兒童外耳道膽脂瘤的臨床特征分析

孫夏雨 高德坤 黃玉宇 楊楊 林政宇 李姝娜 楊軍

上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（上海 200092）

上海交通大學醫(yī)學院耳科學研究所（上海 200092）

上海耳鼻疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學重點實驗室（上海 200092）

外耳道膽脂瘤（External Auditory Canal Cho-lesteatoma,EACC）是一種外耳道皮膚脫屑、膽固醇結(jié)晶堆積、上皮包裹所形成的囊狀團塊[1]。EACC發(fā)病率低，占耳科初診患者的1/1000，每年每10萬人中僅0.3例，發(fā)病率是中耳膽脂瘤的1/60[2]。EACC的病因和發(fā)病機制仍不清楚，目前認為與鼓膜和耳道上皮細胞遷移異常及血供減少有關(guān)[3]，耳道狹窄、畸形和局部炎癥都會阻礙鱗狀上皮細胞正常遷移，導(dǎo)致角蛋白碎片堆積，最終形成膽脂瘤。2008年Dubach等[4]根據(jù)病因?qū)ACC分為特發(fā)性和繼發(fā)性，特發(fā)性EACC病因不明，可能與耳道受長期反復(fù)的機械刺激及潛在微血管病變致慢性缺氧有關(guān)，繼發(fā)性EACC常繼發(fā)于手術(shù)、放療、創(chuàng)傷、炎癥、耳道結(jié)構(gòu)異常等[3,5]。

1 資料與方法

本研究收集并分析2000年1月-2019年12月在上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科住院治療的41例EACC患兒（42耳）的臨床資料，包括性別、年齡、耳內(nèi)鏡、純音測聽、行為測聽（不能配合純音測聽時通過行為測聽評估聽力）、聲導(dǎo)抗、顳骨CT等。所有手術(shù)切除標本均經(jīng)病理學檢查證實。

本研究納入標準：（1）患兒經(jīng)耳內(nèi)鏡及顳骨CT檢查后確診為EACC；（2）手術(shù)切除標本經(jīng)病理學檢查證實為膽脂瘤；（3）患兒為住院病例；（4）患兒的各項臨床資料完善。排除標準：臨床資料不完善者。

應(yīng)用純音聽力計（Astera，丹麥）在隔音室檢查，采集純音聽力圖，計算0.5、1、2和4kHz的平均聽閾（Pure Tone Average,PTA）。使用插入式耳機在聲場中進行行為測聽并計算PTA，2.5歲以下兒童使用視覺強化測聽，2.5歲以上兒童使用游戲測聽。聲導(dǎo)抗使用聲導(dǎo)抗測試儀（國際聽力AT235，丹麥），采用226和1000 Hz頻率。顳骨CT應(yīng)用SIE-MENS 64層螺旋CT-SOMATOM Definition Flash，分別在冠狀位和橫斷位上測量耳道峽部直徑，計算均值得出骨性耳道中部直徑。應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件（Chicago，IL，USA）進行數(shù)據(jù)處理，計量資料的描述以±s表示，采用配對t檢驗，文中所有率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

41例患兒依據(jù)年齡和發(fā)育階段分為幼齡兒童組（2-5歲）和大齡兒童組（6-15歲）。幼齡組13例（男7女6）14耳（左7右7）；大齡組28例（男11女17），28耳（左13右15）。幼齡組平均3.69±1.18歲，病程5.23±1.40個月；大齡組平均9.68±2.92歲，病程5.61±1.52個月。兩組性別、側(cè)別、病程均無統(tǒng)計學差異（χ2=0.764，P=0.382；χ2=0.048，P=0.827；t=0.155,P=0.878）。

2.2 臨床癥狀

幼齡組和大齡組患兒的臨床癥狀分類如表1所示，兩組最常見的聽力下降、耳漏、耳痛癥狀均無統(tǒng)計學差異（χ2=1.714，P=0.190；χ2=0，P=1；χ2=0.202，P=0.653）。

表1 幼齡組和大齡組患兒的臨床癥狀分類Table 1 Classification of clinical symptoms in the young and the older group

2.3 骨質(zhì)破壞

幼齡組和大齡組患兒的外耳道骨壁骨質(zhì)破壞情況如下表2所示，兩組骨質(zhì)破壞均最多累及后壁和下壁，但組間無統(tǒng)計學差異（χ2=0.049，P=0.825），并且兩組單壁累及和多壁累及均無統(tǒng)計學差異（χ2=1.750，P=0.186；χ2=1.262，P=0.261）。

表2 幼齡組和大齡組患兒耳道壁骨質(zhì)破壞情況Table 2 Bone destruction of canal wall in the young and the older group

2.4 聽力結(jié)果

幼齡組和大齡組患兒的患側(cè)聽力結(jié)果如表3所示，兩組氣導(dǎo)PTA和ABG有統(tǒng)計學差異（t=2.155,P=0.039；t=2.593,P=0.014），骨導(dǎo)PTA無統(tǒng)計學差異（t=0.334,P=0.741）。幼齡組和大齡組患兒的患側(cè)聲導(dǎo)抗結(jié)果如表4所示，兩組患側(cè)未引出率無統(tǒng)計學差異（χ2=3.055，P=0.080）。

表3 幼齡組和大齡組患兒的聽力結(jié)果Table 3 Hearing outcomes of the young and the older group

表4 幼齡組和大齡組患兒的聲導(dǎo)抗結(jié)果Table 4 Tympanogram of the young and the older group

2.5 顳骨CT及分期

患兒顳骨CT提示耳道內(nèi)密度增高的團塊狀軟組織影，伴鄰近骨壁骨質(zhì)破壞。幼齡組患側(cè)耳道峽部直徑為2.95±2.78mm，健側(cè)為5.16±1.73mm，兩側(cè)有統(tǒng)計學差異（t=2.66，P=0.014）。大齡組患側(cè)耳道峽部直徑為5.20±0.21mm，健側(cè)為5.83±8.35mm，兩側(cè)無統(tǒng)計學差異（t=1.128，P=0.266）。

根據(jù)Kaneda等[6]的分期方法（0期：僅皮膚表面病變，未累及骨質(zhì)（圖1）；I期：僅有皮膚和骨性糜爛（圖2）；Ⅱ期：局限于外耳道的骨質(zhì)缺損（圖3）；Ⅲ期：侵犯鼓室、乳突或均有侵犯（圖4）；Ⅳ期：鄰近解剖結(jié)構(gòu)受累，如乳突、顱底、乙狀竇、顳下頜關(guān)節(jié)、面神經(jīng)等），幼齡組和大齡組患兒確診時的EACC分期結(jié)果如表5所示，確診時兩組多為早期（0-II期），組間無統(tǒng)計學差異（χ2=0.636，P=0.425）。

表5 幼齡組和大齡組患兒EACC分期結(jié)果Table 5 Stage of the young and the older group

圖1 左耳0期EACC：A.CT冠狀位;B.CT水平位;C.耳內(nèi)鏡;D.聽力圖Fig.1 Left ear stage 0 EACC:A.CT coronal level;B.CT horizontal level;C.otoscope;D.audiogram

圖2 左耳I期EACC：A.CT冠狀位;B.CT水平位;C.耳內(nèi)鏡;D.聽力圖Fig.2 Left ear stage I EACC:A.CT coronal level;B.CT hor-izontal level;C.otoscope;D.audiogram

圖3 右耳II期EACC：A.CT冠狀位;B.CT水平位;C.耳內(nèi)鏡;D.聽力圖Fig.3 Right ear stage II EACC:A.CT coronal level;B.CT horizontal level;C.otoscope;D.audiogram

圖4 左耳III期EACC：A.CT冠狀位;B.CT水平位;C.耳內(nèi)鏡;D.聽力圖Fig.4 Left ear stage III EACC:A.CT coronal level;B.CT horizontal level;C.otoscope;D.audiogram

2.6 伴有的其它疾病

幼齡組3耳（21.4%）不伴其他疾病，6耳有先天性耳道狹窄，4耳有第一鰓裂瘺管（3耳兼有耳道狹窄及鰓裂瘺管），3耳有中耳炎，1耳有耳后膿腫，1例（2耳）為21-三體綜合征患兒。大齡組17耳（60.7%）不伴其他疾病，7耳有耳道狹窄（先天性狹窄6耳，車禍傷后狹窄1耳），1例患兒先天性耳道狹窄行耳道成形術(shù)后半年發(fā)現(xiàn)EACC，1耳有第一鰓裂瘺管，6耳有中耳炎，1耳有耳后膿腫。幼齡組以繼發(fā)性為主，大齡組則以特發(fā)性為主，兩組病因分類有統(tǒng)計學差異（χ2=5.775，P=0.016）。就已知的病因而言，兩組患兒繼發(fā)于耳道狹窄、第一鰓裂瘺管等耳道結(jié)構(gòu)異常者有統(tǒng)計學差異（χ2=7，P=0.008），繼發(fā)于炎癥刺激者無統(tǒng)計學差異（χ2=3.231，P=0.072）。

2.7 手術(shù)方式

根據(jù)分期，0期行耳內(nèi)鏡或顯微鏡下膽脂瘤“單純病灶切除術(shù)”，Ⅰ、Ⅱ期行耳內(nèi)徑路病灶切除及外耳道和/或耳甲腔成形術(shù)，Ⅲ期在上述基礎(chǔ)上根據(jù)侵犯中耳結(jié)構(gòu)的不同行完壁式或開放式鼓室成形術(shù)、聽骨鏈重建術(shù)。根據(jù)伴有的不同疾病，同時行鰓裂瘺管切除、耳后膿腫清除、鼓膜切開探查置管等手術(shù)。

2.8 隨訪

本組研究患兒隨訪均在6個月-2年以上，平均隨訪21.40±7.88個月，其中幼齡組患兒平均隨訪24.7975±8.74個月，大齡組患兒平均隨訪19.71±6.98個月，均無復(fù)發(fā)情況。

3 討論

本研究中幼齡患兒以繼發(fā)性EACC為主，主要與耳道結(jié)構(gòu)異常和耳炎癥刺激有關(guān)，與以前的文獻報道一致。Casale等[7]認為耳道狹窄患兒都可能繼發(fā)EACC，應(yīng)定期清理耳道，防止脫落上皮堆積，避免最終發(fā)展成膽脂瘤。如果無法清理，難以辨清耳道內(nèi)腔和鼓膜，應(yīng)盡早接受顳骨CT檢查。Cole等[8]提出骨性耳道開口直徑≤2毫米時，患兒EACC發(fā)生的風險進一步升高，狹窄程度越大膽脂瘤發(fā)生的風險越高。但也有研究者提出不同的觀點，Li等[9]發(fā)現(xiàn)，6歲以下患兒中，膽脂瘤組與非膽脂瘤組的耳道狹窄程度無顯著性差異，骨性耳道直徑>4 mm可能代表一種特殊的狹窄型EACC，即擴張的膽脂瘤使狹窄的外耳道直徑大于4 mm。本研究中幼齡組患側(cè)骨性耳道平均直徑為2.95±2.78mm，較健側(cè)5.16±1.73mm明顯狹窄，大齡組患側(cè)骨性耳道平均直徑為5.20±0.21mm，與健側(cè)5.83±8.35mm無明顯差異，由于幼齡患兒本身的耳道較窄，耳道狹窄對幼齡患兒的影響更大，幼齡與大齡患兒繼發(fā)于耳道結(jié)構(gòu)異常的病因有明顯差異（χ2=7，P=0.008），狹窄的耳道自凈能力下降，生態(tài)平衡被破壞，正常上皮可能轉(zhuǎn)變?yōu)槟懼龌|(zhì)。Li等[9]還提出，耳道內(nèi)存在感染時患EACC的風險較高，其中，第一鰓裂異常作為反復(fù)發(fā)作的炎癥刺激，在幼齡患兒中較常見，常與先天性耳道狹窄共存。大齡組以特發(fā)性EACC為主，病因尚不明確，可能與長期反復(fù)的小創(chuàng)傷造成的機械刺激有關(guān)[10]，部分大齡患兒除繼發(fā)于耳道結(jié)構(gòu)異常和炎癥感染外，較幼齡組增加了后天性耳道狹窄和手術(shù)創(chuàng)傷的病因，病因分類逐漸趨同于成人患者。

我們發(fā)現(xiàn)兒童EACC多單側(cè)受累，無左右耳和性別差異，病程5月左右。由于耳道內(nèi)角蛋白碎片堆積，表現(xiàn)為耳痛、耳漏、耳鳴、耳悶和聽力下降等癥狀，以輕至中度聽力下降最常見，但幼齡患兒難以用語言表述，常表現(xiàn)為對聲音反應(yīng)弱，聽不懂指令，語言發(fā)育落后同齡人等。因此也有文獻報道聽力下降可能不是主要癥狀[4,10]，相反，耳痛和耳漏因為易被感知，易引起患兒和家長的注意，從而得到診斷和治療?；純汉苌僦髟V耳鳴，可能與其表達及感知能力有限有關(guān)，與以前的研究一致[9]。但也有一部分患兒無明顯臨床癥狀，僅在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，經(jīng)檢查診斷后得到治療。

本研究中有1例21-三體綜合征的患兒，因“阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征”入院，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)0期的EACC，無明顯耳道狹窄、耳炎癥感染等病因。Nash等[11]指出，21-三體綜合征患者的膽脂瘤發(fā)病率較高，可能與面中部發(fā)育不全、外耳道狹窄、乳突氣房形成受限及咽鼓管功能差等原因有關(guān)?；颊咭蛑橇φ系K不能配合檢查可能導(dǎo)致延遲診斷和并發(fā)癥的出現(xiàn)，如面神經(jīng)損傷或半規(guī)管瘺。

兒童EACC易致耳道多壁骨質(zhì)破壞，最常累及后壁和下壁，這與He等[10]的報道一致，骨質(zhì)破壞累及后壁時極易侵犯和破壞乳突氣房，出現(xiàn)廣泛性病變[12,13]。骨質(zhì)破壞累及下壁可能與其血供較差、上皮遷移率較低、角蛋白沉積不穩(wěn)定有關(guān)，但下壁骨質(zhì)較厚，因此臨床癥狀可能不明顯[2,4,14,15]。

本研究中患兒氣導(dǎo)聽力均有不同程度下降，兩組氣導(dǎo)PTA和ABG均有統(tǒng)計學差異，僅1例患兒雙側(cè)外耳道和內(nèi)聽道均狹窄，骨導(dǎo)PTA受損，其余患兒骨導(dǎo)聽力正常。幼齡患兒的傳導(dǎo)性聽力下降程度更嚴重，可能與耳道直徑更小，膽脂瘤易阻塞耳道有關(guān)。幼齡組聲導(dǎo)抗多無法引出，大齡組聲導(dǎo)抗多正常，可能也與該原因有關(guān)。

Naim等[16,17]根據(jù)癥狀和組織病理對EACC進行分期，Shin等[18]根據(jù)顳骨CT影像進行分期，我們依據(jù)Kaneda等[6]較新的分期方法，發(fā)現(xiàn)兒童EACC多處于早期階段（0-II期）。早期EACC無骨質(zhì)破壞時首選耳內(nèi)鏡下去除角蛋白碎片[19]，定期隨訪并清理耵聹和膽脂瘤組織。晚期EACC（III-IV期）伴有骨質(zhì)破壞或鄰近結(jié)構(gòu)破壞時，手術(shù)切除有明顯上皮邊緣的缺損區(qū)域，去除糜爛皮膚和游離死骨，對不規(guī)則的骨表面挫削以獲得光滑的輪廓，使用軟組織瓣、耳甲軟骨和顳肌等組織填充骨質(zhì)缺損[20,21]。兒童EACC較成人更易復(fù)發(fā)，故普遍認為術(shù)后需要長期密切隨訪，盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)情況[20,22]。

綜上所述，對不同年齡段的EACC患兒，應(yīng)有不同的診療思路。5歲以下患兒，應(yīng)注意是否合并先天性耳結(jié)構(gòu)畸形，如耳道狹窄、第一鰓裂異常、21-三體綜合征等。按照分期治療EACC的同時治療合并疾病，以降低復(fù)發(fā)甚至不復(fù)發(fā)。存在耳結(jié)構(gòu)畸形的患兒，應(yīng)定期清理耳道，無法清潔或無法辨認耳道結(jié)構(gòu)的患兒，盡早行顳骨CT。幼齡患兒的聽力下降程度更嚴重，但感知和表達能力欠佳，因此更應(yīng)注重對幼齡患兒聽覺行為和語言發(fā)育的觀察。6歲以上兒童，應(yīng)注意在日常生活中保護雙耳，避免長期反復(fù)的機械刺激和不必要的醫(yī)源性創(chuàng)傷，及時治療耳炎癥性疾病，遭受耳外傷時及時恢復(fù)耳道正常結(jié)構(gòu)，通過上述措施預(yù)防。

4 結(jié)論

兒童EACC常見輕中度傳導(dǎo)性聽力下降、耳漏、耳痛和耳悶，多單側(cè)發(fā)病，骨質(zhì)破壞最常累及外耳道后壁和下壁，確診時多處于0-II期。5歲以下幼齡患兒患側(cè)氣導(dǎo)聽閾和氣骨導(dǎo)差明顯高于6歲以上大齡患兒。幼齡患兒以繼發(fā)性EACC為主，主要與耳道狹窄、第一鰓裂瘺管或囊腫等耳道結(jié)構(gòu)異常有關(guān)；大齡患兒則以特發(fā)性EACC為主，可能與長期反復(fù)的小創(chuàng)傷造成的機械性刺激有關(guān)，對不同年齡段的兒童EACC及合并疾病，應(yīng)采取不同的預(yù)防和診療措施。