠發(fā)展[29]。職業(yè)倦怠中的情緒衰竭即職業(yè)倦怠的壓力維度，表現為個體缺乏活力，從而表現出過度疲勞、沒有工作熱情。去人格化在國內一些學者研究中也被譯為人格解體，是職業(yè)倦怠的人際關系維度，在臨床工作中表現為把服務對象“物化”對待，從而對待患者及他人顯現出缺乏同情心或者冷漠的態(tài)度。低個人成就感則是職業(yè)倦怠3個維度中的自我評價維度，其主要表現為護士消極地評價自己，并伴有工作能力和個人成就體驗的下降。

研究表明職業(yè)特征、組織以及個體因素是能導致醫(yī)護個體產生職業(yè)倦怠感的主要因素，而在個體因素中自我效能感的影響至關重要[3]。自我效能感能夠影響人們對于行為的選擇，認知以及情感過程[30]。自我效能感低的個體在生活和工作中過度關注個人的不足和潛在困難，當面臨挑戰(zhàn)時傾向于采取回避的態(tài)度，總是擔心自己會失敗，因此容易對工作失去熱情，從而表現出職業(yè)倦怠感[2]，而自我效能感高的個體則有更強的自我控制感。遇到困境時更能適應應激，能夠很快從挫折中恢復，更愿意積極、主動地選擇有挑戰(zhàn)性的任務，為自己確立較高的目標并堅持到底[31]。

Meta分析結果顯示，護士自我效能感與職業(yè)倦怠中的情感衰竭與去人格化呈負相關，與個人成就感呈現正相關。國外也有研究顯示自我效能和職業(yè)倦怠存在相關性[32]，Carol等研究顯示自我效能高的護士其情感衰竭程度低，相反獲得的個人成就較高[33]。邵林玲[34]等研究顯示，自我效能感對職業(yè)倦怠起作用，是通過影響護士自身應對壓力的方法，其對待工作的努力程度，學習積極主動性及其生理心理狀態(tài)來實現的。

根據自我效能感的影響因素，臨床護理管理者可以通過以下措施提高護士的自我效能水平。

(1)合理歸因，引導護士科學應對應激源。通過自我效能感的影響機制，提示護理管理者應該鼓勵護士以積極的心態(tài)和方式應對來自工作中的困難和挑戰(zhàn)，也可采取有針對性的培訓等手段來培養(yǎng)及提高護士解決問題的能力。在平時工作中適時給予積極地評價和表揚， 通過心理溝通、傳授經驗等方式調節(jié)護士心理壓力。此外，有條件的醫(yī)院可為護士建立心理檔案，定期在護士群體中開展心理咨詢，建立心理援助系統(tǒng)，幫助護士合理釋放工作中的壓力[35]。

(2)優(yōu)化實踐環(huán)境，增加團隊支持。良好的護理實踐環(huán)境對提高自我效能感有顯著的影響[36]。例如管理者可優(yōu)化護士休息室，為護士提供更能使人放松的休息環(huán)境。除了硬件環(huán)境以外，團隊支持等軟件環(huán)境也尤為重要。研究和實踐均表明團隊關系越好，在工作中越能相互鼓勵[37]。應在科室中營造和諧互助的氛圍，相互幫助與協(xié)作，減少環(huán)境壓力引起的焦慮不良情緒。有研究建議[38]可通過建立同事間互助小組等形式增加社會團體感，開展音樂或者閱讀療法、放松訓練等活動，以達到改善護士情感耗竭的目的。

(3)提升專業(yè)技能。過硬的專業(yè)技能是提高個人成就感的直接影響因素。管理者需為護士提供良好的學習平臺以提高其專業(yè)技能。此外，護士自身也應充分學習榜樣作用，從身邊的優(yōu)秀護士中學習良好的工作習慣和工作作風，激發(fā)護士不斷學習自我提高的意識，鼓勵護士樹立階段目標循序漸進開展工作，增加成功的體驗。

4該研究的局限性以及對未來研究啟示

該研究系統(tǒng)評價了中國護士職業(yè)倦怠與自我效能感的相關性，結果顯示自我效能感能夠負向預測護士的情感耗竭和去人格化維度，而能夠正向預測護士的個人成就感維度。由于該研究只分析了Pearson相關系數這一單一指標，未納入其他評價指標，在結果推論上可能存在一定的偏倚。此外，由于只檢索了公開發(fā)表的中、英文文獻，可能存在文獻收錄不全。

該研究顯示護士職業(yè)倦怠三個維度與自我效能感均呈弱相關關系，由于在臨床實際工作中不同科室的護理工作性質、醫(yī)院級別、護士性別、社會支持狀況等可能會不同程度的影響護士職業(yè)倦怠。建議今后的研究可對相關影響因素做亞組分析，進一步難證護士自我效能感對職業(yè)倦怠的影響。