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    針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析*

    2022-04-20 11:41:34楊怡莊藝洑寒瑩盧圣鋒陳昊徐斌
    河南中醫(yī) 2022年1期
    關(guān)鍵詞:踝關(guān)節(jié)檢索針灸

    楊怡,莊藝,洑寒瑩,盧圣鋒,陳昊,徐斌

    南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210023

    踝關(guān)節(jié)扭傷是臨床常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷之一,多由熱身不足、劇烈運(yùn)動(dòng),不當(dāng)負(fù)重,跌仆損傷等因素造成。若處理不當(dāng),易造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等不良預(yù)后的發(fā)生,給人們正常生活和工作帶來(lái)嚴(yán)重影響。踝關(guān)節(jié)扭傷屬中醫(yī)學(xué)“筋傷”范疇,中醫(yī)治療以針灸、中藥熏洗外敷、正骨推拿等外治法為主[1]。諸多研究資料顯示,針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷療效顯著[2]。

    文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)利用數(shù)學(xué)工具、統(tǒng)計(jì)學(xué)技術(shù)對(duì)一切知識(shí)進(jìn)行定量統(tǒng)計(jì),進(jìn)而揭示科學(xué)技術(shù)的分布結(jié)構(gòu)、特征屬性和經(jīng)驗(yàn)規(guī)律,并對(duì)科學(xué)技術(shù)活動(dòng)、作用等進(jìn)行量化管理[3]。本研究希望借助該方法分析針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的相關(guān)特征,了解該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀、發(fā)展水平和趨勢(shì)方向,為針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的臨床和科研提供思路和參考依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)①針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷后疼痛的臨床研究類文章,包括隨機(jī)和非隨機(jī)研究;②語(yǔ)言限制為中、英文。

    1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)①重復(fù)發(fā)表的研究;②不能獲得全文及有效數(shù)據(jù)的研究;③綜述、述評(píng)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及個(gè)案報(bào)道;④干預(yù)措施超過(guò)兩種的研究。

    1.3 文獻(xiàn)檢索①檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方醫(yī)藥衛(wèi)生數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed)。②檢索時(shí)間:自數(shù)據(jù)庫(kù)建立到2019年2月。③檢索策略:采用主題詞和自由詞結(jié)合的檢索方法。本研究針灸限定為“毫針,電針,刺絡(luò)放血,拔罐,艾灸,溫針灸,梅花針,筋針,火針”九種。中文檢索詞以“毫針,電針,刺絡(luò)放血,拔罐,艾灸,溫針灸,梅花針,筋針,火針”和“扭傷,傷筋,軟組織傷,挫傷,損傷,筋傷”和“足,踝”和“臨床研究”為主。英文檢索詞以“acupuncture,electroacupuncture,bleeding therapy,cupping,moxibustion,warm needle,plum-blossom acupuncture,sinew acupuncture,fire needle”AND “Ankle Sprain ”AND “clinical study”為主。

    1.4 文獻(xiàn)篩選由2名評(píng)價(jià)員分別獨(dú)立按預(yù)先制定好的文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行鑒定和選擇,對(duì)有爭(zhēng)議的文獻(xiàn),通過(guò)交予獨(dú)立的第3位評(píng)價(jià)員討論,最終決定是否納入。

    1.5 數(shù)據(jù)提取由2名評(píng)價(jià)員對(duì)納入后的所有文獻(xiàn)逐一進(jìn)行數(shù)據(jù)提取,填寫(xiě)到Excel數(shù)據(jù)提取表。提取的資料和數(shù)據(jù)包括文獻(xiàn)的發(fā)表年份、發(fā)表地域、發(fā)表刊物、研究機(jī)構(gòu)、選取穴位、刺灸方法、樣本含量、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等信息。

    1.6 數(shù)據(jù)處理①將穴位名稱統(tǒng)一規(guī)范,如“絕骨”“懸鐘”統(tǒng)一為“懸鐘”,“壓痛點(diǎn)”“腫脹最高點(diǎn)”“阿是穴”統(tǒng)一為“阿是穴”。②將治療方法整合進(jìn)行規(guī)范化統(tǒng)一處理,“刺絡(luò)放血”“刺絡(luò)拔罐”統(tǒng)一為放血療法。

    2 結(jié)果

    2.1 文獻(xiàn)檢索情況共檢出英文文獻(xiàn)1 056篇,其中,有兩篇系統(tǒng)評(píng)價(jià),但均不符合納入標(biāo)準(zhǔn);檢索出中文文獻(xiàn)2 665篇,通過(guò)NoteExpress進(jìn)行管理,閱讀所有文章篇目、摘要,剔除重復(fù)文獻(xiàn)326篇,不相關(guān)文獻(xiàn)2 173篇,閱讀全文后排出不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)54篇(綜述10篇、醫(yī)案及講座5篇、干預(yù)措施大于兩種35篇、臨床經(jīng)驗(yàn)3篇、系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇),最終符合標(biāo)準(zhǔn)的中文文獻(xiàn)為112篇,文獻(xiàn)檢索流程見(jiàn)圖1。

    圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

    2.2 納入文獻(xiàn)的年份分析學(xué)科的發(fā)展水平在一定程度上可以從文獻(xiàn)量體現(xiàn),且科學(xué)發(fā)展的某些特點(diǎn)和規(guī)律能在文獻(xiàn)量隨時(shí)間變化關(guān)系中揭示[4]。由圖2可知,雖然針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的臨床文獻(xiàn)隨年份上下波動(dòng),但總體呈上升趨勢(shì),并于2017年達(dá)到峰值。文獻(xiàn)總數(shù)量不多,但也能看出逐漸成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn),可見(jiàn),針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷值得研究。

    圖2 納入文獻(xiàn)發(fā)表年份

    2.3 納入文獻(xiàn)的地域分析由表1可知,針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的文獻(xiàn)作者遍布全國(guó)絕大多數(shù)地域。其中,發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量最多的是廣東省,為15篇,發(fā)表數(shù)量在1~5篇的省市占比為62.5%,文獻(xiàn)數(shù)量雖然不多,但涉及地域廣泛,可見(jiàn),各地均有研究。

    表1 納入文獻(xiàn)的地域分析 篇

    2.4 納入文獻(xiàn)的發(fā)表刊物分析針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的臨床文獻(xiàn)中,排除未見(jiàn)刊的8篇畢業(yè)論文及2篇會(huì)議論文后,共得到102篇見(jiàn)刊文獻(xiàn)。由表2可知,刊登文獻(xiàn)量最多的是《上海針灸雜志》及《中國(guó)針灸》各7篇。有55家雜志各刊登過(guò)一篇,12家各刊登過(guò)兩篇,發(fā)表的期刊較為分散,集中程度低。

    表2 納入文獻(xiàn)的發(fā)表刊物分析 篇

    2.5 納入文獻(xiàn)的發(fā)表機(jī)構(gòu)分析由表3可知,共有104個(gè)機(jī)構(gòu)發(fā)表,集中在醫(yī)院、高校,分別占比為41.4%、53.9%,發(fā)表文獻(xiàn)量最多的機(jī)構(gòu)為廣州中醫(yī)藥大學(xué),均為畢業(yè)論文。

    表3 納入文獻(xiàn)的發(fā)表機(jī)構(gòu)分析 篇

    2.6 納入文獻(xiàn)的樣本含量分析合適的樣本含量有助于用最合理的資源發(fā)現(xiàn)有意義的臨床差異,根據(jù)第3版《臨床流行病學(xué)》(王家良編寫(xiě))中大、小樣本量的建議標(biāo)準(zhǔn):例數(shù)<30 為小樣本,30≤例數(shù)<100為次小樣本,100≤例數(shù)<400 為樣本適宜,例數(shù)≥400 為大樣本。由表4可知,針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷以次小樣本為主,較少的樣本含量不能排除假陽(yáng)性或假陰性的結(jié)果,缺乏一定的說(shuō)服力,難以準(zhǔn)確的回答臨床問(wèn)題。

    2.7 納入文獻(xiàn)的療效評(píng)定指標(biāo)分析在檢索出的112篇針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的臨床文獻(xiàn)中,有77.68%的文獻(xiàn)為非量化評(píng)定,根據(jù)疼痛、壓痛、腫脹、瘀斑、關(guān)節(jié)功能活動(dòng)等癥狀的改善作為取得療效的指標(biāo),具有較強(qiáng)的主觀性;有22.32%的文獻(xiàn)采用積分量化評(píng)判,共提及17種評(píng)判方式,超過(guò)16.96%的文獻(xiàn)使用兩種以上量化方式。使用最多的是視覺(jué)模擬評(píng)分量表(VAS)18篇。見(jiàn)表5、表6??傮w而言,針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷缺乏客觀、統(tǒng)一的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

    表4 納入文獻(xiàn)的樣本含量分析 篇

    表5 納入文獻(xiàn)的療效評(píng)定指標(biāo)分析 篇

    表6 納入文獻(xiàn)的具體評(píng)分方式分析 篇

    2.8 納入文獻(xiàn)的穴位分析由表7可知,針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的臨床文獻(xiàn)中,使用頻率最高的10個(gè)穴位為:阿是穴、昆侖、丘墟、解溪、申脈、陽(yáng)陵泉、太溪、照海、懸鐘、三陰交,均在膝以下,且多為局部穴位。此外,有4篇文獻(xiàn)選取上肢部的五虎四穴、小節(jié)穴等董氏奇穴,有10篇文獻(xiàn)選取健側(cè)穴位(健側(cè)踝關(guān)節(jié)周圍穴、健側(cè)腕關(guān)節(jié)周圍穴、健側(cè)踝關(guān)節(jié)結(jié)合對(duì)側(cè)腕關(guān)節(jié)周圍穴、健側(cè)腰痛點(diǎn))為治療點(diǎn),有2篇文獻(xiàn)通過(guò)頭針理論選取頭部足運(yùn)感區(qū),有2篇文獻(xiàn)以耳穴理論為指導(dǎo)針刺耳穴,有3篇文獻(xiàn)運(yùn)用腕踝針治療。這些特殊部位療法拓展了針灸臨床治療思路。

    表7 納入文獻(xiàn)的穴位選用 次

    2.9 納入文獻(xiàn)的針灸方法分析針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷療法多樣,為了使數(shù)據(jù)更具說(shuō)服力,將綜合療法限定在兩種。由表8可知,采用綜合療法的文獻(xiàn)比重最大。使用最多的五種方式依次為:針刺結(jié)合放血13篇、針刺結(jié)合電針10篇、針刺結(jié)合艾灸9篇、針刺結(jié)合康復(fù)9篇、針刺結(jié)合中藥外敷5篇。單一療法以毫針針刺為主,火針及放血次之。

    表8 納入文獻(xiàn)的針灸方法分析 篇

    3 討論

    根據(jù)以上納入的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可知:針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的文獻(xiàn)量總體呈上升趨勢(shì),具有一定研究前景;文獻(xiàn)發(fā)表地域集中在廣東省,發(fā)表機(jī)構(gòu)以廣州中醫(yī)藥大學(xué)居多,可見(jiàn),廣東省各醫(yī)院、高校及其他有關(guān)單位對(duì)針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的研究頗多、認(rèn)識(shí)較深、 應(yīng)用較廣;刊登文獻(xiàn)數(shù)量最多的是《上海針灸雜志》《中國(guó)針灸》,均為核心期刊,排名第三的《內(nèi)蒙古中醫(yī)藥》為省級(jí)刊物,可見(jiàn),針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的臨床文獻(xiàn)多發(fā)表在期刊級(jí)別較高的中文期刊上;文獻(xiàn)樣本含量主要以次小樣本為主,存在一定的假陽(yáng)性或假陰性的可能;文獻(xiàn)中使用最多的量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是VAS評(píng)分;在穴位選取方面,大部分文獻(xiàn)以局部取穴為主,但也有少部分文獻(xiàn)選取健側(cè)腧穴,董氏奇穴和特定部位腧穴等;在刺灸療法方面,以兩種療法聯(lián)用的綜合療法為主。

    近年來(lái),隨著臨床研究文獻(xiàn)發(fā)表逐漸增多,有關(guān)針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的臨床報(bào)道也逐步增多。不僅如此,這些文獻(xiàn)報(bào)道的作者遍布全國(guó),來(lái)自高校、醫(yī)院等,以廣州、山東、北京等地區(qū)為主。這充分說(shuō)明該病一直被研究者密切關(guān)注,且經(jīng)濟(jì)、安全、方便的針灸療法是研究熱點(diǎn),具有較高的研究?jī)r(jià)值。針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的臨床報(bào)道全部發(fā)表于中文期刊上,核心和普通期刊均有涉及,且文獻(xiàn)報(bào)道樣本量較小,主要集中在30~100例,缺乏大樣本的臨床研究。不僅如此,大多數(shù)文獻(xiàn)療效指標(biāo)不統(tǒng)一,缺乏客觀量化的金指標(biāo),部分文獻(xiàn)采用主觀判斷針灸療效,這些均說(shuō)明針灸臨床研究的質(zhì)量亟待進(jìn)一步提高。踝關(guān)節(jié)扭傷屬“筋傷”范疇,疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙是其主要癥狀。因此,選用以“以痛為輸”的阿是穴、局部腧穴和遠(yuǎn)端腧穴配伍使用。阿是穴和局部腧穴可疏通踝部瘀阻經(jīng)氣,奏行氣活血止痛之效。遠(yuǎn)端腧穴的陽(yáng)陵泉為八會(huì)穴之筋會(huì),是治療筋病的要穴,具有舒筋活絡(luò)之效,內(nèi)外踝關(guān)節(jié)扭傷均可選用此穴。遠(yuǎn)端腧穴中的董氏奇穴、健側(cè)腧穴,以及特殊部位療法的頭針、耳針、腕踝針等均有報(bào)道[5-8]。針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷方法多樣,且以綜合療法為多。雖然在文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)中,已將兩聯(lián)以上的文獻(xiàn)排除,但仍可發(fā)現(xiàn)臨床研究者常使用多種方法治療踝關(guān)節(jié)扭傷,且綜合療法療效優(yōu)于單一針灸療法[9-11]。然而踝關(guān)節(jié)扭傷病程短,預(yù)后良好,多種療法累加使用,也有可能造成過(guò)度醫(yī)療,浪費(fèi)資源。因此,如何結(jié)合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)提出針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的最優(yōu)方案,是研究者們需要進(jìn)一步探索的內(nèi)容[12]。

    本次研究還存在一些問(wèn)題:在統(tǒng)計(jì)干預(yù)措施時(shí),筆者將納入文獻(xiàn)中提到的RICE或POLICE治療默認(rèn)為基礎(chǔ)治療,未單獨(dú)算作一種療法。針對(duì)輕度急性踝關(guān)節(jié)扭傷,該種保守治療可治愈踝關(guān)節(jié)扭傷,但使用不當(dāng),會(huì)影響疾病恢復(fù)[13]。本研究忽略了前期進(jìn)行保護(hù)性制動(dòng)對(duì)急性踝關(guān)節(jié)扭傷的臨床影響。在長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐中,筆者發(fā)現(xiàn)針灸治療存在一定操作問(wèn)題,也可能帶來(lái)一些不良預(yù)后,如針刺鎮(zhèn)痛顯效迅速,但是由于踝關(guān)節(jié)無(wú)制動(dòng),隨后發(fā)生疼痛率的事件會(huì)很高;刺絡(luò)拔罐時(shí)由于踝關(guān)節(jié)肌肉較少,骨性突出物較多,罐難以固定,這些不足之處也不容忽視[14]。

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